Случаи, требующие консультации специалиста

1. Подозрение на ИМ.

2. Осложнения ИМ, требующие экстренного перевода в крупный медицинский центр:

- разрыв межжелудочковой перегородки или острая митральная недостаточность;

- аневризма левого желудочка;

- угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся лечению;

- кардиогенный шок.

3. Стенокардия:

- постинфарктная;

- нестабильная;

- не поддающаяся медикаментозному лечению;

- затянувшийся приступ загрудинной боли (более 15 мин), который не удается устранить нитроглицерином (показана срочная госпитализация).

4. ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, напряженный пневмоторакс или другое угрожающее жизни состояние (после оказания экстренной помощи, например плевральной пункции).

5. Подозрение на заболевания ЖКТ - для обследования.

Таким образом, 3-й этап диагностического поиска завершается установлением окончательного диагноза ИМ, стенокардии ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты, рефлекторных болей в грудной клетке при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 26).

Таким образом, качество диагностики болезней, сопровождающихся болью в груди, и адекватность медицинской помощи на амбулаторнополиклиническом этапе определяются диагностическим мышлением врача, которое должно основываться на синдромном принципе диагностики, оптимальной диагностической целесообразности и диагностических алгоритмах. «Мы видим все, но замечаем только то, что знаем».

Ангины в амбулаторно-поликлинической практике.

Абдоминальная боль. Определение понятия. Основные критерии. Характеристика групп заболеваний. Алгоритм диагностического поиска при верификации абдоминальной боли. Общие принципы терапии заболеваний при абдоминальной боли.

Острые респираторные вирусные инфекции, грипп в амбулаторно-поликлинической практике.

Грипп - это антропонозное острое вирусное инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи возбудителя.

Распространенность и актуальность

По своей социальной значимости грипп находится на одном из первых мест среди всех болезней человека. Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) верхних дыхательных путей превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями.

Грипп - самая важная сегодня проблема среди рутинной инфекционной патологии, регистрируемой в России, и по экономическим потерям, и по тому ущербу, который он наносит здоровью популяции.

Тяжелые клинические осложнения, развивающиеся после гриппа, весьма часты и опасны. Ежегодно регистрируется смертность от гриппа. По американским статистическим данным, летальность от него составляет 1:5000. Причем в данную статистку не входят случаи смерти от обострения хронических заболеваний у пожилых лиц через 2-3 мес после перенесенного гриппа.

По данным отечественных специалистов, вышеприведенные показатели не отражают реальной ситуации и, возможно, занижены в 2 раза.

Основные затраты на медицинскую помощь во время эпидемии гриппа составляют расходы на стационарное лечение. В США в период каждой эпидемии гриппа они составляют 300 млн. долларов.

На лечение гриппа и его осложнений ежегодно в мире расходуется около 14,6 млрд. долларов.

В России число заболевших в 2001 г. составило 7,2 млн. человек (по данным Госкомсанэпиднадзора и Госкомстата РФ).

Экономический ущерб от гриппа только за эпидемический сезон 2001-2002 гг. в расчете на один случай составил 2130 рублей, а общий экономический ущерб от гриппа и острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей за 2002 г. - свыше 51 млрд. рублей.

Этиология

В настоящее время насчитывается более 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных по 2 признакам: единому механизму передачи возбудителя и развитию основного патологического процесса в дыхательных путях со сходными клиническими проявлениями.

Удельный вес вирусов, вызывающих острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, распределяется следующим образом:

- вирусы гриппа А и В - 35-50%;

- парагриппозные вирусы (4 типа) - 10-12%;

- респираторно-синцитиальная инфекция - 8-10%;

- микоплазменные инфекции - 15-20%;

- аденовирусы (более 30 типов) - 10-12%;

- коронавирусы - 3-5%;

- риновирусы - 5-10%;

- энтеровирусы - 5-10%;

- реовирусы - 1-3%.

Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие практически ежегодные эпидемии. Ведущую роль играет постоянная изменчивость антигенной структуры вирусов гриппа А, и в меньшей степени - гриппа В.

За многие годы появилось множество вариантов вирусов гриппа А и гриппа В. В связи с этим возникла необходимость их систематизации.

Была разработана международная система кодировки, благодаря которой каждый вариант получил свой код. Например, А/Банг-

кок//79(Н3?): А - обозначение типа вируса (А, В или С); Бангкок - географическое место выделения вируса; 1 - порядковый номер выделенного вируса в данном году и в данной лаборатории; 79 - год выделения; H3N2 - обозначение антигенного подтипа. Если вирус был выделен у животного (а не у человека), то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.

Патогенез

Входными воротами инфекции является респираторный тракт (место первичной локализации инфекции и развития патологического процесса). Внутриклеточное размножение вирусов приводит к гибели и отторжению клеток, что клинически проявляется катаральным воспалением дыхательных путей (особенно трахеи).

Патологический процесс при гриппе развивается быстро. Вирус из мест первичной локализации попадает в кровь (стадия вирусемии), появляются признаки интоксикации.

Вирус гриппа оказывает токсическое действие на сердечно-сосудистую и нервную системы. За счет повышения проницаемости сосудов, их ломкости и нарушения капиллярного кровообращения развивается геморрагический синдром. С нарушением церебральной гемодинамики и отеком мозговой ткани связано развитие нейротоксического синдрома.

Вирус гриппа подавляет двигательную активность мерцательного эпителия, угнетает клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым нарушая неспецифическую резистентность организма. Это может привести к присоединению вторичной бактериальной инфекции.

Классификация

Общепринятой классификации гриппа нет. Прежде всего выделяют неосложненный грипп и грипп, протекающий с осложнениями. Сохранила свое значение классификация, предложенная Ф.Г. Эпштейном, согласно которой выделяют типичную, атипичную и молниеносную формы.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую форму.

Клиника

Источником инфекции служит человек с манифестной или стертой формой гриппа, который наиболее опасен в первые дни заболевания. Рас-

пространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, однако не исключается возможность передачи вируса через предметы обихода.

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 1-1,5 сут.

Начало болезни острое. Отмечаются озноб, быстрое развитие клинических симптомов лихорадки, которая достигает своего максимума (39-40 °С) уже в 1-е сут. Нарастают признаки интоксикации: сильная головная боль, головокружение, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии. Средняя длительность лихорадочного периода составляет около 4 сут. Снижается температура тела критически или ускоренным лизисом.

Цианоз является одним из основных симптомов токсикоза. Характерен внешний вид больного - гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив.

Катаральные явления в виде ринита, заложенности носа, сухого кашля являются постоянными симптомами гриппа, но бывают умеренными и возникают к концу 1-х сут. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных отмечается выраженный цианотичный оттенок.

Трахеит - один из важных симптомов гриппа.

Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.

Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Функциональные расстройства имеются даже при легких формах болезни и проявляются вегетативно-сосудистыми расстройствами, лабильностью сосудистого тонуса, внутричерепной гипертензией.

В периферической крови при неосложненном гриппе отмечается лейкопения, которая наиболее выражена на 3-4-й день болезни. Другие показатели, как правило, соответствуют нормальным значениям, отмечаются лишь небольшие моноцитоз и эозинопения. При присоединении осложнений появляется лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.

Смертность и госпитализация при эпидемиях гриппа:

1. Дети в возрасте от 6 мес до 1 года - высокий уровень госпитализации (в 12 раз выше, чем у 5-летних) и высокий уровень смертности (как у лиц старше 60 лет).

2. Дети и подростки в возрасте 1-15 лет - высокий уровень госпитализации, низкая смертность.

3. Взрослые в возрасте 16-50 лет - высокая заболеваемость, низкая летальность.

4. Лица 50-59 лет - высокая госпитализация и смертность.

5. Лица в возрасте 60 лет и старше - очень высокие показатели госпитализации и смертности - 80-90%.

Группы высокого риска осложнений и смертности от гриппа (рекомендации ВОЗ):

1. Лица, находящиеся в домах престарелых.

2. Пожилые лица с хроническими заболеваниями.

3. Лица старше 65 лет независимо от наличия хронических заболеваний.

4. Дети от 6 мес и взрослые с хроническими заболеваниями.

5. Лица, часто контактирующие с вышеуказанными категориями лиц, в том числе медицинский персонал и члены их семей.

Формулировка диагноза

В формулировке диагноза дается оценка нозологии, тяжести болезни, осложнений, фоновых и сопутствующих болезней.

Чтобы поставить диагноз «грипп», необходимо вирусологическое исследование: выделить вирус гриппа, и только после этого можно поставить диагноз. Но проводить всем заболевшим дорогостоящие вирусологические исследования не может позволить себе ни одна страна.

В амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический период по гриппу всем больным устанавливают диагноз «грипп» на основании клинических проявлений и данных эпидемиологического анамнеза, а в межэпидемические периоды - «ОРВИ» с обязательным указанием на клинический синдром, обусловленный инфекцией.

Примеры формулировки диагноза:

1. Грипп А, среднетяжелое течение.

2. ОРВИ, острый ринит (фарингит).