Эталон ответа к ситуационной задаче №15
Вопрос 1
| Болезни системы кровообращения Вид показателя: экстенсивный | 57,2% |
| Новообразования Вид показателя: экстенсивный | 15,3% |
| Травмы, отравления, др.внешние воздействия Вид показателя: экстенсивный | 8,6% |
| Прочие причины Вид показателя: экстенсивный | 18,9% |
Социально-гигиенические проблемы медицинской демографии.
Демографические показатели являются одним из критериев, который используется для количественной оценки общественного здоровья.
Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами, разрабатывает на этой основе меры медицинского, социального, организационного характера, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшения развития населения.
Население России, по международным критериям, является демографически старым. Около 13% её жителей находится в возрасте 65 лет и старше.
Крайне динамичный и далеко не благоприятный характер развития в стране демографической ситуации в конце ХХ века, свидетельствует о зависимости текущих перемен в возрастно-половом составе населения от событий прошлого. Старение населения объективно способствует увеличению показателя смертности, как и уменьшению показателя рождаемости.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: язвенная болезнь ДПК.
Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.
Сопутствующий: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит.
2. Можно выделить 6 групп заболеваний: 1) болезни желудка и ДПК; 2) общие заболевания, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и ДПК (острые язвы); 3) болезни прилежащих к желудку органов; 4) болезни, вызывающие портальную гипертензию; 5) болезни сосудов; 6) геморрагические диатезы и болезни крови.
3. Показано оперативное лечение в срочном порядке (с учетом анамнеза, тяжести кровотечения, отсутствия эффекта от ранее проводившегося консервативного лечения). Наиболее целесообразной операцией будет дуоденопластика. Если состояние больного позволит, следует также выполнить СПВ.
Вопрос 3.
1. Основные синдромы:
- синдром абдоминальных болей;
- синдром язвенного стеноза;
- синдром желудочной диспепсии
- электролитных нарушений (нарушения ритма, судороги, гипохлоремия, гипонатриемия);
- синдром эксикоза (артериальная гипотензия, сухость кожных покровов).
2. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь, локализацию язвенного дефекта уточнить, фаза обострения, рецидивирующее течение, тяжелой степени. Исключить стеноз привратника.
Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Электролитные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдромов. Вместе с тем, требуется проведения дифференциально - диагностического поиска для исключения пилоростеноза. Без выполнения эндоскопического исследования однозначно высказаться в пользу той или иной локализации язвенного дефекта не представляется возможным.
3. Дообследование: ЭФГДС, рентгенконтрастные исследования ЖКТ (через 6 и 24 часа), кал на скрытую кровь. Для уточнения этиологического фактора язвенной болезни – исключение Н.р. (Helicobacter pylori)
Тактика ведения больного: наблюдения в условиях АРО, стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физиологический раствор, раствор Рингера, дисоль, хлосоль), консультация хирурга после получения данных рентгенографического и эндоскопического исследований- решение вопроса об оперативной коррекции, назначение эрадикационной терапии (тройная терапия: омепразол (или другой ингибитор протонной помпы) + амоксициллин + кларитромцин или квадротерапия: омепразол + препарат висмута + метронидазол + тетрациклин).
Вопрос 4
1. Абсцесс бартолиниевой железы.
2. Инфицирование происходит чаще ассоциативной микрофлорой (стафило-, стрептококки, колибациллярная флора, анаэробы, грибы)
3. Вскрытие абсцесса с последующем дренированием на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16 |
Вопрос 1.Демографическая ситуация в Кавказском районе представлена следующими данными:
| В течение года умерло всего В том числе от: | |
| Болезней системы кровообращения | |
| Новообразований | |
| Травм, отравлений, других внешних воздействий | |
| Прочих причин |
1. Рассчитать и проанализировать структуру причин смертности населения по основным классам заболеваний в Кавказском районе. Изобразите структуру причин смертности населения графически.
2. «Постарение» населения. Проблема долголетия: медико-социальные аспекты организации гериатрической помощи.
3. «Рождаемость», методика расчета, уровень показателя в крае, России?
Вопрос 2.Больная В., 61 года, направлена из поликлиники в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, с иррадиацией в левую половину грудной клетки, слабость, повышенное слюноотделение, отсутствие аппетита, срыгивания пищей и кровью. Около 15 лет назад перенесла химический ожог пищевода. Лечилась консервативно. Месяц назад появилось усиленное слюнотечение. В дальнейшем присоединились боли за грудиной, усиливающиеся после приема пищи, срыгивания. За последние 3 суток несколько раз были срыгивания с примесью крови.
В анамнезе – операции по поводу внематочной беременности и острого аппендицита (25 и 8 лет назад). Течение послеоперационного периода после аппендэктомии осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности
При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые бледные. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела – 37,1°С. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 78 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. В легких рассеянные сухие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный во всех отделах. Нарушений стула и мочеиспускания нет. При пальцевом ректальном исследовании – патологии не выявлено, на перчатке кал обычного цвета. Правая голень умеренно отечна, в нижней трети ее кожа уплотнена, коричневого цвета, над медиальной лодыжкой имеется небольших размеров язва. В уплотненной клетчатке голени определяются расширенные подкожные вены.
9* Анализ крови: Эр.–3,1×1012/л, Нв–109 г/л, ЦП–0,9, лейкоциты–7,8×109/л, э.–2, п.–4, с.–54, лимф.–37, мон.–3. СОЭ–45 мм/ч.
10* Анализ мочи: уд. вес–1014, эпителий 2-3-3- в п/зр., лейкоциты–4-6-7 в п/зр.
11* Общий белок–58 г/л. Глюкоза крови–4,9 ммоль/л. Билирубин–12 мкмоль/л.
12* ЭКГ: синусовый ритм 75 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.
13* Рентгеноскопия легких и желудочно-кишечного тракта: В нижней трети пищевода определяются дефект наполнения, сужение просвета и “обрыв” складок слизистой. Перистальтика в области сужения не определяется. Выше сужения пищевод несколько расширен. Со стороны желудка и кишечника патологии не выявлено. В легких патологических теней не выявлено, сердце без особенностей.
1. Каков Ваш предполагаемый диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.
Какой метод исследования позволит Вам верифицировать характер имеющегося заболевания пищевода?
2. Какие заболевания составляют группу риска для возникновения этой патологии?
3. Ваша лечебная тактика? Обоснование принятой тактики лечения?
Вопрос 3.Больная Ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза.
Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически-кожный зуд, отеки ног, слабость, потерю веса.
Анамнез болезни:со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Лечилась амбулаторно с некоторым улучшением. Через 3 мес после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, кожный зуд. От госпитализации отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость.
Анамнез жизни:В 49 лет нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотечения. Неоднократно лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды переливалась кровь.
Объективный статус:состояние средней тяжести, в сознании. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки-телеангиэктазии. Со стopоны лёгких-без патологии. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флангами живота — тупость. Печень +5 см ниже края реберной дуги, гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная.
Параклинические показатели:ОАК: эритроциты-3,37 х 1012/л, гемоглобин-90 г/л, лейкоциты-2,83 х 109/л, тромбоциты-118 х 109/л. ОАМ: без патологии. БАК: общий белок-60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин-3,9 ммоль/л, АСТ-49 ед/л, АЛТ-84 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л, общий билирубин-76,2 мкмоль/л, конъюгированный-47 мкмоль/л, неконъюгированный-39,2 мкмоль/л. В крови выявлен HbsAg. Копрограмма: креаторея ++ , стеаторея + +, реакция Грегерсена (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена диаметр 16 мм, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см2 (норма до 55 см2). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4.Больная 36 лет, Жалобы на резкие боли внизу живота, повышение температуры до38,8°, общую слабость, головную боль.
В анамнезе воспаление придатков матки с частыми обострениями. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38 градусов. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 90уд/мин, АД-110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°.
Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах мягкий, безболезненный, в нижних отделах - определяется не резко выраженное напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены.
Влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки нормальных размеров. Придатки с обеих сторон несколько больше нормы, область их болезненна. Влагалищные своды укорочены.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?