Эталон ответа к ситуационной задаче № 81

Вопрос 1

В данном случае лечащим врачом стационара, по решению клинико-экспертной комиссии, будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на время проезда к месту протезирования. Выданный листок нетрудоспособности единовременно продлевается врачом протезно-ортопедического стационара на весь период протезирования и время проезда к месту жительства. Учитывая, что больной является иногородним жителем, записи в данном листке нетрудоспособности заверяются подписью главного врача специализированного ЛПУ или его заместителя и круглой гербовой печатью учреждения.

Вопросы:

1. Нетрудоспособность – невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.

В зависимости от длительности нетрудоспособности выделяют:

- временную нетрудоспособность – состояние организма человека, при котором невозможно выполнение профессионального труда в обычных производственных условиях в течение относительно небольшого промежутка времени;

- стойкую нетрудоспособность (инвалидность) – это длительная либо постоянная нетрудоспособностьили значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма.

В зависимости от степени утраты трудоспособности различают:

- полную нетрудоспособность – это утрата способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении;

- частичную нетрудоспособность – это такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с другим режимом и объемом.

2. Гражданам, направленным ЛПУ на протезирование в стационарное специализированное учреждение, листок нетрудоспособности выдается этим ЛПУ на время проезда к месту протезирования. Выданный листок нетрудоспособности продлевается врачом стационарного специализированного учреждения единовременно на весь период протезирования и время проезда к месту жительства.

Вопрос 2.

1. Рак левой молочной железы IV стадии Т4N2M1

2. Оперативное лечение, гормональная терапия (женщина в менопаузе - тамоксифен), лучевая терапия, химиотерапия – ЦМФ (6 2х недельных курсов).

3. Расширенная радикальная мастэктомия

Вопрос 3.

1. Клинические синдромы:

- стенокардии;

- артериальной гипертонии;

- нарушенного углеводного обмена;

- атеросклероза левой общей подвздошной артерии (по данным УЗДГ аорты и её ветвей);

- абдоминальный (болевой);

- сердечной недостаточности;

- нарушения ритма (по данным суточного мониторирования ЭКГ);

- мочевой;

- ХПН.

2. Предварительный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. ХСН IIIФК, I стадия. Гипертоническая болезнь 3 стадия. Риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсированный. Диабетическая нефропатия. ХПН I стадия.

3. Дифференциальный диагноз можно проводить с: инфарктом миокарда, сухим перикардитом, миокардитом, миокардиодистрофией, корешковым синдромом - по типу межрёберной невралгии (левосторонним).

После стабилизации стенокардии больной нуждается в проведении ЭхоКГ, ФГДС, суточном мониторировании АД, гликемического профиля с консультацией эндокринолога, консультации кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронаро- и - аортографии и возможной хирургической коррекции сосудов (аорто-коронарное шунтирование, балонная коронарная ангиопластика, ангиопластика левой общей подвздошной артерии).

Неотложная терапия:

а) ограничение двигательного режима;

б) фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день;

в) нитраты per os (нитросорбид 40 мг каждые 6 часов) или в/в введение нитратов на физ. р-ре под контролем АД - до купирования ангинозного синдрома;

г) клопидогрель 300 мг + аспирин 250 мг;

д) бета-блокаторы (метопролол), контроль АД, ЧСС, длительно, с корректированием дозы;

е) ингибиторы АПФ, длительно с корректировкой дозы;

ж) статины (симвастатин, аторвастатин или др.) 20 мг после ужина, годами;

з) коррекция сахаров крови.

Вопрос 4

1. Роды 2 срочные. Ранний послеродовый период. Задержка частей плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Отягощенный акушерский анамнез. Частичное на небольшом участке прикрепление или приращение плаценты. Применение наружных приемов выделения плаценты при неполном ее отделении от стенки матки.

3.Показано под общим обезболиванием провести операцию - ручное обследование полости матки с удалением остатков плацентарной ткани. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 82

Вопрос 1.Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Абинский район.

Среднегодовая численность населения
Число среднегодовых больничных коек
Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года
Число выписанных больных
Число умерших больных

1. Рассчитайте по представленным данным обеспеченность населения больничными койками и среднюю длительность пребывания больного на койке.

2. Нормативная численность территориального терапевтического участка.

3. Основные задачи поликлиники, функционирующей самостоятельно или в составе объединенной больницы.

Вопрос 2.Больной Н., 65 лет, трое суток назад при резком торможении автобуса упал и ударился правой половиной грудной клетки. Врач травмпункта установил наличие перелома VII – VIII ребер справа по передне-подмышечной линии, наложил давящую повязку на грудь, рекомендовал больному принимать анальгин. Самочувствие больного не улучшалось, оставалась боль при дыхании, присоединился кашель с мокротой, стала нарастать одышка, повысилась температура. При осмотре у больного тахикардия до 94 ударов в минуту, цианоз губ, температура 38,4°С, резкое ослабление дыхания справа, рассеянные влажные хрипы.

1. Какое осложнение перелома ребер имеет место. Отметьте ошибки врача травмпункта, способствовавшие ухудшению состояния больного.

2. Перечислите мероприятия, необходимые для ликвидации имеющегося у больного осложнения.

3. Перечислите методы лечения при "флотирующих" переломах ребер.

Вопрос 3.Больная М., 75 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобамина сильную боль за грудиной с иррадиацией под лопатку, в позвоночник, которая то утихала, то возобновлялась, тошноту, однократную рвоту, боль в подложечной области, одышку.

Анамнез болезни:считает себя больной с 67 лет, когда впервые стали беспокоить кратковременные давящие боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией под лопатку, в левую руку, купирующиеся приемом нитроглицерина. Систематически не лечилась. 2 дня назад, после небольших физических усилий, появилась сильная боль за грудиной с распространением под левую лопатку и позвоночник волнообразного характера. Принимала но-шпу, нитроглицерин - без эффекта. Через сутки присоединилась тошнота, однократная рвота, боли по всему животу приступообразного характера. Доставлена в кардиологическое отделение городской больницы.

Анамнез жизни:Десять лет назад перенесла операцию по поводу холецистэктомии. Последние 2 года отмечает повышение АД до 145/80 мм рт.ст. Год назад находилась в кардиологическом отделении по поводу нестабильной стенокардии.

Объективный статус:избыточного питания, кожа чистая, бледновата. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: левая - по среднеключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя - Ш межреберье. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели:ОАК: эритроциты-4,2 х 10¹²/л, лейкоциты-12,8 х 10⁹/л, эозинофилы-1%, базоф.-0%, палочкоядерные-7%, сегментоядерные-61%, лимфоциты-26%, моноциты-5%.

ОАМ: уд.вес 1,020, белка нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 0-1 в п/з.

БАК: общий белок - 82 г/л, АСТ - 140 ед/л, АЛТ - 136 ед/л, КФК - 560 ед/л, холестерин - 6,8 ммоль/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, непрямой -16 мкмоль/л, прямой - 2 мкмоль/л, амилаза крови - 70 ед/л, фибриноген - 4,8 г/л.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 75 в минуту. Во II, III, АVF отведениях зубец Q 0,05", глубокий, с элевацией сегмента ST, зубец R в этих отведениях низкой амплитуды.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости грубой патологии не выявлено.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Повторнородящая 29 лет. Беременность 4-ая, роды вторые. Предыдущие две беременности закончились самопроизвольными выкидышами в сроках 12 и 15 недель беременности, осложнившимися кровотечением, по поводу чего проводилось выскабливание полости матки. После второго выкидыша длительно температурила, проводилось повторное выскабливание полости матки, курс интенсивной противовоспалительной терапии.

Родоразрешилась плодом женского пола массой 3100 рост 51 см с оценкой по шкале Апгар 7 – 8 баллов. В последовом периоде при кровопотере 350 мл и отрицательных признаках отделения плаценты под наркозом приступили к ручному отделению плаценты. Полностью отделить плаценту от стенки матки не удается, плацентарная ткань рвется, отделяется частями, кровотечение усилилось, кровопотеря составила 500 мл. и продолжается.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?