Из анамнеза: страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (около 5 лет), в течение многих лет отмечает склонность к запорам, применяет слабительные средства.
При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Пониженного питания, бледен. Температура тела 37,1°С. Пульс 88 в мин, ритмичный. АД–150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии и левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет.
При осмотре области ануса – по окружности заднего прохода видны сине багрового цвета округлые выпячивания слизистой прямой кишки, плотные, не вправляющиеся. Перианальная зона гиперемирована, резко болезненна при пальпации, уплотнена.
- Общий анализ крови: эр.-3,8 Т/л, Нв.-138 Г/л, лейкоциты–14,2×109/л,
п -16, с.-62, л.-16, м.-4,
- Анализ мочи: уд. вес -1016, белок 0,12 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр.-2-4 в п/зр.
- Общий белок крови: 60,0 г/л
- Глюкоза крови: 5,5 ммоль / л.
- ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., горизонтальное положение электрической оси, признаки гипертрофии левого желудочка
1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)? Считаете ли Вы необходимым применить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза?
2. С какими заболеваниями приходится иногда дифференцировать эту патологию?
3. Какую тактику лечения Вы выберете в данной ситуации?
Вопрос 3. Больная А., 35 лет, экономист, страдает сахарным диабетом в течение 20 лет, строго придерживается диеты, лечится инсулином; последний месяц уровень глюкозы крови натощак не превышал 6-7 ммоль/л.
Накануне вечером была экстренно прооперирована по поводу острого аппендицита. Утром больная пожаловалась на сильную слабость, головную боль, жажду, полиурию. Отсутствовал аппетит. Отказалась вставать. К вечеру присоединилась тошнота, однократная рвота. Больная была осмотрена дежурным терапевтом.
В анамнезе жизни:корь, краснуха, паротит, частые простудные эксцессы.
Объективный статус: Рост 165 см, вес 60 кг. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,8о С. Больная в сознании, несколько заторможена, на вопросы отвечает с трудом, неохотно. Кожа сухая, бледная, холодная на ощупь. Тонус мышц и глазных яблок понижен. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое, редкое -12 в 1 мин. Ощущается запах ацетона. Границы относительной тупости сердца: в норме. Аускульативно: глухость сердечных тонов, единичные экстрасистолы. Пульс 100 уд. в 1 мин. слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Признаков раздражения брюшины нет. Границы печени по Курлову: 12х10х9 см, пальпируется закругленный нижний край на уровне реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Периферических отеков нет.
Параклинические показатели: ОАК: эритроциты - 4,0 х 1012/л, гемоглобин – 142 г/л, лейкоциты – 12 х 1012/л, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 13 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина – 18,9 ммоль/л, креатинин – 200 мкмоль/л, глюкоза – 24,1 ммоль/л, натрий - 125 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, хлор - 96 ммоль/л, общий билирубин – 13,8 ммоль/л. рН – 7,2; осмолярность плазмы крови 300 мосм/л. Анализ мочи: уд. плотность 1030, белок – 0,42 г/л, гиалиновые цилиндры – 2-4 в п/зр., эр. – 1-2-4 в п/зр., ацетон +++.
ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., вертикальное положение эл. оси сердца. Единичные желудочковые экстрасистолы.
Больной в/в струйно введено 50 ЕД инсулина (actropid) на физ. растворе, а затем продолжено введение инсулина из расчета 5-6 ЕД в час в/в капельно на физ. растворе. Параллельно вводился физ. раствор в объеме 1л в час. Через 3 часа у больной внезапно появился тремор конечностей, ощущение голода, потливость, затем - двигательное возбуждение. Тонус глазных яблок – не изменен, тахикардия 110 в 1 мин., АД130/90. Повторно исследованы кровь и моча. В крови: глюкоза – 8,28 ммоль/л, осмолярность – 320 мосм/л. В моче ацетон отсутствовал.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Больная 40 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на выделения из влагалища желтого цвета с неприятным запахом, появившиеся 2 месяца назад. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Беременностей 3. Одна из которых закончились нормальными родами, две – артифициальными абортами.
Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: влагалище рожавшей женщины, слизистая не гиперемирована. Выделения слизистые. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный, на задней губе белесоватые участки с четкими контурами. Бимануально: тело матки не увеличено, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны, своды свободны.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?