Бронхиальная астма - угрожающее жизни заболевание.

Непосредственной причиной смерти является асфиксический синдром. Тяжесть обструкции и явления нарастающей дыхательной недостаточности во многом обусловлены скоплением в бронхах вязкого секрета.

Причинами летального исхода являются: неназначение, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии, отсутствие медицинской помощи в период приступа. К смертельному исходу приводят отсутствие систематического врачебного наблюдения с назначением адекватной терапии, недооценка врачом тяжести состояния больного, а также недооценка тяжести своего состояния больным и его близкими.

Летальный исход при БА может быть связан с развитием желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков на фоне передозировки b₂-агонистов, также с развитием осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Одно из центральных мест в лечении занимает самообразование больных и диспансерное наблюдение.

Для оценки эффективности лечения каждый больной должен проводить мониторинг БА с помощью пикфлоуметрии. Что дает возможность объективной оценки течения заболевания и соответствующей коррекции схемы лечения.

Лечение БА является комплексным. Оно включает соблюдение противоаллергического режима, медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на 2 вида: для базисного лечения и купирования обострения. Принципы подбора терапии:

1) степень тяжести БА у данного пациента;

2) доступность противоастматических препаратов;

3) особенности системы здравоохранения (в настоящее время ряд препаратов входит в бесплатный перечень для больных БА и инвалидов);

4) семейные и социальные обстоятельства.

Национальная программа по стратегии лечения бронхиальной астмы рекомендует ступенчатый подход к терапии (табл. 9), при котором лечение проводится более интенсивно по мере увеличения степени тяжести заболевания. Ступенчатый подход позволяет учитывать разнообразие тяжести течения заболевания у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды.

Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 мес, то количество и частота приема терапии уменьшаются («ступень вниз»). Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств, соответственно, увеличиваются («ступень вверх»).

«Ступень вниз». Снижение дозы базовой терапии проводится в том случае, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес (что контролируется ведением дневника, данными пикфлуометрии и обследованием врача). Уменьшение терапии проводится «ступенчато», понижая на 25-50% предыдущую дозу препарата или отменяя дополнительные препараты.

При комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и системными глюкокортикоидами (ГК) сначала снижают и отменяют системные гормональные препараты, не изменяя

доз ИГКС.

При снижении дозы препаратов необходимо контролировать симптомы БА, клинические проявления и показатели функции внешнего дыхания.

Критериями неудовлетворительного контроля над симптомами БА Н.П. Княжеской предложено считать:

1) эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

2) симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

3) увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов;

4) увеличивается разброс в показателях ПСВ. Целями успешной терапии БА являются:

1) предотвращение обострений;

2) поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню;

3) отсутствие ограничения физической активности, включая занятия спортом;

4) отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов;

5) предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;

6) предотвращение смертности при БА.

В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля заболевания являются ИГКС.

Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия ИГКС значимо снижает частоту и тяжесть обострений.

Длительная терапия ИГКС не приводит к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Исследования, включающие более 3500 детей, получающих эту терапию 1-13 лет, показали отсутствие влияния ИГКС на рост. Чем выше степень тяжести БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов надо применять (табл. 10).

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости микрососудов, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности β-рецепторов гладкой мускулатуры.

Таблица 9.Ступенчатый подход к долговременному контролю над бронхиальной астмой

ИГКС увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5 (IL-5). Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию β-адренорецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

Таблица 10.Эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

ИГКС отличаются от системных ГК липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Учитывая, что лечение ИГКС является местным, оно обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект непосредственно в бронхиальном дереве с минимальными системными проявлениями.

Наиболее важной характеристикой ИГКС является липофильность, благодаря чему препарат накапливается в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается его сродство к глюкокортикоидному рецептору.

Эти препараты быстрее захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. Наибольшей липофильностью отличаются фликсотид и будесонид.

Именно липофильность отличает ИГКС от системных препаратов, поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона). Они независимо от способа применения обладают только системным действием.

К ИГКС относятся: бекламетазон дипропионат, будесонид, флутиказон пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат. Форма выпуска - дозированные аэрозоли, дозированные по-

рошки, растворы для использования в небулайзерах. Легочная биодоступность зависит от наличия или отсутствия носителя.

Ингаляторы, не содержащие фреон, имеют более хорошие показатели по эффективности. Так, бекламетазона дипропионат с фреоновым носителем используется в дозах вдвое больших, чем при использовании без фреонового носителя. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит также от дозы, типа ингалятора и техники ингаляции.

Рекомендации по применению ИГКС:

1. ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении β₂-агонистов короткого действия составляет 2-3 раза в день и больше.

2. ИГКС могут позволить сократить применение системных ГК у больных с ГКС-зависимой БА.

3. Контроль над БА быстрее достигается при назначении более высоких доз ИГКС.

4. Все препараты группы ИГКС в эквивалентных дозах достаточно эффективны.

5. Доказана эффективность ИГКС при назначении их 2 раза в день. При увеличении приема до 4 раз в сутки эффективность повышается незначительно при тех же дозах.

6. Стандартные дозы ИГКС (800 мкг бекламетазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на бекламетазон.

7. Снижение доз ИГКС следует осуществлять постепенно уменьшая дозу на 25-50%, после того как состояние остается устойчивым в течение 3 мес.

Основные пути доставки лекарственных средств в дыхательные пути:

- дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ): обычные, «легкое дыхание», в комбинации со спейсером;

- дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистерные;

- небулайзеры: ультразвуковые, струйные.

Практически все аэрозольгенераторы имеют как свои преимущества, так и недостатки:

- необходимость координации вдоха и начала ингаляции;

- портативность;

- заправка лекарственных средств в процессе использования;

- стоимость;

- обучение технике ингалирования;

- необходимость сильного инспираторного потока и др.

Следует учитывать, что у 80% пациентов возникают трудности при использовании дозированных аэрозолей.

Врач должен обучить правильной технике, рекомендовать для использования небулайзеры и спейсеры. Основное преимущество последних - в бронхи попадает гораздо больше лекарства, меньшее количество оседает в ротовой полости, горле, языке, что снижает риск получить осиплость голоса, грибковые осложнения и кашель от удара струи аэрозоля. Пациентам рекомендуется полоскание рта водой после ингаляции для предупреждения развития грибковой инфекции.

Начиная со 2-й ступени при недостаточности контроля астмы только ИГКС к ним необходимо добавлять β₂-агонисты длительного действия.

β ₂-агонисты длительного действия рассматриваются как альтернатива увеличению доз ингаляционных ГК у больных, плохо отвечающих на противовоспалительную терапию.

Назначение β₂-агонистов должно предшествовать очередному повышению доз ИГКС. С другой стороны, назначение этих лекарственных средств в качестве монотерапии не должно практиковаться, так как они не обладают выраженным противовоспалительным действием.

Комбинированная терапия способна значительно улучшить функцию дыхания, уменьшить число ночных приступов, снизить потребность в β ₂-агонистах короткого действия.

Добавление β₂-агонистов длительного действия более эффективно, чем увеличение ГКС в 2 раза.

Наиболее частое применение находят 2 препарата - сальметерол и формотерол.

Сальметерол характеризуется медленным началом действия. Бронхорасширяющий эффект наступает через 10-20 мин после ингаляции и сохраняется 12 ч. Липофильность сальметерола многократно превышает сальбутамол. Препарат уменьшает проницаемость легочных капилляров, стабилизирует мембраны тучных клеток, уменьшает местную и системную концентрацию гистамина. У большинства больных контроль над БА достигается назначением сальметерола по 50 мкг 2 раза в сутки.

Следует отметить, что сальметерол обладает и рядом неожиданных свойств, в частности вызывает снижение патогенности P. aeruginosa и протективный эффект в отношении Н. influenzaе.

Формотерол по клиническим свойствам не уступает сальметеролу. Поддерживающая доза составляет 12-24 мкг, входит в состав форадила.

При сравнении эффективности этих 2 препаратов исследователи не смогли выявить значимых отличий. Формотерол, как полный агонист β ₂-адренорецепторов, обладает несколько большим эффектом и более дозозависим. Это позволяет осуществлять подбор минимально эффективной дозировки.

Комбинированные препараты для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ГКС и β₂-агонисты длительного действия, появились несколько лет назад. Несмотря на это, они занимают центральное место в терапии БА и являются самыми перспективными средствами в оптимизации лечения БА.

Эффективность ИГКС в комбинации с β₂-агонистами значительно возрастает. Кроме того, попав при ингаляции на один и тот же участок дыхательных путей, препараты могут лучше взаимодействовать друг с другом. Комбинированные лекарственные средства обеспечивают лучшую приверженность больных лечению, а их использование обходится дешевле, чем использование двух препаратов по отдельности.