Существуют ли лабораторные методы диагностики данного заболевания?
Лабораторная диагностика при СЗЭ включает: аспирационное исследование желудочной секреции, определение уровней базального и стимулированного( тесты с секретином, кальцием или стандартным завтраком) гастрина.У больных с гастриномой при аспирационном исследовании желудочной секреции базальная продукция соляной кислоты за 1 час превышает 15 мэкв/ч и более.Уровень базального гастрина в сыворотке крови (определение натощак радиоизотопным методом) у 90% больных с СЗЭ превышает 100пг/мл (норма10-15 пг/мл).
8. Проведите дифференциальную диагностику с опухолью головки поджелудочной железы.Локализация для гастрином в поджелудочной железе чаще расположение в хвосте. Лаю диагностика повышение базального гастрина. Размеры.
9. Каков необходимый объем операции на поджелудочной железе? лапаратомия с обязательным тщательным удалением всех визуализированных до и во время операции гастрином + дистальнаяпакреатэктомия. Дистальная панкреатэктомия выполняется как при наличии гастрином так и без них (с профилактической целью). В случаях появления в последующем метастазов проводится антипролиферативная терапия.
10. Необходима ли операция на желудке? Если да, то какой вероятный ее объем? Резкция 2\3 желудка.
11. Какие гастроинтестинальные гормоны синтезируются поджелудочной железой? Семейство гастрина (гастрин, холецистокинин), семейство секретина (глюкагон, энтероглюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, желудочно-ингибирующий пептид и др.) и семейство панкреатического полипептида
12. Назовите лекарственные средства, которые необходимы длякупирования панкреатогенной диареи. МезимКреон. блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), иногда в комбинации с селективными м-холинолитиками (платифиллин, пирензепин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол).
кальция карбоната по 0.5 г 4 раза в день или имодиума (лоперамида), который обладает выраженным противопоносным действием,
13. В случае невозможности выполнения операции на поджелудочной железе, каков необходимый объем операции на желудке? Резкция 2\3 желудка
14. Определите прогноз заболевания и проведите экспертизу трудоспособности. У большинства больных нарушенное в результате болезни и операции пищеварение компенсируется в сроки от 3 до 4 мес после резекции 2/3 желудка, 6—8 мес - после субтотальной резекции и гастрэктомии и 1,5—2 мес — после ваготомии.
Показания к направления на МСЭ:
— завершенное лечение и необходимость значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии;
— тяжелые осложнения или последствия операций, ведущие к длительной утрате трудоспособности;
— неэффективность реконструктивного лечения и выраженные нарушения функции пищеварения.
Председатель УМК, профессор А.В. Зорькина
Директор института, профессор Л. А. Балыкова
ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»
Медицинский институт
Специальность «Лечебное дело»
ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН
Задача № 77
Поступил больной 34 лет, в состоянии выраженного алкогольного опьянения, с жалобами на опоясывающие сильные боли в верхней половине живота постоянного характера, многократную рвоту небольшими порциями желудочного содержимого. Определяется тахикардия, резко болезненный напряженный в верхней половине живот, симптом Щеткина-Блюмберга неотчетлив. Шум плеска не определяется. Диастаза мочи 512 ЕД. Общий билирубин – 42,2 мкмоль/л, прямой – 36,4 мкмоль/л. При выполнении обследования получены следующие результаты:
 |  |
| Рис. 1 | Рис. 2 |
Задание
1. Ваш предварительный диагноз? Острый алкогольно-алиментарный панкреатит
2. Что явилось причиной возникновения заболевания?
Злоупотребление алкоголем
3. Какие дополнительные исследования необходимы?
– лабораторные анализы;(Диастаза
– ультразвуковое исследование (УЗИ);
– компьютерная томография;
– ядерно-магнитный резонанс (ЯРМ);
– лапароскопия;
– ангиография;эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДФС).
4. Какова ультразвуковая семиотика данного заболевания? Заключение по УЗИ при остром панкреатите позволяет увидеть следующие признаки:
гипертрофия ПЖ;контуры органа размытые;усилениеэхогенности в зонах поражения;
вирсунгов проток расширен более чем 2 мм;в деструктивной стадии можно установить наличие псевдокист, абсцессов, участков некроза, а также гипертрофия и отечность соседних органов. При панкреонекрозе может обнаруживаться жидкость в брюшной полости и очаги некроза.
5. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику? На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства: перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, деструктивного холецистита, острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна, а также от инфаркта миокарда.
6. С чего следует начинать лечение? Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
1.Голод (2 – 3сут)
2.Зондирование и аспирация желудочного содержимого
3.Инфузионная терапия 30-60 мл/кг/с , в зависимости от веса, возраста, коморбидности под контролем диуреза и ЦВД
4.Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты
5.Спазмолитики
6.Ингибиторы протеаз или антиферментные препараты(октреотид, соматостатин)
7.Н2 – блокаторы или ингибиторы протонной помпы
7. План рационального медикаментозного лечения. Базисная терапия +
1) Профилактика гнойных осложнений:
Фторхинолоны II – III поколения Цефалоспорины III – IV поколения + метронидазол
КарбапенемыИммуностимуляция
2) Детоксикация:
1. инфузионная терапия
2. экстракорпоральные методы при тяжести > 15 баллов по APACHE –II
а) плазмаферез. Объем эксфузии не менее 1 л.
б) длительная гемофильтрация
3) Энтеральныйлаваж и энтеросорбция через зонд, установленный за
Трейцеву связку при ЭГДС
4) Эвакуация жидкости и промывание сальниковой сумки и брюшной полости при лапароскопии
Защита печени: в/в гептрал, эссенциале или гепамерцв/в 15-20 мл/сутки.
Защита почек – аминокислоты: нефродиал, 10 и 20% инфукол – 500 мл/сутки, восстановление адекватной гемодинамики, манит, сорбитол 1,5
г/кг/с, альбумин (100-200 мл 10% р-ра)
3. Защита мозга, профилактика энцефалопатии: кислород, антигипоксанты
(аскорбиновая кислота), витамин Е, антиоксиданты (мексидол по 200 мг 4
мл)в/в 3 р/с, клеточные метаболиты (актовегин, солкосерил, реамберин,
янтавиты, цитохром, цито-мак),стероидные гармоны (преднизолон 60 мг/с, дексаметазон 8 мг/с)
4. Поддержка центральной гемодинамики: дофамин, добутрекс, альбумин, инфукол, кардиотоники, нифедитин.
5. Профилактика респираторных нарушений: сурфактант, алмитрин, простагландины, кислород, небулайзерная терапия, профилактика пневмонии, контроль и лечение экссудативного плеврита, своевременная искусственная вентиляция легких, снижение внутрибрюшной гипертензии.
6. Коррекция гипоксии, улучшение микроциркуляции, для уменьшения тромбоэмболических осложнений и ДВС – синдрома (в течение первых 7-10 суток) активная реологическая и антикоагулянтная терапия: реополиглюкин 400 мл + гепарин 5 тыс ед. никотиновая кислота 4-6 мл, трентал 5-10 мл. в/в 1р/с; гепарин 2,5 -5 тыс ед. п/к 3-4 р/с. Низкомолекулярные гепарины:
а) фраксипарин 0,3мл 2 р/с
б) клексан 40 – 80 мг 1р/с
в) фрагмин 2500МЕ/Ес 2 р/с
8. Какие современные антиферментные препараты существуют? Антиферментные лекарственные средства (гордокс, контрикал, антагозан, трасилол) применяются для инактивации протеолитических ферментов поджелудочной, приводящие к развитию воспалительных и некротических процессов.
9. В чем заключается современный подход к лечению данного заболевания? Нутритивная поддержкаПри легком панкреатите кормление через рот
начинается сразу после купирования боли, тошноты и рвоты.
Энтеральноепитание при тяжелом панкреатите рекомендуется начинать в первые 48 часов через назогастральный или назоинтенстинальныйзонд.Парентеральное питание при остром панкреатите рекомендуется только как вторая линия терапии, если кормление через зонд не переносится. +Эпидуральная анестезия.
10. Что будет являться показаниями к оперативному лечению? Показаниями к операции при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перитонит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).
11 Какие существуют методы инструментального обследования для выявления данной патологии?УЗИ, КТ , МСКТ, МРТ,
12 Какие исходы заболевания возможны? В зависимости от тяжести от своевременности и адекватности терапии. Возможны благоприятный исход, летальный, развитие осложнений, Сахарный диабет
Председатель УМК, профессор А.В. Зорькина
Директор института, профессор Л. А. Балыкова
ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»
Медицинский институт
Специальность «Лечебное дело»
ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН
Задача № 78
Больной М., 51 года, поступил на плановое лечение в гастроэнтерологическое отделение с предварительным диагнозом: «Хронический панкреатит, обострение». Болен в течение 2-х месяцев. В анамнезе: 20 лет назад оперирован по поводу двухсторонней паховой грыжи. Послеоперационных осложнений не было. Три года тому назад появилась бедренная грыжа; от оперативного лечения воздерживался. Назначены спазмолитики, ферментные препараты, гастрофарм, М-холиноблокаторы. Через 12 дней от начала лечения появились резкие боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота, многократная рвота.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту. АД = 110 и 70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, асимметричный, мягкий, болезненный в эпигастрии и в околопупочной области. В обеих паховых областях рубцы от грыжесечений. Ниже рубца под правой пупартовой связкой имеется опухолевидное образование до 5 см в диаметре, невправимое в брюшную полость, резко болезненное, отрицательный симптом кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Аускультативно перистальтика кишечника усилена, звонкая. Положительный симптом Склярова. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. При ректальном исследовании – ампула свободная, стенки ее безболезненные. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлены множественные чаши Клойбера в тонкой кишке (см. рис.). Анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, гематокритная величина – 40 %, количество эритроцитов – 3,8•1012/л, лейкоцитов – 13,4•109/л, б – 1%, п – 39%, с – 56%, л – 4%. Биохимические анализы в пределах нормы.
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз. Функциональная (динамическая) спастическая, паралитическая
2. Дайте классификацию заболевания. Механическая: обтурационная (опухоли, каловые и желчные камни, спайки и др ). странгуляционная (завороты, узлообразования, ущемления) Смешанная (имеет элементы как обтурации, так и странгуляции) инвагинация, спаечная непроходимость
-Острая (сверхострое, острое, подострое). и хроническая (хроническое-рецидивирующее)
• Полная, частичная
• Нейрорефлекторная. интоксикации, перитонита
«Тонкокишечная (высокая, низкая), толстокишечная
•Врожденная, -приобретенна
3. Приведите предрасполагающие и производящие факторы при данном заболевании. Предрасполагающие и производящие факторы кишечной непроходимости.
К предрасполагающим факторам относят анатомо-морфологические изменения в брюшной полости:
— спайки и сращения в брюшной полости, различные плотные образования в просвете кишечника (безоары, каловые и желчные камни, глисты, опухоли и др.);
— врожденные аномалии развития кишечника (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки, избыточная длина кишки и ее брыжейки, карманы в париетальной брюшине и др.);
— избыточная мобильность различных отделов кишечной трубки.
К производящим причинам относят: чрезмерную двигательную активность кишки, спастические ее состояния, обильный прием пищи, особенно богатой трудноперевариваемой клетчаткой, резкое повышение внутрибрюшного давления и другие причины, которые могут реализовать воздействие предрасполагающих факторов и привести к развитию синдрома острой кишечной непроходимости.
4. Опишите хирургическую анатомию бедренного канала. Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено опереди паховой связкой, изнутри — lig. lacunare (Gimbernati), снаружи — v. femoralis, сзади — утолщенной надкостницей лобковой кости — lig. pectineale (Cooperi). Оно заполнено рыхлой клетчаткой с лимфатическим узлом Пирогова. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие закрыто париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, которая здесь истончена, пронизана многочисленными отверстиями и называется septum femorale. Наружным отверстием бедренного канала является hiatus saphenus на поверхностном листке широкой фасции бедра. Стенки бедренного канала образуются спереди поверхностным листком широкой фасции бедра, сзади — глубоким листком этой же фасции и снаружи — бедренной веной. Длина канала 3 см. В клетчатке канала содержатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал проникает грыжевой мешок
5. Какие осложнения наружных грыж Вы знаете? Ущемленная правосторонняяя бедренная грыжа. Острая кишечная непроходимость. невправимость, ущемление, копростаз и флегмона оболочек грыжи.
6. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание? Дифференцировать необходимо прежде всего с другими формами кишечной непроходимости, а ущемленную бедренную грыжу - с рецидивной паховой грыжей, водянкой оболочек яичка, липомой паховой области, варикозным узлом V.saphena magna.
7. Охарактеризуйте патофизиологические изменения при данном заболевании. Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется с рвотными массами (безвозвратные потери). Также она депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отёчной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене, В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинической картине — возникают сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокий гематокрит и относительный эритроцитоз.
Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Жидкость в приводящем отделе кишечника состоит из пищеварительных соков, пищевого химуса и транссудата (он содержит белки плазмы, электролиты и форменные элементы крови), поступающего в просвет кишечника вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. В условиях нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения и активизации микробного ферментативного расщепления кишечное содержимое довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом.
8. Показано ли хирургическое вмешательство в случае спонтанного вправления грыжи? Хирургическое вмешательство показано даже в случае спонтанного вправления грыжи, так как имеется кишечная непроходимость, обусловленная другими причинами.
9. Приведите признаки жизнеспособности кишки. Признаки жизнеспособности кишки: хорошая перистальтика, пульсация сосудов брыжейки и розовый цвет серозного покрова. В случае отсутствия хотя бы одного признака необходимо ввести новокаин в брыжейку, обложить петлю салфетками с теплым физ. раствором Если через 15 минут остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то проводят резекцию кишки.
10. Существуют ли особенности выполнения операции у данного больного? Особенностью операции у данного больного является выполнение лапаротомиии ликвидация кишечной непроходимости в первую очередь, а затем операция по поводу бедренной грыжи (грыжесечение, пластика грыжевых ворот по Бассини).
11. Какую послеоперационную терапию Вы назначите? После операции необходимо назначить антибиотики, инфузионную терапию, стимуляцию кишечной перистальтики и т.д
Особенностью ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости является сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза кишечника принадлежит его декомпрессии. Это эффективно достигается длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и, в меньшей степени - аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника осуществляют в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.
Восстановлению функции кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.
Более 75% всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмония). Поэтому обязательно проведение антибактериальной терапии.
12. Какие осложнения могут встретиться после операции? После операции могут встретиться как неспецифические осложнения (со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, раны (гематома, серома, нагноение, эвентрация) и т.д.), так и специфического характера (перитонит, несостоятельность швов анастомоза, непроходимость кишечника, рецидив грыжи и др.
Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина
Директор института, профессор Л. А. Балыкова
ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»
Медицинский институт
Специальность «Лечебное дело»
ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН
Задача № 79
Больная А., 49 лет, инженер-химик, поступила в хирургическую клинику через 23 часа с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту. В анамнезе хронический гастрит, хроническая железодефицитная анемия, гипертоническая болезнь. Проходила неоднократное лечение по поводу анемии. Отмечала наличие извращенного вкуса, проявляющееся желанием есть мел. Год назад при обследовании желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок по данным эндоскопического и рентгенологического методов исследования патологии не было выявлено. Операции на органах брюшной полости не проводились.
При поступлении состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 82 удара в минуту. АД = 190 и 100 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и в околопупочной области. Положительный симптом Склярова. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, край ее мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Общий анализ крови: Hb 96 г/л, лейкоцитов крови 18,2•109/л, п – 4%, с – 85%, л – 7%, м – 4%, СОЭ – 23 мм/час; общий анализ мочи: белок 132 мг/л, лейкоцитов 1–2 в п/зрения, эпителия – 3–5 в п/зрения, бактерии. При УЗ исследовании патологии со стороны печени, желчных путей, поджелудочеой железы, селезенки и почек не обнаружено. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляются множественные чаши Клойбера и Керкринговы складки в тонкой кишке (см. рис.). В правой подвздошной области нечетко определяется интенсивное гомогенное образование до 5 см в диаметре. Назначена консервативная терапия, на фоне которой улучшение не наступило. Отмечено появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки в эпи– и мезогастрии, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. «Шум плеска» стал более выраженным.
Задание:
1. Какова вероятная причина заболевания? .? в правой позвздошной области нечетко определяется интенсивное гомогенное образование до 5 см, обтурационная непроходимость
2.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Острая механическая (обтурационная) тонкокишечная непроходимость
3.Дайте классификацию заболевания. механич обтурация:
- обтурационная (опухоли, каловые и желчные камни, спайки и др.);
- странгуляционная
(завороты, узлообразования, ущемления)
4.Приведите предрасполагающие и производящие факторы данного заболевания. Предрасполагающие и производящие факторы кишечной непроходимости.
К предрасполагающим факторам относят анатомо-морфологические изменения в брюшной полости:
— спайки и сращения в брюшной полости, различные плотные образования в просвете кишечника (безоары, каловые и желчные камни, глисты, опухоли и др.);
— врожденные аномалии развития кишечника (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки, избыточная длина кишки и ее брыжейки, карманы в париетальной брюшине и др.);
— избыточная мобильность различных отделов кишечной трубки.
К производящим причинам относят: чрезмерную двигательную активность кишки, спастические ее состояния, обильный прием пищи, особенно богатой трудноперевариваемой клетчаткой, резкое повышение внутрибрюшного давления и другие причины, которые могут реализовать воздействие предрасполагающих факторов и привести к развитию синдрома острой кишечной непроходимости.
5.С какой патологией следует дифференцировать данное заболевание? . Необходимо дифференцировать прежде всего с опухолевой кишечной непроходимостью.
6.Охарактеризуйте патофизиологические изменения при данном
заболевании.Патофизиологические изменения складываются из потерь жидкости (дегидратация), потери белков и электролитов, повышение азотистых веществ. Выраженность нарушений зависит от сроков возникновения непроходимости, вида и уровня.
Выше места обтурации в просвете скапливаются соки и воздух, которые растягивают просвет кишки, что затрудняет отток крови через вены вследствие их сдавления. При этом повышается трансудация жидкости в просвет кишки (секвестрация жидкости в третьем пространстве). Рвота не может компенсировать прогрессирующее перерастяжение кишки. Возникает дегидратация. Дегидратация зависит от уровня обтурации:
чем выше уровень обтурации, тем быстрее наступает дегидратация из-за уменьшения поверхности всасывания.
При обтурационной кишечной непроходимости в первую очередь теряются электролиты по сравнению с водой (когда имеется рвота). При этом теряется внеклеточная жидкость, что ведет к гемоконцентрации и уменьшению ОЦК. Кроме рвоты жидкость теряется с потом, при дыхании, с испарениями. Возникает жажда, тошнота, сухость кожи и слизистых. (в 78 задаче подробнее)
7.Какую консервативную терапию Вы назначите до операции? Назначаем инфузионную терапию с введением анальгетиков, миотропных спазмолитиков, кристаллоидных растворов, а также очистительную клизму. При низком АД - полиглюкин, плазму. Кардиотропная терапия
8.Какие дополнительные методы диагностики Вы назначите для уточнения диагноза?Для уточнения диагноза можно назначить УЗИ , R-грамма органов брюшной полости (уровень (высокая или низкая) и характер (полная или частичная) непроходимости).
9.Приведите признаки жизнеспособности кишки. Признаки жизнеспособности кишки: хорошая перистальтика, пульсация сосудов брыжейки и розовый цвет серозного покрова. В случае отсутствия хотя бы одного признака необходимо ввести новокаин в брыжейку, обложить петлю салфетками с теплым физ. раствором Если через 15 минут остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то проводят резекцию кишки.
10.Существуют ли особенности выполнения операции у данного больного? Энтеротомия, назоинтестинальная интубация тонкой кишки ??
11.Какую послеоперационную терапию Вы назначите? После операции необходимо назначить антибиотики, инфузионную терапию, стимуляцию кишечной перистальтики и т.д.
12. Какие осложнения могут встретиться после операции?После операции могут встретиться как неспецифические осложнения (со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, раны (гематома, серома, нагноение, эвентрация) и т.д.), так и специфического характера (перитонит, несостоятельность швов анастомоза, непроходимость кишечника, вентральная грыжа и др.
Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина
Директор института, профессор Л. А. Балыкова
ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»
Медицинский институт
Специальность «Лечебное дело»
ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН
Задача № 80
Пациентка Н., 43 лет, доставлена в больницу с жалобами на нестерпимые боли, преимущественно в эпигастральной области, опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, положение пассивное из-за болей. Кожные покровы бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой сердечных сокращений 94 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения, АД = 115 и 75 мм рт. ст. Живот вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий в мезогастрии и гипогастрии, напряжен и резко болезнен в эпигастральной области.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. На рентгенограмме подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута. На электрокардиограмме отмечены косвенные признаки инфаркта миокарда. Диастаза мочи – 512 ед. Произведено ультразвуковое исследование поджелудочной железы (см. рис.).
Задание:
1. Каков предположительный диагноз? Острый панкреатит, отечная форма.
2.Расскажите хирургическую анатомию пораженного органа. С точки зрения хирургической анатомии ,поджелудочная железа — это продолговатый орган, расположенный поперечно, в котором различают две половины: правую и левую (right pancreas и left pancreas), при мобилизации которых используют разные хирургические доступы. Правая и левая половины поджелудочной железы соединяются между собой отделом, соответствующим воротам поджелудочной железы, через который в железу входят крупные артерии, расходящиеся затем вправо и влево. То же самое происходит и с нервными элементами, которые входят в поджелудочную железу, формируя нервные сплетения.
3.Каковы инкреторная и экскреторная функции данного органа? Экзокринная (внешнесекреторная, или экскреторная) функция поджелудочной железы заключается в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров, основными из которых являются липаза, a-амилаза, трипсин и химотрипсин.
Эндокринная (инкреторная) функция поджелудочной железы заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь; она осуществляется клетками панкреатических островков. Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена и поддержании необходимого уровня глюкозы в крови путем его снижения. Глюкагон обладает противоположным действием.
4.Каков механизм развития боли в эпигастрии?Панкреатическая боль — разлитая, диффузного характера с иррадиацией в спину (по типу опоясывания). В зависимости от локализации патологического процесса боль при поражении головки ПЖ возникает в эпигастральной области, при поражении тела и хвоста ПЖ – в левом подреберье. Из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы боль при панкреатите неосложненной формы редко бывает острой и с четкой локализацией.
Выделяют два ведущих механизма в патогенезе возникновения боли при ХП:
· повышение давления в протоках ПЖ с последующим развитием ишемии ткани железы («болезнь больших протоков»);
повреждение ноцицептивных нервов периферического и центрального звена («болезнь малых протоков»).
5.Какие еще симптомы характерны для данной патологии? Болевой синдром.
Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
· Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
· Повышение температуры тела.
· Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.
Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).
6.Какие дополнительные методы исследования помогут установить правильный диагноз? УЗИ органов брюшной полости( поджелуд.железы), КТ, Обследование: лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, фибриноген, амилаза, билирубин, печеночная проба. Диастаза мочи. УЗИ, ФГДС, КТ. РХПГ
7.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? Тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, острый холецистит, прободная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, почечная колика, острый аппендицит
8.Какова тактика хирурга? Хирургическое вмешательство при остром панкреатитепроводится в двух вариантах:
· лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
· малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.
Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.
9.Какова консервативная терапия? устранение этиологического фактора
- борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)
- спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)
- создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)
- устранение водно-электролитных нарушений ( кристаллоиды, коллоиды)
- экстракорпоральные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция)
- профилактика септических осложнений ( антибиотики широкого спектра действия
10.Показано ли хирургическое вмешательство? В чем заключается оперативное лечение данной патологии? Показаниями к операции при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перитонит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).
Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.
11.Какова причина возникновения изменений на электрокардиограмме? Большое значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеют динамическое исследование ЭКГ, вектор кардиографии, так как уже в первые часы развития инфаркта миокарда изменяется желудочный комплекс электрокардиограммы. Однако нужно помнить, что при остром панкреатите также возможны изменения на электрокардиограмме, которые могут быть вызваны рефлекторным спазмом коронарных сосудов сердца, возникшим вследствие резких болей в животе, гипокальциемии.
При затруднении в постановке диагноза высокий уровень активности амилазы в крови и моче подтверждает наличие у больного острого панкреатита.
12.Каков прогноз данного заболевания? благоприятный
Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина
Директор института, профессор Л. А. Балыкова
ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»
Медицинский институт
Специальность «Лечебное дело»
ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН
Задача № 81
Больная Б., 70 лет, доставлена с жалобами на боли в животе, слабость, тошноту, икоту, отрыжку с неприятным запахом, задержку стула и газов. Накануне вечером больная ощутила резкие схваткообразные боли в верхней половине живота, тошноту. Больная в течение последних 2х лет перенесла 2 инфаркта миокарда. Посчитав эти боли за стенокардитические, она приняла нитроглицерин и корвалол, которые не уменьшили их интенсивность. Последовал