Больной госпитализируется в стационар по экстренным показаниям.

В стационаре проводится: регидратация, устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и КЩР, терапия сопутствующих состояний (спровоцировавших ацидоз)

- Инфузия 0,9% NACL в/в капельно со скоростью 1 л/час, 2 и 3 часы- 0,5 л/кг, 0,25-0,5 л/кг в последующие часы. Общий объем инфузии в первые 12 часов не более 10% массы тела. При уровне глюкозы плазмы <13 ммоль/л продолжают регидратацию 5-10% рм глюкозы (+4 ЕД инсулина короткого действия на каждые 20 г глюкозы).

Инсулинотерапияосуществляется инсулином короткого действия: начальная доза- 0,15 ЕД/кг в/в болюсно; далее- инфузоматом 0,1 Ед/кг/час. Не следует снижать уровень глюкозы плазмы ниже 13-15 ммоль/л из-за угрозы отека мозга. Перевод на п/к введение инсулина осуществляется при улучшении состояния, уровню глюкозы плазмы <11-12 ммоль/л.

Восстановление электролитных нарушений: введение препаратов калия в зависимости от уровня K⁺ плазмы ( K 3-5,9 вводим 1-2 г/час, если <3- 3 Г/час, 6- не вводим).

Целевым уровнем гликированного гемоглобина для данного пациента являются показатели <6,5% (больной молодой, у него нет осложнений), целевой уровень гликемии натощак <6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия < 8 ммоль/л, целевой уровень АД <140/85 мм рт ст, целевой уровень об хс. < 4,5 ммль/ л, ЛПНП <2,5 ммоль/л, ЛПВП > 1,0 ммоль/л, ТГ < 1,7 ммоль/л.

Мониторинг больного: самоконтроль (ежедневно натощак, перед приемами пищи, через 2 чса после еды, перед сном), АД – самоконтроль ежедневно.

На каждом приеме врача (1 раз в 3 мес), Осмотр невропатолога и окулиста 1 раз в год

-1 раз в 3 месяца: гликированный гемоглобин,

- осмотр места инъекций 1 раз в 6 мес,

- 1 раз в год: ОАК, ОАМ МАУ, Б/Х: креатинин с расчетом СКФ, АСТ, АЛТ, калий натрий, липидный спектр (1 раз в год при достижении целевых значений), ЭКГ 1 раз в год, осмотр офтальмолога 1 раза в год, осмотр стоп – каждый визит к врачу, конс. подиатора 1 раз в год, рентген органов грудной клетки 1 раз в год.

5. Возможные осложнения при данном заболевании:

1) Острые: кетоацидотическая кома (при недостаточном введении инсулина), гипергликемическая кома (при недост-м введении инсулина), гипогликемическое состояние/кома (передозировка инсулина). Могут развиться феномен Смоджи и феномен «утренней зари»

2) Хронические: диабетическая нефропатия/ретинопатия/нейропатия (переферической НС, ценральной НС, автономной НС).

43. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 146 [K002039]

1. ДЗ.осн.: ИБС. Вариантная стенокардия. АВ – блокада II степени.

осл.: ГБ III ст., 2 степ., р.4

Обоснование.

В последний год отмечает по ночам боли в области верхней трети грудины, которые продолжаются около 15 минут, проходят самостоятельно или после приема Нитроглицерина. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс - 62 удара в минуту. ЭКГ в покое без патологических изменений. Проба с физической нагрузкой отрицательная при высокой толерантности к нагрузке. Во время приступа болей на ЭКГ, снятой врачом скорой помощи, были зарегистрированы подъем сегмента ST в отведениях II, III и AVF с дискордантным снижением этого сегмента в отведениях V1 и V2 и атриовентрикулярная блокада II степени.Из анамнеза известно, что в течение 10 лет у больной отмечается повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст.(2 степень повышения АД),при оптимальном АД для больной 130/80 мм рт. ст. Отец умер внезапно в возрасте 57 лет, мать страдает артериальной гипертензией и ИБС (отягащенная наследственность-ф-р риска ИБС). Больная курит до 20 сигарет в день в течение 25 лет (фактор риска ИБС).

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

ОАК, ОАМ, БХаК (АСАТ, АЛАТ, глюкоза, ХС, липиды, креатинин). СМАД, ЭХО КГ, ХМ КГ, ЭКГ в динамике. Контроль АД самостоятельно. На приеме у врача измерение АД 2хкратное на разных руках. Коронароангиография.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Возможно госпитализация пациентки для верефикации ДЗ (проведение всех необходимых исследований) и для подбора адекватной терапии.

Нитраты (изосорбида динитрат) для купирования и в качестве профилактики приступов стенокардии. Впрыскивать 1дозу в полость рта. БКК - Амлодипин 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь, после еды. иАПФ - Эналаприл 5 мг внутрь 1 раз в сутки/Лизиноприл 5 мг 1 раз в сут/фозиноприл 10 мг 1 раз в сутки и др.

Если по БАК обнаружится дислипидемия – статины (розувостатин 20 мг вечером под контролем печеночных ферментов).

- Антиагреганты;

- антагонисты кальциевых каналов;

- бета-адреноблокаторы;

- оперативное лечение: БАП и стентирование.