Эталон ответа к ситуационной задаче № 79
Вопрос 1
В данном случае акушером-гинекологом женской консультации будет выдан листок нетрудоспособности по беременности и родам со дня обращения в женскую консультацию единовременно на срок 180
(194-14) дней, за подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1. Функции листка нетрудоспособности:
- медицинская – удостоверяет наличие заболевания, травмы или другой причины медицинского характера,
- правовая – предоставляет право освобождения от работы,
- страховая и финансовая – служит основанием для выплаты пособия по социальному страхованию,
- статистическая – первичный документ для учета и изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
2. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается акушером-гинекологом, а при его отсутствии – врачом общей практики, а при отсутствии врача – фельдшером. Листок нетрудоспособности при многоплодной беременности выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 дней до родов и 110 дней после родов).
Вопрос 2.
1. Кистозная мастопатия. Диффузный нетоксический зоб II стадии
2. Биопсия молочной железы, определение гормонов щитовидной железы, Rg - скопия грудной клетки
3. Консервативное лечение
0,25% р-р KI по одной чайной ложке в день, после еды, стимулирует выработку ЛГ гипофиза – нормализуется овариальный цикл, снижается уровень эстрогенов, снижается их влияние на молочную железу, в ней уменьшаются пролиферативные процессы. Витамины. Однобромистая камфора 0,25 – 0,3 мг 2-3 раза в день с перерывами на 3-4 дня до и после менструации. Димексид, растворяет избыточную рубцовую ткань, обладает обезболивающим и п/в действием 0,5 – 1 мл 50% р-ра стеклянной палоской перед сном на кожу в место проекции болевых ощущений. Гепатотропные препараты (метионин, холензим, аллохол – улучшают функцию печени – инактивация эстрогенов), тонизирующие препараты, жень-шень, элеутерококк, седативные средства). Гормональная терапия, при отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии (эстрогены или антиэстрогены в зависимости от гормонального спектра), лечение зоба.
Вопрос 3.
- Предварительный диагноз.
Ревматоидный артрит, серопозитивный (?), ранняя стадия, умеренная степень активности (III ст.), полиартрит, с поражением коленных, мелких суставов стоп, эрозивный Rg II стадии. ФК2
- Стратегия ведения больного
СРБ, Ревматоидный фактор, исследование синовиальной жидкости, анти-ЦЦП
Режим: избегать положения сгибания в суставах конечностей и отведения кисти в локтевую сторону
ЛФК Необходимо повторно инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений.
Прекращение курения
Диета: необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбьего жира), кальция и витаминов, особенно витамина D и фолиевой кислоты.
Физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение - при небольшой или умеренной активности или в стадии ремиссии.
Консультация ортопеда для подбора ортопедических пособий (ортезы, шины для запястья; корсет для шеи, соответствующая обувь).
базисная терапия:
-метотрексат 10 мг 1 раз в неделю в/м (или в таблетках по 5 мг 2 раза через 12 часов 1 раз в неделю) (макс 25 мг/нед). Под контролем ОАК, ОАМ, биохимии крови 1 раз в две недели длительно. В случае простудных заболеваний, герпетической или вирусной инфекции прием метотрексата прекратить до полного выздоровления.
- фолиевая кислота 1-5 мг/сутки ежедневно, кроме дней приема метотрексата.
-метипред 12 мг/сутки. медленное снижение дозы по 1/4 таблетки в 10 дней. (1 таблетка в месяц). Остановиться на 8 мг/месяц. Контроль ОАК, биохимии крови 1 раз в месяц. При отсутствии метипреда заменить на преднизолон в расчете таблетка на таблетку
НПВП (при выраженных суставных болях): нимесулиды 100-200 мг/сут. (нимулид, найз, нимесил), или кетопрофены (кетонал 100-150 мг/сут), или мелоксикам (лем, мовалис, артрозан) – 7,5 – 15мг/сутки, целекоксиб (целебрекс) 100-200мг/сутки., эторикоксиб (аркоксиа) 60мг, 90мг/сутки– 7-10 дней
Местно курсами по 2-3 нед на суставы НПВП мази, гели: нимесулид гель, долобене и др. - 2-3 раза в день.
Хондропротекторы:хондроитин сульфат и т.д.
Вопрос 4
1.Беременность 32 недели. Гестационный пиелонефрит в стадии обострения.
2.Осмотр (симтом Пастернацкого). Лабораторные исследования – общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга, проба Зимницкого, микробиологическое исследование мочи. Инструментальные исследования: УЗИ почек, допплерография сосудов почек, при необходимости катетеризация мочеточников, цистоскопия. После дообследования проводится лечение, антибактериальная терапия с учетом срока беременности, чувствительности возбудителя, тяжести заболевания; улучшение пассажа мочи, санация мочеполовых путей, профилактика плацентарной недостаточности, детоксикационная терапия.
3. Угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, поздний гестоз.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 80 |
Вопрос 1. Служащий Х., 24 года, в начале рабочей смены 12.01 обратился в здравпункт с признаками ОРВИ. Фельдшер здравпункта признал его нетрудоспособным, о чем выдал справку, и направил больного в поликлинику. Пациент обратился к врачу поликлиники только на следующий день и находился на амбулаторном лечении 8 дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Трудоспособность: понятие, виды.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности средним медицинским работником.
Вопрос 2.У больной Ж, 51 года, 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3х3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование несколько увеличилось в размерах. Больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость.
При пальпации в левой доле щитовидной железы опухолевидное образование 4 см в диаметре, поверхность неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены до 3 см, плотные.
1. Какой вы поставите диагноз?
2. Как можно подтвердить диагноз, и какие методы исследования применить для уточнения стадии заболевания?
3. Тактика в отношении больной? Какая операция показана?
Вопрос 3.Бригада "Скорой помощи" вызвана к больному К. 45 лет. Пациент предъявляет жалобы на ощущение сдавления в левой половине грудной клетки, онемение 3-4 пальцев левой руки, чувство страха, беспокойство.
Анамнез болезни: Накануне вечером впервые пожаловался жене на дискомфорт в грудной клетке, жена дала ему таблетку валидола и 30 капель корвалола, пациент выпил еще 50 мл коньяка ("для расширения сосудов"), неприятные ощущения в грудной клетке уменьшились, пациент уснул, но около 5 утра проснулся от чувства страха и стеснения в груди.
Анамнез жизни. В 7лет - тонзиллэктомия, в 16 - аппендэктомия. Курит в течение 30 лет до 2 пачек сигарет в день, употребление алкоголя не чаще 2 раз в неделю до 50-100 мл крепких напитков. Работает коммерческим директором крупной строительной фирмы, в отпуске не был 7 лет, спортом не занимается. В течение последних 6 месяцев при измерении АД по поводу сильной головной боли трижды отмечались эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт. ст. К врачу не обращался. Отец пациента умер в возрасте 54 лет от инфаркта миокарда, матери 72 года, страдает артериальной гипертензией.
Объективно: рост 178 см, масса тела 94 кг, телосложение пропорциональное. Испуган, напряжен. Кожные покровы бледные. ЧДД - 20 в мин. В легких везикулярное дыхание, Границы сердца: правая - правый край грудины в 4 межреберье, верхняя - в 3 межреберье по левой окологрудинной линии, левая - в 5 межреберье по левой срединноключичной линии. Тоны приглушены, на верхушке короткий систолический шум (2/6 баллов), не проводится. ЧСС - 98 в мин, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот безболезнен при пальпации, размеры печени по Курлову 10-8-7 см. Отеков нет.
Параклинические данные:
На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 98 в мин., угол d =0 , RI + SIII= 28 мм, RaVL - 12мм, RaVL+SV3= 28 мм, RVs+SVi= 38 мм. В отведениях V3-V5 депрессия сегмента ST на 2 мм.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Первородящая О., 27 лет, поступила в роддом с активной родовой деятельностью. В анамнезе хронический метроэндометрит, лечение бесплодия в течение 5 лет. Забеременела самостоятельно после курса санаторно-курортного лечения. Во время беременности обнаружены хламидии методом ПЦР диагностики, проведен курс лечения с контролем излеченности.
Родила живого доношенного мальчика весом 3500 г рост 49 см с оценкой по шкале Апгар 7 – 8 баллов. Через 10 минут признаки отделения плаценты положительные, но послед самостоятельно не рождается. Кровопотеря составила 150 мл. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, АД 120\70 мм рт. ст.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?