Эталон ответа к ситуационной задаче № 80

Вопрос 1

В данном случае, на основании справки, выданной фельдшером здравпункта, лечащим врачом поликлиники будет выдан листок нетрудоспособности с 12.01 единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания, суммарно на 9 дней.

Вопросы:

1. Трудоспособность – это социально-правовая категория, отражающая способность человека к труду, определяемая уровнем его физического и духовного развития, а также состоянием здоровья, профессиональными знаниями, умением и опытом.

Виды трудоспособности:

- общая трудоспособность – способность человека к неквалифицированному труду;

- профессиональная трудоспособность – способность данного работника к труду по своей профессии (специальности).

2. Средний медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией ЛПУ (по подчиненности) – до 30 дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации).

Вопрос 2.

1. Рак щитовидной железы, III стадии (л/у поражены с той же стороны, ограничение подвижности)

2. УЗИ, пункция щитовидной железы и увеличенного Л/У, радиоизотопное сканирование, ангиография

3. Комбинированная терапия (предоперационно 30-40 Грей на щитовидную железу, через 3 недели оперативное лечение - субтотальная резекция щитовидной железы.

Вопрос 3.

1. Предварительный диагноз.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

2. Стратегия ведения больного:

Врач скорой помощи

Дать аспирин – разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой, если больной его еще не принимает.

При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, – морфин в/в.

При депрессиях ST или изменениях Т, при уверенности в отсутствии некардиальных

причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина

можно начать п/к введение НМГ.

Оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии, АГ, СН, аритмии. Принять меры к их устранению.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Электрокардиография в динамике

Эхокардиография

Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин I)

Отсроченно: коронарография, сцинтиграфия миокарда

Антиишемические препараты: БАБ начать с метопролола, пропранолола или атенолола

Нитраты

Антитромботические препараты.

Антитромбины: Гепарины (НФГ и НМГ), Прямые ингибиторы тромбина, Антитромбоцитарные средства: Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Фибринолитическое (тромболитическое) лечение?

Коронарная реваскуляризация: ЧКВ или КШ при ОКСБП ST выполняют для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти

Вопрос 4

1. Роды 1 срочные. Последовый период. Задержка последа в матке.

2. Тактика ведения из выжидательной становится активной, направлена на рождение последа. Необходимо предложить женщине потужиться и родить послед. При неэффективности применить метод Абуладзе. При неэффективности применить метод выделения отделившейся плаценты: по Гентеру. При неэффективности указанных приемов (при условии опорожнения мочевого пузыря) следует подумать о возможном ущемлении плаценты, ввести спазмолитики и повторить прием Гентера. При неэффективности всех вышеперечисленных мероприятии, проводят под общим обезболиванием ручное выделение последа.

3. Признаки Шредера, Альфельда, Микулича, признак Кюстнера-Чукалова и др.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 81

Вопрос 1. Инженер Б., 36 лет, после производственной травмы находился на протезировании в протезно-ортопедическом стационаре 28 дней.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Нетрудоспособность: понятие, виды.

3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при протезировании.

Вопрос 2.Больная К., 51 года, предъявляет жалобы на опухоль в левой молочной железе, наличие язвы на коже левой молочной железы с неприятным запахом. Из анамнеза: опухоль в молочной железе больная обнаружила 2 года назад, за помощью не обращалась. Менопауза 1 год. При осмотре: состояние удовлетворительное Температура 37,3°С. Кожные покровы обычной окраски. Повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, ослаблено слева в нижних отделах. ЧСС 80 ударов в минуту. АД – 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Местно: в левой молочной железе плотная бугристая опухоль диаметром 11 см, на коже в верхненаружном квадранте язва, дно которой покрыто гнойно-некротическим налетом со зловонным запахом. Подмышечные лимфатические узлы слева значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы, экссудативный плеврит слева. В пунктате из опухоли и лимфоузла - элементы эпителиальной злокачественной опухоли. В мазке-отпечатке из язвы - фибринозно-некротические массы.

a.i.1.a.i.1. Ваш диагноз? Стадия заболевания согласно международной классификации.

a.i.1.a.i.2. Какова тактика лечения больной?

a.i.1.a.i.3. Какую операцию необходимо выполнить

Вопрос 3.Больной В., 65 лет обpaтился с жалобами на приступообразную загрудинную боль возникающую при незначительной физической нагрузке, иногда ночью, одышку. В последнее время требуется большее количество нитроглицерина для купирования боли.

Анамнез болезни:впервые загрудинные боли 9 лет назад. С тех пор систематически лечится. В течение последнего месяца отмечает учащение загрудинных болей, возникающих при малейшей физической нагрузке.

Анамнез жизни:больной не курит, алкоголь не употребляет. На протяжении 12 лет страдает сахарным диабетом, 17 лет - гипертонической болезнью.

Объективный статус:состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистые обычной окраски, в углу правого глаза - ксантелазма. Периферических отеков нет. В легких-везикулярное дыхание. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. I тон у верхушки приглушен, там же выслушивается мягкий систолический шум, акцент II тона над аортой. Пульс 84 удара в минуту, плохо пальпируется на левой ноге. АД-180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в подложечной об­ласти. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели:ОАК: эритроциты-4,5 х 10¹²/л, лейкоциты-5,0 х 10⁹/л, тромбоциты-223 х 10⁹/л, эoзинофилы-2%, сегментоядерные-61%, лимфоциты-31%, моноциты-6%.

ОАМ:относит. плотность 1,015; РН-6,0, белок-0,25 г/л, лейкоциты-2-3 в п /з, эр.-1-2-3 в п/з.

БАК: общий белок-70 г/л, общий холестерин-5,68 ммоль/л, холес­терин ЛПВП-0,68 ммоль/л, холестерин ЛПНП-4,4 ммоль/л, триглицериды-1,51 ммоль/л, мочевина-10,2 ммоль/л, креатинин-0,136 ммоль/л, глюкоза крови натощак-9,5 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 70 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка. При суточном ЭКГ - мониторном исследовании во время ходьбы - депрессия сегмента ST на 1,25 мм в отведениях V 3-6, редкие желудочковые экстрасистолы.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Повторнородящая В., 28 лет. В анамнезе одни роды, два медицинских аборта в сроки до 12 недель беременности и один самопроизвольный выкидыш в сроке 15 недель. Поступила на роды в первом периоде родов. Беременность доношенная.

Родила живую доношенную девочку весом 3700 г рост 54 см с оценкой по шкале Апгар 7 – 8 баллов. Через 15 минут отделилась плацента и выделился послед. Матка хорошо сократилась, плотная. Выделения из половых путей незначительные, темно-кровяные. Состояние родильницы удовлетворительное. АД 120/70, пульс 78 уд/мин.

При осмотре плаценты обнаружен участок, лишенный плацентарной ткани размером 3х5 см., рваные оболочки.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?