Эталон ответа к ситуационной задаче № 61
Вопрос 1
В данном случае акушером-гинекологом родильного будет выдан листок нетрудоспособности по беременности и родам со дня родов единовременно на срок 86 (70+16) дней, поскольку имели место преждевременные осложненные мертворождением роды. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1. Права на получение листка нетрудоспособности не имеют лица, не подлежащие обязательному социальному страхованию:
- дети;
- учащиеся учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования;
- военнослужащие;
- безработные, не состоящие на учете в государственных учреждениях службы занятости населения;
- неработающие пенсионеры.
Листок нетрудоспособности не выдается также гражданам:
- обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;
- проходящим медицинское освидетельствование по направлению военных комиссариатов;
- находящимся под стражей или административным арестом;
- проходящим периодические медицинские осмотры, в т.ч. в центрах профпатологии;
- с хроническими заболеваниями вне обострения, проходящим обследование, принимающим различные процедуры в амбулаторно-поликлинических условиях.
2. При преждевременных и осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.
Вопрос 2.
1. Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией, стенозом выходного отдела желудка. Не исключается «прикрытая перфорация».
2. Острый аппендицит. ФГДС с последующим рентгенологическим исследованием на наличие свободного газа в брюшной полости. При неинформативности – лапароскопия.
3. Антрумэктомия в сочетании с селективной желудочной ваготомией
Вопрос 3.
1. Синдромы: бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности.
2. Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы проводят прежде всего с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В качестве опорных дифференциально-диагностических признаков используют данные анамнеза, возрастно-половые параметры, связь заболевания с аллергией, результаты бронходилатационных тестов.
Предваритальный диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма (аллергическая и неаллергическая), фаза обострения, течение средней тяжести ДН – 3, эмфизема легких, развивающееся астматическое состояние.
3. Стратегия ведения: купирование обостренения - инфузионная терапия – глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), кристаллоидные растворы; оксигенотерапия; теофиллины с учетом опасноси передозировки; ингаляционно, возможно использование небулайзера, б2-агонисты короткого действия, при отсутствии предшествующей передозировки; секретолитики (амброксол, бромгексин, амброксол) лучше ингаляционно.
Вопрос 4
1. Роды 1 срочные. Первый период родов. Чисто ягодичноепредлежание плода. Возрастная первородящая. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Запрокидывание ручек. Применено ручное классическое пособие.
3. Техника: первой освобождают заднюю ручку, для чего одной рукой захватывают ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их кверху и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине вводят два пальца (2 и 3) соответствующей руки (для освобождения правой ручки – пальцы правой руки акушера), доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб, так, чтобы она совершила умывательное движение. Переднюю ручку освобождают предвартельно переведя ее в заднюю. Поворот туловища совершают так, чтобы спинка плода прошла под лонным сочленением.
Возможные осложнения: акушерский паралич, травма шейного отдела позвоночника, отрыв мозжечкового намета, внутричерепные кровоизлияния, гибель плода.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 62 |
Вопрос 1.Фельдшер К., 26 лет, находилась в очередном трудовом отпуске с 1.04 по 28.04. 21.04 у нее заболел ребенок 6-ти лет, с которым она находилась в стационаре 16 дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Функции заместителя руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе в проведении экспертизы временной нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком дошкольного возраста при его стационарном лечении.
Вопрос 2.Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести. С момента появления боли прошло 3 часа. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошно-паховой области, симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области имеется резко болезненное опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размером 5х6х4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Из анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
3. Какова хирургическая тактика при этом заболевании? Назовите особенности хирургического вмешательства при данной патологии.
Вопрос 3. Больной 67 лет доставлен в приемное отделение БСМП. Больной кашляет, с каждым кашлевым толчком выделяется алая пенистая кровь.
Из анамнеза известно, что пациент с юности страдает хроническим бронхитом, несколько раз болел пневмонией. В последние годы обострения бронхита 2 — 3 раза в год. Неделю назад после переохлаждения появился кашель с желтоватой мокротой и неприятным запахом около 300 мл в сутки. Мокрота лучше отходит в положении больного на левом боку. Дважды были эпизоды кровохарканья. Утром в день госпитализации во время кашлевого приступа из дыхательных путей начала выделятся кровь.
Объективно: состояние тяжелое, бледен, грудная клетка эмфизематозна, при перкуссии — коробочный звук, при аускультации — ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Справа в межлопаточной области участок укорочения перкуторного звука, там же выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. ЧСС — 108 вмин, АД — 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен. Правая граница относительной сердечной тупости — 1,5 см от правого края грудины, верхняя и левая соответствуют норме. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный при пальпации. Голени пастозные.
Дополнительные методы исследования:
ОАК. Эр.- 3,6 х 1012, Нв - 90 г/л, ЦП - 0,75, Лейкоциты - 21,3 х 109, Ю - 1 П. - 15, С.- 60, Л.- 18, М.- 6, СОЭ - 68 мм/ч.
Исследование мокроты: Цвет -зеленый, характер - гнойный, консистенция- вязкая. Лейкоциты - 35- 50 в п./зр., эритроциты - 3 - 5 в п./зр., альвеолярные клетки - 2-4 в п./зр., эластические волокна - единичные
1. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
2. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В родильный дом по экстренной помощи доставлена беременная 19 лет. Беременность первая. С 28 недель осложнилась позднимгестозом. Лечилась в дневном стационаре, от госпитализации отказалась. Последний месяц женскую консультацию не посещала. Два часа назад появилась головная боль, при измерении АД – 160/100 mmHg на обеих руках. Внезапно появились сильные боли в животе, слабость. Через 20 минут из влагалища появились кровянистые выделения в количестве около 30 мл.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожа бледная, отеки конечностей, передней брюшной стенки. АД 90/60, 80/50 мм рт. ст. Пульс 114 удара в 1 минуту. Матка соответствует сроку беременности 34-35 недель, напряжена, не расслабляется. Над входом в малый таз пальпируется головка. Сердцебиение плода определяется справа ниже пупка, глухое, аритмичное до 115 ударов в 1 минуту.
Cito!Взят анализ мочи на белок – 3,2 г/л. Осмотрена в зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища чистые, из цервикального канала – выделения алой крови, продолжаются. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт. Предлежит головка, расположена над входом в малый таз. Выделения кровянистые, умеренные.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?