Эталон ответа к ситуационной задаче № 56

Вопрос 1

В данном случае лечащим врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности единолично единовременно на весь период пребывания больного в стационаре. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.

Вопросы:

1.Нетрудоспособность – невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.

В зависимости от длительности нетрудоспособности выделяют:

- временную нетрудоспособность – состояние организма человека, при котором невозможно выполнение профессионального труда в обычных производственных условиях в течение относительно небольшого промежутка времени;

- стойкую нетрудоспособность (инвалидность) – это длительная либо постоянная нетрудоспособностьили значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма.

В зависимости от степени утраты трудоспособности различают:

- полную нетрудоспособность – это утрата способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении;

- частичную нетрудоспособность – это такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с другим режимом и объемом.

2. При выписке после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается за весь период стационарного лечения. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней.

Вопрос 2.

1. Сращенный перелом правого бедра в средней трети в порочном положении с ротацией дистального отдела конечности кнаружи. Основная причина возникновения деформации – отсутствие иммобилизации в послеоперационном периоде. Поскольку стопы здорового человека отклонены и ротированы кнаружи на 5-8⁰, то под действием собственного веса всегда стремятся увеличить эти отклонения, вращая весь проксимальный отдел конечности. Ограничивает ротацию тазобедренный сустав. При повреждении костей ниже сустава его исключается и нога свободно вращается кнаружи. У больного ротация произошла на круглом стержне.
2. Сейчас больному необходимо предложить оперативное лечение – деротационную остеотомию с последующей фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой.
3. Для профилактики подобных осложнений необходима внешняя иммобилизация до образования костной мозоли или применение техники блокируемого штифта.

Вопрос 3.

1. Астеновегетативный, желудочной и кишечной диспепсии, гипотонии, анемический.

2. Рак желудка, Язвенная болезнь желудка, Полипоз желудка, Опухоли тонкого кишечника, НЯК. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь 12п. кишки, стадия обострения, осложненная кровотечением.

3. Госпитализация в хирургическое отделение (реанимационное).

Отмена аспирина.

Диета – 0-1а столы

Инфузионная терапия, для восполнения ОЦК, при необходимости гемотрансфузия, гемостатическая терапия.

Диагностика хеликобактер пилори, коагулограмма.

Противоязвенное лечение в соответствии со стандартами эрадикационной терапии.

Вопрос 4

1. Беременность 37 недель. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.

2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультации окулиста, невролога, терапевта, анестезиолога. Такого вопроса нет.

3. Немедленная транспортировка в операционную, проведение продленной ИВЛ, оперативное родоразрешение (кесарево сечение). В последующем проводится коррекция нарушений, вызванных гестозом в условиях реанимационного отделения (инфузионная терапия, нормализация АД, диуреза, коррекция витальных функций, улучшение реологии крови, профилактика ДВС-синдрома).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 57

Вопрос 1.Служащая В., 42 года, 2.12 заболела ОРВИ и обратилась в поликлинику. Лечилась амбулаторно и была нетрудоспособна 6 дней.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Функции листка нетрудоспособности.

3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по общему заболеванию (травме) при лечении больного в поликлинике.

Вопрос 2.Слесарь 35 лет производил ремонт автомобиля, сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Уехал домой, где на коленный сустав был наложен компресс. Утром обратился в поликлинику.Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движения голени ограничены: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160⁰. Полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнаружи усиливает боль (симптом Бурхарта). На рентгенограммах патологии не выявлено.

1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения гемартроза.
3. Инструментальные методы дифференциальной диагностики повреждений коленного сустава.

Вопрос 3.Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область.

Анамнез болезни: заболел внезапно - боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной самостоятельно обратился к врачу. Ранее эпизодически повышалось АД до 145/80 мм.рт.ст., к врачам не обращался, не лечился.

Анамнез жизни:туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было. В прошлом болел пневмонией.

Объективный статус: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, шумов нет, акцент 2 тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Параклинические показатели:ЭКГ – Синусовая тахикардия 98 в мин, отклонение ЭОС влево, в отведениях II, III, AVF, V5, V6 – подъем сегмента ST выше изолинии на 3,5 мм, высокий з.Т. Общий анализ крови : эр. - 4,5х10¹²/л, лейк. - 10,5х10⁹/л, э. - 0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час. ВСК - 3 мин, ПТИ - 100 %. БАК: СРБ+, КФК-МВ - 26 Ед/л, АСТ - 48 Ед/л, АЛТ - 45 Ед/л. Рентгенография ОГК – легочные поля без патологии, сердце несколько расширено в поперечнике.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4.Повторнобеременная О., 30 лет, поступила в отделение родильного дома в сроке беременности 38 недель.

Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 25 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась срочными родами, интранатальной гибелью плода. Роды осложнились слабостью потуг, была произведена вакуум-экстракция плода, вес плода 3800 г. Данная беременность – вторая.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 162 см, масса тела 74 кг. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. АД – 120/80 – 120/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-29-31-20 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки от лона 42 см.

Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту

Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Предлежат ягодицы, над плоскостью входа в таз. Таз емкий. Костных изменений в тазу нет.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?