Эталон ответа к ситуационной задаче № 57

Вопрос 1

В данном случае лечащим врачом поликлиники будет выдан листок нетрудоспособности единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания.

Вопросы:

1. Функции листка нетрудоспособности:

- медицинская – удостоверяет наличие заболевания, травмы или другой причины медицинского характера,

- правовая – предоставляет право освобождения от работы,

- страховая и финансовая – служит основанием для выплаты пособия по социальному страхованию,

- статистическая – первичный документ для учета и изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

2. При амбулаторном лечении заболеваний (травм) и иных состояний, связанных с временной утратой трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению клинико-экспертной комиссии ЛПУ. По решению комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, туберкулез, состояния после реконструктивных операций) – на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней.

Вопрос 2.

1. Разрыв медиального мениска, «блокада» коленного сустава, вторичный синовит.

2. Необходимо немедленно устранить «блокаду» коленного сустава. После вправления разорванного мениска наложить гипсовую лонгету, назначить УВЧ на коленный сустав 5-6 сеансов, а через 2-3 недели произвести операцию – менискэктомию. Если блокада коленного сустава не устранена (с двух-трех попыток, не более!), показано оперативное лечение в ближайшие дни.

3. Инструментальными методами диагностики являются: Артрорентгенография (артропневмография, позитивная артрорентгенография, артрорентгенография с «двойным контрастированием»), МРТ, Артроскопия

Вопрос 3.

1. Синдромы: агнинозный, артериальной гипертонии, кардиомегалии, повышение уровня трансаминаз.

2. Дифференциальный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, ГКМП, миокардит, перикардит, ТЭЛА язвенная болезнь желудка и ДПК, остеохондроз грудного отдела позвоночника

Предварительный диагноз: ИБС: Острый коронарный синдром, задне-диафрагмально-боковой, с подъемом сегм. ST. Гипертоническая болезньIII стадии, 1 степени, риск 4. ХСН 1 стадии, 2 ф.к.

3.Госпитализация в кардиологический центр ( отделение)

Наркотичекие анальгетики (морфин), Тромболизис в первые 12 часов.

Мониторинг уровня сердечных тропонинов, свертывающей системы, газового состава крови ЭКГ. Уровень холестерина.

Постельный режим, реабилитационная ЛФК.

Прямые аникоагулянты, антиагреганты, селективные в-адреноблокаторы под контролем АД и пульса, ингибиторы АПФ, гиполипидемическая терапия.

Вопрос 4

1. Беременность 38 недель. Тазовое предлежание плода. Крупный плод Отягощенный акушерский анамнез.

2. УЗИ плода, КТГ, группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма..

3. Учитывая предполагаемый крупный плод при тазовом предлежании, показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение в плановом порядке или с началом родовой деятельности).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 58

Вопрос 1.Работница К., 35 лет, находилась в отпуске без сохранения содержания с 19.05 по 28.05. 25.05 она заболела и находилась на стационарном лечении в больнице по поводу язвенной болезни желудка 32 дня.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Врачебно-трудовая экспертиза: понятие, принципы.

3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в случае заболевания (травмы) в период отпуска без сохранения содержания.

Вопрос 2.Больному 22 года после неудачного прыжка с высоты 2,5 метра был поставлен диагноз растяжение ахиллова сухожилия с частичным его разрывом. Гипсовая иммобилизация сроком в 1 месяц и последующее консервативное лечение в течение 6 недель к успеху не привели.В настоящее время отсутствует активное подошвенное сгибание стопы. При пассивном тыльном сгибании напряжения ахиллова сухожилия не возникает и даже наоборот в этой области появляется западение мягких тканей. Встать на цыпочки поврежденной конечностью больной не может.

1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения?
3. Виды сухожильных швов.

Вопрос 3.Больной В., 58 лет, инженер, жалуется на частое сердцебиение, перебои в работе сердца, резкую слабость, ощущение дискомфорта в области сердца.

Анамнез болезни: 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина - 7,6 ммоль/л с преобладанием ЛПНП.

Анамнез жизни:туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; не курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.

Объективный статус: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип телосложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, определяется акцент 2 тона на аорте. ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Параклинические показатели:ЭКГ – на изолинии отсутствуют зубцы Р, имеются волны f. Ритм неправильный, ЧЖС около 115-120 в мин. Отмечается изоэлектрическая альтернация комплексов QRS. ЭХО-КС - небольшое расширение полостей левого предсердия-(3,8 см). БАК: КФК-МВ - 15 Ед/л, ОХС - 7,6 ммоль/л, АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ – 0. Коагулограмма: ПТИ - 102%, ВСК- 8 мин. ОАМ: уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, л - 1-2 в п/зр. Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. ОАК: Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х10¹²/л, л. - 6,0х10⁹/л, СОЭ - 6 мм/час. Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Первородящая М., поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Излились светлые околоплодные воды и начались регулярные схватки за 5 часов до поступления.

Три недели назад у беременной появились отеки ног и лица. За неделю до родов в женской консультации было отмечено повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и обнаружен белок в моче 0,033 г/л. От предложенной госпитализации беременная отказалась, дома рекомендации по режиму и лечению не выполняла.

При поступлении: жалоб не предъявляет, общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров розовый, выраженные отеки на лице, ногах, передней брюшной стенке. Зрение ясное, головной боли нет. Пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. АД - 150/100 мм рт.ст. на обеих руках. Cito! Взят анализ мочи: протеинурия 3,4 г/л. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Схватки через 4 минуты по 35-40 секунд средней силы.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки сглажена, края тонкие, хорошо растяжимые, открытие 4-5 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой - справа кзади. Емкость таза удовлетворительная.

Через 3 часа после поступления появились потуги, через 1-2 минуты по 35-40 секунд.

Роженица внезапно почувствовала боли в животе, а затем слабость и головокружение. Появились кровянистые выделения из влагалища. Пульс участился до 100 ударов в минуту, АД снизилось до 100/60 мм рт.ст. Матка стала напряженной, болезненной при пальпации (больше справа), не расслабляется в паузах между потугами. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 110 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования №2: раскрытие шейки матки полное, головка опустилась на тазовое дно, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди у лона.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?