Эталон ответа к ситуационной задаче № 50

Вопрос 1.

Показатели	Значение
Больничная летальность	0,8

Вид показателя – экстенсивный.

Вопрос 2.

1. Задневерхний (подвздошный) вывих левого бедра.
2. Больному необходимо произвести рентгенологическое исследование для уточнения диагноза – исключить перелом бедренной кости и таза. Обязательно проверить пульсацию на артериях нижней конечности. Лечение: закрытое вправление бедра под общим обезболиванием. Конечность фиксируют корытообразной лонгетой от угла лопатки до конца пальцев в течение 4 недель (гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным вытяжением с грузом 3-4 кг. на тот же срок). Затем ходьба на костылях в течение 8-10 недель. Нагрузки на ногу разрешить не ранее 3 месяцев с момента травмы. Средние сроки восстановления трудоспособности 14-15 недель. Отсутствие иммобилизации или вытяжения после вправления травматического вывиха бедра, ранняя нагрузка на конечность могут привести к асептическому некрозу головки бедра.
3. Реабилитация после вывиха бедра может занять много времени - иногда до двух-трех месяцев. Как только пройдет сильная боль, пациент может начинать ходить на костылях и выполнять специальные упражнения, которые постепенно восстановят мышечную силу и эластичность связок. Несмотря на длительный период восстановления, вывих бедра обычно не вызывает осложнений. Если, однако, при вывихе были повреждены кровеносные сосуды и нервы, может развиться асептический некроз головки бедренной кости.

Вопрос 3.

1. Синдромы: суставной. Диагноз:Анкилозирующий спонджилит (Болезнь Бехтерева), периферическая форма, стадия 2, степень активности 2, ФНС 2 степени.

2. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.

3.Тактика лечения: социальная реабилитация, НПВС, внутрисуставное введение глюкокортикоидов, миорелаксанты

Вопрос 4.

1. Роды III срочные, I период. Плоскорахитический таз. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Острая интранатальная гипоксия плода. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и тактики ведения родов не нужны. Предполагаемый вес плода 3700±200 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 51

Вопрос 1. Демографическая ситуация в Усть-Лабинском районе представлена следующими данными:

численность населения	102 000
госпитализировано в стационар из них:	20 000
в терапевтические	12 000
в хирургические	2 000

1. Вычислите и оценить показатели госпитализированной заболеваемости, долю госпитализированных в терапевтические и хирургические отделения в Усть-Лабинском районе. Определите вид показателей.

2. Показатели, характеризующие здоровье населения.

3. Заболеваемость по данным о причинах смерти. Методика изучения уровень и структура.

Вопрос 2.Больной 29 лет, госпитализирован по поводу сотрясения головного мозга 1 степени через 45 мин. после травмы. Сознание терял на 20-30 секунд. При поступлении отмечалась общемозговая симптоматика. Пульс 64 удара в мин., артериальное давление 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Локальных, менингиальных и стволовых признаков нет.

Через 12 часов с момента поступления состояние больного стало прогрессивно ухудшаться. Жаловался на усиление головных болей, головокружение, тошноту. Дважды была рвота. Сознание спутанное, психомоторное возбуждение. При осмотре выявлена анизокария-расширение правого зрачка. Появилась отчетливая регидность затылочных мышц. Левосторонний гимипарез.

1. В чем причина ухудшения состояние больного?
2. Какие дополнительные исследование необходимо было провести, тактика лечения?
3. Очаговая симптоматика при данной патологии.

Вопрос 3. Больная Н., 33 лет. Болеет в течение последних 2 лет, когда впервые появились боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, отмечала их умеренное припухание, однако к врачу не обращалась, принимала анальгетики. В этот же период стала отмечать появление стойкой эритемы на щеках и спинке носа при пребывании на солнце и в солярии. Периодически без видимой причины повышалась температура тела до субфебрильных цифр. В течение последних 6 месяцев стала отмечать боли практически во всех суставах, одышку при незначительной физической нагрузке, пастозность лица утром, отеки ног в вечернее время, боли в правом подреберье и в правой половине грудной клетки, похудела на 10 кг (без использования диет). За 2 недели до обращения к врачу заметила увеличение размеров живота, появление болей за грудиной постоянного характера, одышка беспокоит в покое, облегчается сидя с наклоном вперед и в коленно-локтевом положении, температура повышалась ежедневно до 38-38,5 С. С амбулаторного приема больная направлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, эритема на щеках и спинке носа. Пальпируются умеренно увеличенные задне-шейные, подмышечные лимфоузлы подвижные, эластичные, безболезненные. При осмотре суставов отмечается небольшая дефигурация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, деформаций суставов не отмечается, пальпация умеренно болезненна. При перкуссии грудной клетки выявлено укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа от уровня 4 межреберья, в зоне притупления дыхание не проводится, выше места притупления выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда, ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, распластан, при перкуссии определяется притупление по боковым флангам живота, смещающееся вниз при перемене положения тела. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Отеки голеней.

Результаты дополнительного обследования: ОАК: СОЭ 45 мм/час, Нв - 87 г/л, эр. - 3,8х10¹²/л, цв.п. - 0,68 , лейк. - 2,6х10⁹/л, б - 0%, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 71%, лимф. - 13%, мон. - 6%, тромб. - 40х10⁹/л. ОАМ: прозрачная, слабо-кислая, белок - 0,99 г/л, глюкоза - нет, лейк. - 2-6 в п/зр., эр. - 4-8-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр. Биохимический анализ крови: СРБ - 98 мг/л (норма 0,0-8,0), сывороточное железо - 20 ммоль/л, Иммунологический анализ крови: ЦИК - 120 ед., , АТ к нативной ДНК - 360 Ме, АНФ - 1/28, гомогенное свечение, ревматоидный фактор – 47 Ед/мл (норма 0,0-30,0), Анализ крови на LЕ-клетки «+++». Глюкоза крови: 4,23 ммоль/л, ПТИ - 95%.

КТ-органов грудной клетки: феномен «матового стекла», признаки наличия жидкости в плевральных полостях и перикарде.

ЭКГ – Ритм синусовый 86 в 1 мин, снижение вольтажа зубца R во всех отведениях, единичные желудочковые экстрасистолы.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Роженица Р., 28 лет, поступила в родильный дом с выраженной родовой деятельностью. Данная беременность 3-я. Первая беременность закончилась искусственным абортом 9 лет назад, без осложнений. Вторая беременность, 3 года назад, закончилась срочными родами, которые продолжались 17 часов, ребенок родился в асфиксии, массой 3300 гр., жив. Наследственность не отягощена. Менструальная функция в норме. Рост 157 см. Окружность живота 102 см., высота стояния дна матки 37 см. Размеры таза: 24-26-29-18 см, индекс Соловьева 16,5 см. Ромб Михаэлиса 10,5х9 см.

Схватки в течение 10 часов, на данный момент через 2 минуты по 45-40 секунд, болезненные, интенсивные, потужного характера. Околоплодные воды излились 5 часов назад. Головка прижата ко входу в малый таз. Контракционное кольцо на середине между лоном и пупком, расположено косо. Нижний сегмент болезненный при пальпации. Сердцебиение плода глухое, до 170-180 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей, открытие шейки матки близко к полнлму, определяется отечная передняя губа. Головка в плоскости входа в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой - справа. На головке - выраженная родовая опухоль. Подтекают зеленые воды.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?