Эталон ответа к ситуационной задаче № 58

Вопрос 1

В данном случае с 29.05 лечащим врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности единолично единовременно на весь период пребывания больной в стационаре. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением. В период отпуска без сохранения содержания листок нетрудоспособности не выдается.

Вопросы:

1. Врачебно-трудовая экспертиза – это исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения нетрудоспособности и степени длительности нетрудоспособности.

Принципы врачебно-трудовой экспертизы:

- государственный характер (все вопросы, связанные с нетрудоспособностью, решаю государственные органы),

- профилактическое направление (предотвращение утяжеления состояния и максимально быстрое восстановление трудоспособности),

- коллегиальность в решении всех вопросов экспертизы трудоспособности (участие в экспертизе нетрудоспособности одновременно нескольких специалистов).

2. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанного отпуска в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.

Вопрос 2.

1. Разрыв ахиллова сухожилия.
2. Показано оперативное лечение. Из-за ретракции мышц сшить сухожилие конец в конец через 2,5 месяца после травмы не удастся, необходимо прибегнуть к пластике. Хорошо зарекомендовал себя метод А.Ф. Краснова. Отличительной особенностью метода является оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны. Конечность после операции иммобилизируют на 3 недели циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до конца пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 150⁰. Затем еще на 3 недели накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 175⁰, в голеностопном – 90⁰. После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.
3. По времени наложения различают:
   первичные швы — накладывают в первые 24 часа после нарушения целости сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны; вторичные ранние швы — накладывают их в первые 4—6 недель после повреждения тогда, когда кожная рана зажила; вторичные поздние швы — накладывают через 6—8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия. По способу наложения различают: швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия: внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; комбинированные швы. По месту наложения различают: швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ: швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах. Соединение сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ: шов Брауна, шов Литтманна. Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах:
   шов Ланге,шов Кюнео

Вопрос 3.

1. Синдромы: нарушений ритма сердца, гиперхолесиеринемии, артриальной гипертензии, дилатации левого предсердия.

2. Диф.диагноз: паркосизмальная наджелудочковая экстрасистолия, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий. Предварительный диагноз: НРС: Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезньII стадия, 1 степень , риск 3 . Дислипидемия, гиперхолестеринемия.

Осложнение основного заболевания: НК - Iст, 2 ф.кл.(NYHA)

3. Медикаментозная кардиоверсия (амиодарон), при неэффективности и нарастании сердечной недостаточности, электрическая кардиоверсия.

Прямые антикоагулянты.

Гипотензивная терапия с учетом результатов кардиоверсии.

Назначение статинов.

Вопрос 4

1. Роды I срочные, II период. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дородовое излитие околоплодных вод. Гестоз тяжелой степени. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.

2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультации окулиста, невролога, терапевта.(при поступлении

3. Наркоз, наложение выходных акушерских щипцов с последующим ручным обследованием матки. Одновременно проводится коррекция витальных функций, инфизионно-трансфузионная терапия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 59

Вопрос 1.Рабочий Л., 49 лет, находился в очередном трудовом отпуске с 4.07 по 31.07. 26.07 он заболел и обратился в поликлинику, где была диагностирована фолликулярная ангина. Лечился амбулаторно по 3.08 включительно.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Функции лечащего врача в проведении экспертизы временной нетрудоспособности.

3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в случае заболевания (травмы) в период очередного трудового отпуска.

Вопрос 2.У больной М. 80 лет, прооперированной по поводу рака желудка, на 4 день послеоперационного периода появились пульсирующие боли, покраснение и припухлость в околоушной области справа, затрудненное глотание, сухость во рту. При обследовании состояние больной средней степени тяжести, темпе­ратура тела 39,0 °С. Язык сухой, покрыт грязно-серым плотным налетом, сли­зистая полости рта отечна, в области отверстия околоушного протока отмечает­ся гиперемия. Пальпация околоушной области резко болезненная, кожа напря­жена, мягкие ткани лица отечны, симптом флюктуации не определяется. При легком массировании околоушной слюнной железы из слюнного (стенонова) протока выделяется мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.

1. Поставьте диагноз. Назовите актуального возбудителя инфекции.

2. Выделитеосновные синдромы при данном состоянии

3. Назовите основные методы лечения.

Вопрос 3.Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами.

Анамнез болезни: считает себя больным в течение 2 лет, когда периодически отмечал головные боли, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал.

Анамнез жизни:туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; не курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - симметричный, напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на пр. руке - 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.

Параклинические показатели:ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 94 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка. ОАК: Нв - 132 г/л, эр. - 4,5х10¹²/л, л - 6,0 х 10⁹/л, ц.п. - 0,9 ; э - 1, п - 4, с - 66, л - 24, м - 5, СОЭ - 6 мм/час. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. ОАМ: уд. вес - 1018, белка нет, сахара нет, л - 1-3 в п/зр. Глазное дно - сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс - П. ЭХО-КГ: незначительное расширение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, фракция выброса - 65%. УЗИ почек - почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не изменен, конкрементов не определяется. Радиоренография - поглотительная и выделительная функции почек не нарушены. Консультация невролога - функциональное расстройство нервной системы.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4.Беременная В., 31 год, поступила в родильный дом со схватками при доношенной беременности.

Менструальная функция до беременности не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода 3200 гр. Последующие две беременности закончились искусственными абортами при сроке 7-8 недель. После второго аборта, который был год назад, производилось повторное выскабливание матки. Данная беременность развивалась без осложнений.

Со стороны внутренних органов и таза отклонений от нормы нет. АД - 120/75, пульс 80 ударов в минуту.

Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки через 3-4 минуты по 45 секунд, хорошей силы. Родовая деятельность в течение 3 часов. Воды не изливались.

Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 4-5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Емкость таза удовлетворительная.

Роды велись консервативно. Учитывая отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, была запланирована профилактика гипотонического кровотечения. Продолжительность первого периода родов составила б часов 30 минут, второго – 30 минут. Родилась живая девочка массой 3400 гр., рост 50 см. Оценка по Апгар - 8/9 баллов. Через 10 минут началось кровотечение из половых путей. Выделилось 250 мл крови, кровотечение продолжается. Признаки отделения последа отсутствуют.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?