Эталон ответа к ситуационной задаче №13

Вопрос 1

Рождаемость	13,0‰
Смертность	13,2‰
Коэффициент естественного прироста населения	-0,2
Младенческая смертность	5,6‰

Структура причин смертности населения по основным классам заболеваний.

Структура основных причин смертности (%)

Причины смерти	Краснодарский край 2010 г
Болезни системы кровообращения	57,3
Новообразования	14,1
Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних факторов	11,9
Прочие	16,7

Численность населения земного шара, России, Краснодарского края.

Население земного шара – 7 млрд. человек.

Китай – 1336 млн. человек.

Индия – 1189 млн. человек.

Россия – 143 млн. человек.

США – 313 млн. человек.

Краснодарский край – 5,1 млн. человек.

Вопрос 2.

1.Диагноз основной: сахарный диабет, II тип, тяжелая форма, субкомпенсированный.

Осложнения: диабетическая ангиопатия нижних конечностей, гангрена первого пальца левой стопы (диабетическая стопа).

Сопутствующий: ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (правосторонний гемипарез).

2.1) быстрое прогрессирование на фоне диабета и гипертонии; 2) поражение дистальных сосудов; 3) сохранение пульсации периферических артерий; 4) сочетание ангиопатии нижних конечностей с ретино- и нефропатией.

3.Комплексное консервативное лечение. Оно включает в себя средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, антикоагулянты, спазмолитики, внутриартериальные инфузии лекарственных веществ, ангиопротекторы. Комплексное лечение проводится на фоне адекватной инсулинотерапии. Цель лечения – ограничить зону некроза и избежать высокой ампутации конечности.

Вопрос 3.

1. Клинические синдромы:

- коронарной недостаточности;

- артериальной гипертонии;

- нарушенного углеводного обмена;

- дислипидемии;

- сердечной недостаточности;

- нарушения ритма (по данным суточного мониторирования ЭКГ);

- мочевой;

2. Предварительный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. ХСН IIФК, I стадия. Гипертоническая болезнь 3 степень, риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсированный. Диабетическая нефропатия. ХПН I стадия.

3. Дифференциальный диагноз можно проводить с: инфарктом миокарда, сухим перикардитом, миокардитом, миокардиодистрофией, корешковым синдромом - по типу межрёберной невралгии (левосторонним).

После стабилизации стенокардии больной нуждается в проведении ЭхоКГ, суточном мониторировании АД, гликемического профиля с консультацией эндокринолога, консультации кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронаро- и - аортографии и возможной хирургической коррекции сосудов (аорто-коронарное шунтирование, балонная коронарная ангиопластика, ангиопластика левой общей подвздошной артерии).

Неотложная терапия:

а) ограничение двигательного режима;

б) фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день;

в) нитраты per os (нитросорбид 40 мг каждые 6 часов) или в/в введение нитратов на физ. р-ре под контролем АД - до купирования ангинозного синдрома;

г) клопидогрель 300 мг + аспирин 250 мг;

д) бета-блокаторы (метопролол), контроль АД, ЧСС, длительно, с корректированием дозы;

е) ингибиторы АПФ, длительно с корректировкой дозы;

ж) статины (симвастатин, аторвастатин или др.) 20 мг после ужина, годами;

з) коррекция сахаров крови.

Вопрос 4

1. Лабораторная диагностика включает следующие виды исследований:

микроскопия, культуральная диагностика, серологические реакции, иммунологические методы, ПЦР – диагностика.

2. Острый вагинальный кандидоз.

3. В лечении используются противогрибковые лекарственные средства: бутоконазол (гинофорт), итраконазол (румикоз), кетоконазол ( ливарол), натамицин ( пимафуцин), флуконазол (дифлюкан). Местно применяются свечи Тержинан, Макмирор, Полижинакс, Пимафуцин, Клотримазол. Критерием эффективности лечения является исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования через 14 дней после окончания лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14

Вопрос 1.Демографическая ситуация в Белореченском районе представлена следующими данными:

Численность населения района
Родилось живыми
Умерло
Умерло детей в возрасте до 1 года

1. Рассчитать и оценить показатели: рождаемости, смертности, естественного прироста населения, младенческой смертности.

2. Перепись населения, методика проведения, критический момент переписи.

3. Младенческая смертность: определение, методика изучения, причины.

Вопрос 2.Больная М., 53 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение суток до поступления. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете (обильная жирная пища). Боль в эпигастральной области нарастала прогрессивно, присоединилась неукротимая рвота, в последних порциях с примесью крови. Подобные боли, но значительно меньшей интенсивности и преходящие, случались и ранее после погрешностей в диете.

Из анамнеза выяснено, что больная лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС и гипертонической болезни, находится на учете в женской консультации по поводу миомы матки.

Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. Температура тела 36,6°С. Кожный покров бледный, сухой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Шейные кожные складки сглажены ("толстая шея"), пальпаторно в правой доле щитовидной железы определяются два узловых образования до 1см в диаметре на фоне диффузного увеличения железы. Грудная клетка симметрична, дыхательная экскурсия её ограничена, смешанная одышка 26 в мин. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное. ЧСС-110 в мин., АД 100/60 мм рт. ст.

Язык обложен жёлтым налётом, сухой. Живот симметричный, несколько вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, пальпаторно умеренно напряжён в эпигастральной области, болезнен. Сомнительные симптомы раздражения брюшины в боковых фланках. Положительны симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кулена. Аускультативно перистальтика кишечника угнетена. При влагалищном исследовании бимануально матка увеличена до 8 недель беременности, плотная. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

- Анализ крови: эр.–3,8 Т/л, Нв–136 г/л, лейкоциты–16,6 Г/л, п.–17, с.–62, лимф.–16, мон. – 4. СОЭ–46 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов (++).

- Анализ мочи. уд.в.-1014, белка нет, сахара нет, ацетона нет, эп. 2-3-3 в п/зр., лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. 2-4 в п/зр. Амилаза мочи – 1200 ЕД/л.

- Глюкоза крови - 4,9 ммоль/л.

- Билирубин плазмы – 22 мкмоль/л.

- ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.

- R-графия лёгких: Лёгочные поля прозрачны без видимых очаговых и инфильтративных теней. Высокое стояние левого купола диафрагмы. Тень средостения не изменена.

- УЗИ брюшной полости: Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенка 2-3 мм, в просвете множественные эхопозитивные образования до 1 см в диаметре. Поджелудочная железа чётко не дифференцируется, на уровне хвоста диффузные изменения. Следы жидкости в полости сальниковой сумки. В подпечёночном пространстве, боковых флангах визуализируется скопление жидкости до 300 мл.

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.

2. Выделите основные патологические синдромы в течении этого заболевания.

3. Какова тактика лечения больной? Охарактеризуйте принципы лечения при этой патологии (в зависимости от стадии болезни).

Вопрос 3. Больная М., 75 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобамина сильную боль за грудиной с иррадиацией под лопатку, в позвоночник, которая то утихала, то возобновлялась, тошноту, однократную рвоту, боль в подложечной области, одышку.

Анамнез болезни:считает себя больной с 67 лет, когда впервые стали беспокоить кратковременные давящие боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией под лопатку, в левую руку, купирующиеся приемом нитроглицерина. Систематически не лечилась. 2 дня назад, после небольших физических усилий, появилась сильная боль за грудиной с распространением под левую лопатку и позвоночник волнообразного характера. Принимала но-шпу, нитроглицерин - без эффекта. Через сутки присоединилась тошнота, однократная рвота, боли по всему животу приступообразного характера. Доставлена в кардиологическое отделение городской больницы.

Анамнез жизни:Десять лет назад перенесла операцию по поводу холецистэктомии. Последние 2 года отмечает повышение АД до 155/90 мм рт.ст. Год назад находилась в кардиологическом отделении по поводу нестабильной стенокардии.

Объективный статус:избыточного питания, кожа чистая, бледновата. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: левая - по среднеключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя - Ш межреберье. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели:ОАК: эритроциты-4,2 х 10¹²/л, лейкоциты-12,8 х 10⁹/л, эозинофилы-1%, базоф.-0%, палочкоядерные-7%, сегментоядерные-61%, лимфоциты-26%, моноциты-5%.

ОАМ: уд.вес 1,020, белка нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 0-1 в п/з.

БАК: общий белок - 82 г/л, АСТ - 140 ед/л, АЛТ - 136 ед/л, КФК - 560 ед/л, холестерин - 6,8 ммоль/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, непрямой -16 мкмоль/л, прямой - 2 мкмоль/л, амилаза крови - 70 ед/л, фибриноген - 4,8 г/л.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 75 в минуту. Во II, III, АVF отведениях зубец Q 0,05", глубокий, с элевацией сегмента ST, зубец R в этих отведениях низкой амплитуды.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости грубой патологии не выявлено.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4.Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, бели с неприятным запахом «тухлой рыбы», усиливающиеся при половом контакте. Считает себя больной в течение 5 дней.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Влагалищное исследование. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, а также обильные мутные выделения с неприятным аминным запахом. Влагалищное исследование: смещение шейки матки безболезненно, зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды влагалища глубокие.

1. Диагноз.

2. Принципы терапии.