Фетоплацентарная недостаточность (ФПН).

Классификация.

1. Первичная

Вторичная

2. Острая

Хроническая: - относительная – сохранены и компенсированы реакции в плаценте

- абсолютная – защитно-приспособительные реакции в плаценте утрачены.

3. Компенсированная

Субкомпенсированная в зависимости от степени отставания плода

Декомпенсированная

Компенсаторно-приспособительные реакции плода в ответ на гипоксию.

1. Увеличение скорости кровотока

2. Централизация кровообращения

3. Стимуляция эритропоэза и увеличение количества фетальных эритроцитов

4. Активация ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах и усиливающих тканевое дыхание.

5. Усиление процессов гликолиза.

Компенсаторно-приспособительные механизмы плаценты

1. В первую половину беременности:

· Усиленная пролиферация хориального эпителия

· Активация синтетической функции трофобласта

2. Во вторую половину беременности:

· Увеличение количества терминальных ворсин

· Гиперплазия периферических капилляров

· Снижение толщины плацентарного барьера за счет истончения синцития

· Образование синцитиокапиллярной мембраны и синцитиальных узелков

· Перестройка кровообращения в плаценте (отсутствие способности устий спиралевидных артерий к сокращению и расширению). Формирование миометральных и плацентарных артерио-венозных шунтов.

Изменения в микроциркуляции.

1 степень – дополнительный рост капилляров терминальных ворсин

2 степень – фаза А: уменьшение кровенаполнения капилляров терминальных ворсин и расширение сосудов параваскулярной сети;

фаза Б: резкое расширение капилляров терминальных ворсин и внутрисосудистое нарушение в параваскулярой сети.

3 степень – развитие внутрисосудистых нарушений в расширенных капиллярах ворсин, параваскулярный отек, геморрагии, полная блокада параваскулярной сети

4 степень – беспорядочное расположение отдельных капилляров, обширные бессосудистые зоны.

Лечение хронической ФПН.

Общие принципы.

1. Лечение патологии беременности и ЭГЗ

2. Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции

3. Нормализация газообмена в системе мать – плод.

4. Улучшение метаболизма в плаценте

5. Восстановление нарушенных функций клеточных мембран.

Препараты для лечения ФПН.

1. Вазоактивные препараты

· Эуфиллин 2,4 % 10 мл в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы

· Ксантинола никотина 0,15 3 раза per os (компламин)

· Трентал 0,1 3 раза в день после еды или 2 % 5 мл в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы

2. Препараты токолитического действия (бета-адреномиметики)

· Партусистен 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы ли по 5 мг 3 – 4 р/день per os

· Изадрин 5 мг 3 – 4 р/день per os под язык

3. Препараты, влияющие на реологические свойства крови

· Реополиглюкин в/в капельно с 10000 ЕД гепарина

· Гепарин 5000 – 10000 ЕД

· Курантил 0,025 г 3 раза в день до еды

4. Препараты, улучшающие газообмен и метаболизм

· Ингаляции кислородо-воздушной смеси (50 – 60 %) 1 – 2 раза в день

· Кокарбоксилаза 0,1 в/м или в/в с глюкозой

· Глутаминовая кислота 0,5 – 1,0 3 – 4 раз в день

· Метионин 0,5 3 р/день

· Токоферола ацетат 50 % 0,2 1 р/день

· Витамин С 5 % в/в с глюкозой или 0,3- 0,5 3 – 4 р/день per os

· Витамин В₁₂ 0,1 % 1 мл в/м через день

· Фолиевая кислота 1 мг 3 – 4 р/день per os

· Витамин В₆ 0,1 – 0,2 3 – 4 р/день

· Ферроплекс 2 драже 4 раза в день

· Конферон 1 капсула 3 р/день

· Ферроцирон 0,3 3 р/день

· Феррамид 0,1 3 р/день

· Эссенциале 1 – 2 капсулы 3 – 4 р/день per os

5. Анаболические препараты

· Калия орорат 0,3 3 р/день

· Рибоксин 0,2 3 р/день

6. Кардиотонические средства

· Коргликон 0,06 : в/в в течение 5 – 6 минут в 20 мл глюкозы

· Целанид 0,00025 1 – 2 раза в день

7. Бета-адреноблокаторы

· Изоптин 0,04 + токолитики.

ЭГП И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Гипертоническая болезнь (ГБ) и беремнность.

ГБ – это заболевание, ведущим признаком которого является артериальная гипертензия (ГТ) неясной этиологии.

Причины.

1. Неврогенная теория Ланга – Мясникова

2. Избыточное потребление NaCl

3. Мембранопатия (Постнов): дефект транспорта ионов калия, натрия, кальция, магния. Это ведет к повышению концентрации кальция, что провоцирует спазм гладких мышц. Это ведет к увеличению ОПС + спазм кардиомиоцитов, в результате – увеличение МОС.

ГБ осложняет беременность, является причиной преждевременных родов и перинатальной смертности плода. С ней связано 20 – 33 % случаев материнской смертности.

Повышение АД – основное клиническое проявление ГБ и признакразличных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.

Для оценки величины АД рассматривают сист. и диаст. давление. О диаст. давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что более соответствует прямому измерению.

Для оценки давления нужно его измерить 2 – 3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут. Наиболее достоверным является наименьшее давление. Дело в том, что повышение АД является реакцией самой женщиной на сам процесс измерения давления, на присутствие врача, на госпитализацию (если измерение АД идет в приемном покое). Но постепенно она успокаивается и АД приближается к обычному.

В связи с редко встречающейся асимметрией измерять АД нужно на обеих руках, в стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером), и в одном и том же положении (лежа или сидя).

У небеременных женщин считается:

1. Повышение АД – 160/95 и выше

2. Переходное 140/90 – 159/94.

У беременных женщин осложнения, зависящие от ГБ, ничинают проявляться при более низких давлениях повышенное Ад – свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.

При наличии до беременности АГ повышенным считается увеличение сист. АД на 30 мм рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень АД должен быть зарегистрирован дважды с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может быть у женщин до беременности – устанавливается при сборе анамнеза, но может быть и впервые выявлена во время беременности. Беременнность для многих женщин является своеобразным стрессом, сопровождающимися разнообразными реакциями, в том числе и соссудистыми.

Предрасполагающие факторы.

1. Наследственность и ОГА – гестоз

2. Тяжелая форма ПТБ при предыдущей беременности

3. Нефропатия III

4. Эклампсия

Патогенез.

ГБ и стабилизация ГТ у больных связаны с нарушением центральной нервной деятельности и нервно-гуморальных реакций. В клинике применяется классификация ГБ (Мясников):

1 ст. фаза А – латентная. Предгипертоническая. Наблюдается лишь тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и некоторых факторов. Это еще не болезнь, гипереактивность на фоне выраженных нефропатических реакций.

Фаза Б –транзиторная - повышение АД нестойкое и кратковрменное. Под влиянием покоя, режима питения, лечения или без видимых причин АД нормализуется, исчезают все симптомы болезни.обратимая стадия.

2 ст. Фаза А – неустойчивая. Лабильность постоянно повышенного АД. При лечении возможно обратное развитие.

Фаза Б –устойчивая. АД стабильно повышено, но сохраняется функциональный характер болезни, т. к. нет грубых анатомических изменений органов.

3 ст. Фаза А –компенсированная. АД стойко повышено, выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей из-за артериологиалиноза и артериолонекроза + присоединение атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.

Фаза Б –декомпенсированная. Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение функционального состояния внутренних органов. Больные полностью нетрудоспособны. У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно редко. Это обусловлено:

1. Беременность возможно не наступает

2. Применение новых эффективных средств лечения ГБ,

По классификации Мясникова.

1. Доброкачественная ГБ

2. Злокачественная ГБ (3%)

· При окклюзионных поражениях почечных артерий 30 %

· Хронический гломерулонефрит 21,9 %

· Хронический пиелонефрит 13,7 %

Определяющие критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

1. Крайнее повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)

2. Тяжелое поражение глазного дна (ретинопатия)

3. Кровоизлияния и экссудат в сетчатке

4. Органические изменения в почках, нередко сочетаются с их недостаточностью.

Сопутствующие критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

1. Гипертоническая энцефалопатия

2. Острая левожелудочковая недостаточность

3. НМК

4. Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

АД колеблется в течение беременности: повышается в начале и в конце беременности и снижается в середине беременности, во время беременности течение ГБ усугубляется (беременность способствует повышению и стабилизации АД). В течение беременности могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы являются ''сгустком'' всех симптомов. Кризы развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния беременной: резкое повышение АД, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, появление красных пятен на лице и груди. После криза – протеинурия, поэтому необходимо дифференцировать криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

1. Боли в подложечной области кардио-невротического характера.

2. На ЭКГ признаков коронарной недостаточности нет.

3. В 30 % случаев – гипертрофия левого желудочка (ЭКГ).

4. Редко – систолический шум на верхушке и акцент II тона на аорте (при более легких степенях ГБ без выраженных органических изменений в сердце).

5. Церебральная патология:

· Головная боль в затылочной области, начинается по утрам, затем постепенно проходит.

· Головокружения – усиливаются или исчезают при волнении.

6. Признаки невроза:

· Повышенная возбудимость

· Сердцебиения

· Головные боли

· Колющие, щемящие, тупые боли в области сердца

· Лабильность АД

· Гиперемия кожи лица и верхней половины тела

· потливость

7. У 50 % больных с ГБ – изменение сосудов глазного дна:

· У большинства по типу гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен)

· Реже – симптом Солюса (артериовенозный перекрест), симптом Твиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), признаки артериосклероза сосудов сетчатки

· Редко – гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку), это имеет прогностическое значение для сохранения беременности, т. к. здесь резко ухудшается зрение.

· По состоянию глазного дна судят об эффективности проводимой терапии.

8. Почки:

· Во 2 стадии ГБ – снижение почечного кровотока

· Микропротеинурия (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза (редко))

· Микрогематурия

· Нет ХПН и нарушения концентрационной функции почек.

9. ПТБ различной степени тяжести вплоть до эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26 неделе (рано). Сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Но если отеков и протеинурии нет, то больше оснований предполагать развитие обострения ГБ.

10. Во второй половине беременности возможны:

· Самопроизвольный аборт 5,5 %

· Преждевременные роды 23 %

· Внутриутробная гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

11. Из-за резкого ухудшения течения заболевания, неподдающегося лечению, - прерывание беременности в 27 – 28 недель. У 10,5 % - КС из-за внутриутробной гипоксии плода в 34 – 40 недель.

12. В первой половине беременности осложнения реже (мертвый плод, стабильное АД, головокружения, плохой прогноз). Это обусловлено увеличением МОК беременность резко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличение МОК – это компенсаторная реакция, направленная на ликвидацию гипоксических сдвигов. Во 2 половине беременности: увеличение ОПСС, снижение МОК ухудшение течения беременности, гипотрофия и внутриутробная гипоксия плода вплоть до его гибели, увеличение частоты преждевременных родов.

13. ГБ, осложненная ПТБ – причина: 1) ФПН, 2) гипотрофия

14. В родах АГ приводит к:

· Может быть эклампсия

· ПОНРП, кровотечения в 3 и 4 периодах

· НМК

· Слабость родовых сил, несвоевременное излитие вод

· Асфиксия плода

15. Причины смертности рожениц: ДВС из-за ПОНРП инсульт, эклампсия, кровотечение

Ведение беременных(вместе с терапевтом).

1) ранняя явка до 12 недель

2) выделение женщин с ГБ в группу повышенного риска. Риск для женщины и плода в отношении прогрессирования и осложнения заболевания и в отношении беременности.

Степень риска зависит от:

· стадии заболевания

· формы заболевания

· особенностей течения ГБ, влияющих на здоровье женщины и условия внутриутробного существования плода.

3 степени риска:

1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ.

2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности:

· ПТБ

· Самопроизвольный аборт

· Преждевременные роды

· Гипотрофия

· Повышение перинатальной смертности

· Ухудшение течения заболевания во время беременности или после родов более чем у 20 % женщин.

3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности:

· Редко доношенные дети

· Беременность – опасность для жизни женщин

· Повышение перинатальной смертности

При I степени риска:

· Нефропатия 20 %

· Роды преждевременные 12 %

· Редкие гипертонические кризы

· Вывод: беременность допустима

При II степени риска:

· Нефропатия 50 %

· Роды преждевременные 20 %

· Антенатальная гибель плода 20 %

· Основания для прерывания беременности: - коронарная недостаточность

- сильные гипертонические кризы

- стабилизация АД

- прогрессирование ПТБ

При III степени риска:

- ГТ 2 Б степени – стабильная, но лечится с трудом

- ГТ 3 степени: декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (НМК), сердца (недостаточность кровообращения)

- Вывод: прерывание беременности на любом сроке. Беременность противопоказана!

3) Беременные должны быть на диспансерном учете у терапевта.

· При 1 степени риска – явка 2 раза в месяц. Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине беременности – стационарное лечение для своевременной диагностики и лечения ПТБ

· При 3 степени риска – тщательное наблюдение в ЖК, повторная госпитализация:

1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности

2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели

- гипертонический криз

- приступы стенокардии

- приступы сердечной астмы

- признаки ПТБ

- симптомы страдания плода.

Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.