Эталон ответа к ситуационной задаче №9
Вопрос 1
2.1. Основными структурными подразделениями поликлиники являются:
1. Руководство поликлиники.
2. Регистратура.
3. Отделение профилактики.
4. Лечебно-профилактические отделения:
· Терапевтическое;
· Хирургическое с централизованной стерилизационной;
· Офтальмологическое отделение (кабинет);
· Отоларингологическое отделение (кабинет);
· Неврологическое отделение (кабинет);
· Кабинет врача-уролога;
· Кабинет врача-ревматолога;
· Кабинет врача-эндокринолога;
· Кабинет врача-инфекциониста; и др.
5. Вспомогательные диагностические и лечебные отделения:
· Отделение лучевой диагностики;
· Лабораторное отделение;
· Отделение функциональной диагностики;
· Эндоскопический кабинет;
· Физиотерапевтическое отделение;
· Кабинет лечебной физкультуры (ЛФК);
· Процедурный кабинет;
6. Кабинет учета и медицинской статистики.
7. Административно-хозяйственная часть.
2.2.Классификация амбулаторно-поликлинических учреждений согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»:
1. Амбулатория.
2. Поликлиники, в том числе:
- городская, в том числе детская;
- центральная районная;
- стоматологическая, в том числе детская;
- консультативно-диагностическая, в том числе для детей;
- психотерапевтическая;
- физиотерапевтическая;
- восстановительного лечения.
Вопрос 2.
1.Диагноз основной: острый деструктивный холецистит.
Осложнения: местный перитонит.
Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Пневмосклероз. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелая форма, некомпенсированный.
2.Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского, увеличение печени. Специальные исследования: ФГДС с осмотром БДС, УЗИ гепатобилиарной зоны и почек, ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, эндокринолога, анстезиолога.
3.Необходимо проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, совмещенной с коррекцией гликемии, артериальной гипертензии, сердечной патологии в течение 1-2 суток. При отсутствии заметного улучшения и с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре (по данным повторного УЗИ) – оперативное лечение (срочная холецистэктомия). Целесообразен эндоскопический вариант операции.
Вопрос 3.
- Диагноз: Лептоспироз, гепаторенальная форма, тяжелое течение.
Осложнения: ОПН, ДН, ДВС.
- Тактика ведения пациента: Госпитализация в ОРИТ, режим строго постельный.
неотложная терапия ОПН.
Этиотропная терапия (антибиотики (пенициллин, цефалоспорины)
Патогенетическая терапия: инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl, глюкозо-инсулиновые смеси, другие кристаллоидные растворы), плазма, альбумин,
глюкокортикостериоды короткими курсами
для лечения геморрагического синдрома назначают дезагреганты, антикоагулянты, трансфузии плазмы, эритроцитарной массы, высокие дозы аскорбиновой кислоты, викасол, дицинон.
Лечение ОПН, при неэффективности консервативной терапии гемосорбция, плазмоферез.
Вопрос 4
1. Роды вторые, срочные. Второй период родов. Клинически узкий таз. Раннее излитие околоплодных вод. Острая интранатальная гипоксия плода. Асинклитическое вставление головки плода (передний асинклитизм). Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения.
2. При I-II степенях сужения возможно консервативное родоразрешение с функциональной оценкой таза. В данном случае при развитии клинического несоответствия размеров головки плода и размеров таза показано оперативное родоразрешение - кесарево сечение.
3. Признак Вастена «положительный» свидетельствует о наличии клинического несоответствия 3 степени по Калгановой, что означает невозможность проведения родов через естественные родовые пути. Размер Цангемейстера свидетельствует о том же.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10 |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений поликлиник муниципального образования (МО) города-курорта Геленджик.
| Число посещений врачей в поликлиниках и на дому, включая профилактические | 654 371 |
| Число посещений участковых терапевтов | |
| Из общего числа сделано посещений по заболеванию взрослыми 18 лет и старше |
1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности поликлиники: долю посещений участковых терапевтов от числа всех посещений (в %) и долю посещений участковых терапевтов по поводу заболеваний взрослыми 18 лет и старше (в %).
Вопрос 2. Больная К., 46 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту, одышку.
Заболела сутки назад, когда во время физической работы появились схваткообразные боли в животе. С течением времени интенсивность болей увеличилась, появились тошнота, повторная рвота. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния машиной скорой помощи доставлена в хирургический стационар. Ранее отмечала периодически возникающие схваткообразные боли в животе, которые проходили самостоятельно.
В анамнезе операции - аппендэктомия 10 лет назад и холецистэктомия - 2 года назад. Страдает много лет хроническим пиелонефритом, находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки. На протяжении последних шести лет находится под наблюдением терапевта по поводу аортального порока сердца.
При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледноваты, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,2°С. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 110 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, определяется грубый систолический шум. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно равномерно вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно определяются единичные перистальтические шумы кишечника. Стул 2 суток назад, газы не отходят. Дизурических явлений нет.
- Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв-110 г/л, ЦП-0,9, лейкоциты-10,5 Г/л, п/я-12, с/я-58, э.-2, л.-25, м.-3, СОЭ-25 мм/ч.
- Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - 0,15 г/л, эр. - 1-0-0 в п/зр., лейкоциты - 8-10-12, цилиндры гиалиновые - 0-0-1, бактерии - ++.
8* Глюкоза крови: 5,2 ммоль/л.
- ЭКГ - синусовый ритм 105 в минуту, отклонение электрической оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с умеренной перегрузкой.
- При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются выраженная пневматизация кишечника, единичные «чаши Клойбера» в илеоцекальной зоне и в проекции 2 поясничного позвонка.
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) и дифференциальная диагностика?
2. Какие клинические симптомы Вы будете искать для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?
3. Какова тактика ведения больной при госпитализации? Обоснуйте её.
Вопрос 3. Ребенок, 6 лет, заболел через 10 дней после перенесенной ангины. Появились жалобы на боли и опухание голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, боли в животе без определенной локализации, вечерами подъем температуры до 37,5оС. Обратились к участковому врачу.
Из анамнеза жизни: ребенок от1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины; роды срочные. Вес при рождении 3450 г., длина 52 см, окружность головы 36см., окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 3 мес. Переболела ветряной оспой в 4 года.
При объективном обследовании обнаружено: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на разгибательной поверхности голеней и голеностопных суставов, передней брюшной стенке, ягодицах симметрично расположена папулезно-геморрагическая сыпь. Голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них ограничены из-за болей. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1-2 степени, рыхлые, лакуны расширены. В легких везикулярное дыхание, ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя - 3 ребро. Аускультативно – тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, пальпации доступен, умеренно болезнен по всей поверхности. Печень у края реберной дуги. Мочится свободно. Стул оформленный черного цвета.
Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Эр- 4,8 Т/л, Нв – 120 г/л, ЦП –0,85 тромбоциты – 290 Г/л, Л – 11,0 Г/л, п-2%, с-68%, лимф-20%, мон-6%, э-4%. СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи в норме. Реакция кала на скрытую кровь положительная. Время свертывания по Ли-Уайту - 4 мин., длительность кровотечения по Дьюку – 3 минуты, фибриноген плазмы крови – 6 г/л.
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Вопрос 4. Повторнородящая 26 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 2 часов. Околоплодные воды отошли 1 час назад светлые, в количестве около 300 мл.
Из анамнеза: первая беременность закончилась срочными родами в 2008 году рождением живой доношенной девочки весом 3600г, длиной 54 см. В 2009 году - артифициальный аборт в сроке 7-8 недель беременности, без осложнений. В 2010 году – артифициальный аборт в сроке 8-9 недель беременности, осложнившийся метроэндометритом, пролеченным в стационаре. Настоящая беременность – четвертая, протекала без осложнений.
Объективное обследование: Беременная правильного телосложения, рост 170 см, вес 78 кг. Прибавка веса за беременность 12 кг. АД 110/ 70 мм рт. ст. на обеих руках. ЧСС 78 в мин., ритм. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет матки соответственно доношенной беременности. Матка овоидной формы, безболезненная при пальпации. Схватки по 35-40 сек. через 2-3 мин., сильные. ОЖ 102 см. ВДМ 40 см. Размеры таза 25-28-31-21 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 в мин. Регулярная родовая деятельность в течение 2 часов. Безводный период 1 час.
Через 1 час 40 мин. родился живой доношенный плод мужского пола весом 4100 г, длиной 58 см. Через 5 минут после рождения плода началось кровотечение, которое в течение 5 минут достигло 300 мл и продолжается. Признаков отделения плаценты нет.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
2. Учреждения охраны материнства и детства согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».
3. Основные задачи отделения профилактики поликлиники.