Медико-социальные и эпидемиологические аспекты туберкулеза.
Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся чаще хроническим течением, многообразием клинических форм с преимущественным поражением органов дыхания. По мере развития заболевания в процесс могут вовлекаться другие системы и органы.
По МКБ 10 пересмотра туберкулез входит в1 класс" Некоторые инфекционные и паразитарные болезни". Ему принадлежат рубрики А15-А19.
В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой "всемирной опасности ". К этому времени туберкулезом была инфицирована 1/3.
75% новых случаев заболевания приходится на трудоспособный возраст - 19-50 лет.
Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, как инфекционным, так и социальным характером заболевания.
Несколько главных причин неблагополучия по туберкулезу:
· Рост числа лиц без определенного места жительства.
· Ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения.
· Чрезвычайно высокая заболеваемость заключенных в учреждениях исполнения наказания системы Минюста России.
Отягощающим фактором является алкоголизм. Глобальной проблемой в эпидемиологии туберкулеза является увеличение частоты первичной лекарственной устойчивости микобактерий к проводимой терапии. В связи с изменением биологических свойств возбудителя, появились тяжелые, распространенные, остро прогрессирующие формы, требующие увеличение затрат на их лечение. Максимальный уровень заболеваемости населения туберкулезом зарегистрирован в трудоспособной возрастной группе 25-44 лет, причем заболеваемость мужчин превышает показатель заболеваемости женщин в 2,3 раза.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей с поражением подвздошной артерии и бедренно-подколенного сегмента справа.
Осложнения: -
Сопутствующий: гипертоническая болезнь, ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
У больного имеются характерные для данного заболевания клинические проявления: «перемежающаяся хромота», зябкость стоп и голеней, повышенная утомляемость при ходьбе и физических нагрузках. Диагноз подтверждается и объективными признаками – трофическими расстройствами кожи и ногтей и изменением пульсации артерий нижних конечностей.
2. Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится, как, правило, с эндартериитом (тромбангиитом). Боли в ягодице и по задней поверхности бедра требуют иногда проведения дифференциальной диагностики с ишиасом.
3. В ранних стадиях болезни (I-II-а), а также при наличии противопоказаний к операции показано консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и патогенетическим: 1) устранение факторов риска; 2) устранение спазма сосудов; 3) снятие болей; 4) улучшение метаболических процессов в тканях; 5) улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции; 6) коррекция липидного обмена; 7)ФТЛ, гипербарическая оксигенация; 8) тренировочная ходьба (для развития коллатералей).
Показанием к оперативному лечению при этом заболевании считается ишемия II, III, IV стадии. Оно включает 3 основных вида операций: 1) реконструктивные (шунтирование, резекция пораженного сегмента артерии с протезированием, эндартерэктомия); 2) паллиативные (различные виды десимпатизации артерий); 3) органно-уносящие (ампутации конечности).
Вопрос 3.
1. Синдромы: артериальной гипертензии, лабораторных изменений, округлого образования над правой почкой. Диагноз: Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз.
2. Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, другими симптоматическими гипертензиями.
3.Тактика лечения: терапия при кризе:
- альфа-адреноблокаторы, при необходимости добавить бета-блокаторы (доксазазин, фентоламин,обзидан).При отсутствии метастазов - хирургическое лечение. В случае неуправляемой гемодинамики - экстренное хирургическое вмешательство
Вопрос 4
1. Опухоль яичника (цистаденома?). Перекрут ножки опухоли? Разрыв опухоли?
2. Общие анализы (cito - Hb, Ht, leu, СОЭ, группа крови, резус), СА-125, УЗИ органов малого таза.
Экстренная предоперационная подготовка (включает инфузионную терапию и коррекцию метаболических нарушений), операция - лапаротомия, срочное гистологическое исследование интраоперационно. Объем - овариэктомия с одной стороны при явно доброкачественном процессе. Обязателен осмотр второго яичника на наличие в нем патологии, наличие сращений опухоли с соседними органами. При подозрении на злокачественность - экстирпация матки с придатками.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 37 |
Вопрос 1. В Мостовском районе зарегистрировано:
| больных с диагнозом установленным впервые из них с: | 45 936 |
| инфекционными и паразитарными болезнями | 2 368 |
| болезнями органов дыхания | 14 178 |
| болезнями костно-мышечной системы | 3 328 |
| травмами и отравлениями | 5 424 |
| прочими болезнями | 20 638 |
1. Рассчитать структуру заболеваемости. Изобразить графически структуру заболеваемости.
2. Показатели, характеризующие здоровье населения.
3. Заболеваемость по данным о причинах смерти. Методика изучения уровень и структура.
Вопрос 2.В хирургическое отделение из поликлиники направлена больная А., 38 лет, с диагнозом: «Острый геморрой». Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся при ходьбе, повышение температуры тела по вечерам до 39-400С. Из-за болей не может сидеть. Болеет 5 суток. Лечилась дома мазевыми компрессами и ректальными свечами.
В анамнезе – операции по поводу узлового зоба и миомы матки. Болеет хроническим геморроем с редкими обострениями.
При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс – 98 в минуту, ритмичный. АД – 140/85 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких – без катаральных явлений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий и безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Стула не было 3 дня.
При осмотре анальной области видны спавшиеся геморроидальные узлы. В 3-5 см от заднего прохода справа определяется легкая гиперемия кожи, припухлость. Пальпация в этой зоне резко болезненна. Подлежащие ткани плотные, напряжены, флюктуация не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается отечность и болезненность правой боковой стенки ее.
- Общий анализ крови:эр. – 4,3 Т/л, Нв.- 148 г/л, лейкоциты – 14, 25 Г/л,
п. - 16, с.- 62, э-1,лимф. – 13, м. – 4 .
- Анализ мочи: уд. вес - 1016, белок – 0,07 г/л, лейкоциты – 4-6-7 в п/зр.
- Глюкоза крови - 6,1 ммоль/л
- ЭКГ – синусовая тахикардия 96 в мин., признаки гипоксии миокарда.
1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?
2. Охарактеризуйте этиопатогенез заболевания и классификацию его.
3. Какую тактику лечения Вы выбираете в конкретном наблюдении? Объем и характер планируемого лечения?
Вопрос 3. Больной 50 лет. Жалуется на головную боль, ухудшающуюся память, кожный зуд, усиливающийся после ванны. Считает себя больным 2 года. Работает оператором КИП на заводе. Плеторичен. Физикальных отклонений со стороны системы органов дыхания нет. Левая граница сердца - в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Акцент 2 тона на аорте. Пульс 72 в мин., ритмичный, напряженный. АД стабильно 180-170/120-115 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка выступает из-под края реберной дуги по левой передней подмышечной линии на 5 см. Параклиническими методами исследования со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Результаты дополнительного обследования:
Анализ крови: эр. - 8,3х1012/л, Нв - 206 г/л, тромб. - 570х109/л, лейк. - 16,5х109/л. Лейкоформула (%) : п. - 4, с. - 70, лимф. - 20, мон. - 6, СОЭ- 0 мм/час. Гематокрит - 76/24 (%).
В костномозговом пунктате трехотростковая гиперплазия, высокая степень отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Больная 32 лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота схваткообразного характера. Боли появились после акта дефекации утром, сопровождались полуобморочным состоянием, головокружением, рвотой.
Из анамнеза выяснено, что менструации по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные, регулярные, необильные. Половая жизнь в течение последних 3-х лет.
Беременность 1-2 года назад окончилась нормальными родами. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, но сопровождается болями и чувством “дурноты” и в течение 2-х недель кровяные выделения не прекращаются, скудные, темно-кровянистые.
Из объективных данных обращает на себя внимание, бледность кожных покровов, учащение пульса до 100 ударов в минуту, снижение АД до 90/60 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, при перкуссии - притупление звука в нижних отделах.
При осмотре с помощью зеркал - стенки влагалища и шейки матки цианотичные. Из цервикального канала скудные кровяные выделения. При двуручном влагалищно - абдоминальном исследовании влагалище рожавшей, движения за шейку резко болезненны. Матка увеличена до 5 недель беременности, мягковатая. В области правых придатков “жестоватость”, левые придатки без особенностей. Задний свод выбухает.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?