Эталон ответа к задаче № 293
1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН II.
2. Диагноз «внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония» установлен на основании жалоб больного на повышение температуры, кашель со слизистой мокротой, данных анамнеза (острое начало заболевания, связь с переохлаждением); данных осмотра (фокус ослабления везикулярного дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов при аускультации в нижнем отделе левого лёгкого), установление ДН основано на ЧД в покое; на основании анализа крови (палочкоядерный свдиг, СОЭ повышено).
3. Пациенту рекомендовано: проведение ФВД для выявления дыхательной недостаточности, КТ-лёгких- для точного выявления пневмонии.
4. У пациента нетяжёлая пневмония; имеются факторы риска резистентности возбудителей (сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание – ИБС, ХСН, получает постоянную терапию). Наличие факторов риска обосновывает назначение Амоксициллин/Клавуланата 625 мг 3 раза в сутки в течении 10 дней, так как у данного больного могут быть возбудители (S. Pneumoniae, H. Influenzae и грамотрицательная флора).
5. Продолжать антибактериальную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Контроль анализа крови через 7 дней, рентген-контроль.
СЗ_Лечебное дело (ч.4) – 2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 294 [K000461]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приѐма пищи, тошноту, рвоту «кофейной гущей», однократно чѐрный «дегтеобразный» стул. Лечится по поводу ревматоидного артрита, длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин по 1 таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного питания. Язык обложен белым налѐтом, влажный. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 уд в мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот напряжѐнный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул чѐрный «дегтеобразный». Мочеиспускание не нарушено.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 100 г/л; эритроциты – 3,0×1012/л; лейкоциты 8,4×109/л; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 61%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 30%; моноциты – 4%; СОЭ – 20 мм/час.
Вопросы:
13. Предположите наиболее вероятный диагноз.
14. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
15. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
16. Какой группы противоязвенных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в стартовой терапии? Обоснуйте свой выбор.
17. Через 2 недели терапии Эзомепразолом выявлены признаки рубцевания язвы. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Эталон ответа к задаче № 294
1. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением на фоне приема НПВС.
2. Диагноз «язвенная болезнь желудка», осложненная кровотечением на фоне приёма НПВС установлен на основании жалоб больного на тошноту острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту
«кофейной гущей», однократно черный «дегтеобразный» стул, данных анамнеза длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин; данных осмотра (живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шофара, стул чёрный «дёгтеобразный») ; на основании анализа крови (гемоглобин 100 г/л).
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭГДС для выявления места кровотечения, консультация врача-хирурга для определения дальнейшей тактики лечения
4. Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора при язве, вызванной НПВС Ээзомепразол 40 мг 1 раз в день, так как у данного препарата лучше фармакокинетика и фармакодинамика, нет влияния генетического полиморфизма).
5. Продолжить противоязвенную терапию без изменений, определить наличие Н. pilory; при положительном ответе – назначить антихеликобактерную схему лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.4) – 2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 295 [K001993]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов врача-терапевта участкового на дом. Больной М 66 лет. Диагноз «ИБС, стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2013 году), коронаросклероз (коронарография в 2013 г., 2014 г.). Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО4. ХСН II Б, ФК III».
Жалобы на одышку при обычной физической нагрузке и в покое, кашель, преимущественно в горизонтальном положении и ночью, отѐки нижних конечностей. При осмотре АД 120/70 мм рт.ст., PS – 60 уд/мин, при аускультации лѐгких отмечаются влажные хрипы с обеих сторон, отѐки стоп и голеней.
ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС – 65 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки рубцовых изменений левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе).
ЭХО-КГ: Общая сократимость миокарда левого желудочка снижена (ФВ=30%).
Биохимия крови: АСАТ – 45 ед/л, АЛАТ – 39 ед/л, креатинин – 98 мкмоль/л, ОХС – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ЛВП – 1,0 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, К+ – 4,0 ммоль/л.
На момент осмотра пациент получает:
16. Верошпирон 25 мг 1 раз в день;
17. Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки;
18. Аторвастатин 40 мг вечером;
19. Дигоксин 0,125 мг 1 раз в день;
20. Варфарин 5 мг 1 раза в день.
Больной госпитализирован.
Вопросы:
8. Оцените адекватность выбранной диуретической терапии тяжести состояния пациента.
9. Назовите критерии эффективности диуретической терапии для данного пациента.
10. Укажите комбинацию лекарственных препаратов, сочетание которых усиливает риск брадикардии и АВ-блокады. Перечислите методы контроля безопасности фармакотерапии.
11. Укажите лабораторный показатель и его целевое значение для оценки эффективности и безопасности назначения Варфарина.
12. Изменение каких лабораторных показателей и во сколько раз может свидетельствовать о развитии побочных эффектов на фоне приѐма статинов?