Повреждение кардиомиоцитов, связанное с первичным (спонтанным) острым нарушением коронарного кровотока

· Разрыв атеросклеротической бляшки

· Образование тромба в просвете коронарной артерии

Повреждение кардиомиоцитов, связанное с ишемией миокарда, возникшей из-за повышения потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду

· Тахи- или брадиаритмии, блокада сердца.

· Расслоение аорты или тяжелый порок аортального клапана.

· Гипертрофическая кардиомиопатия.

· Кардиогенный, гиповолемический или септический шок.

· Тяжелая дыхательная недостаточность.

· Выраженная анемия.

· АГ

· Спазм коронарной артерии.

· Эмболия в коронарную артерию или васкулит.

· Дисфункция эндотелия коронарных артерий без существенного обструктивного коронарного атеросклероза.

Повреждение кардиомиоцитов, не связанное с ишемией миокарда

· Травма сердца (контузия, операция, аблация, ЭС, разряды дефибриллятора и пр.).

· Воспалительные заболевания (миокардит, вовлечение миокарда при эндокардите или перикардите).

· Кардитоксическое воздействие лекарств и токсинов.

Повреждение миокарда вследствие нескольких причин или неустановленной этиологии

· СН (острая и хроническая).

· Стрессорная кардиомиопатия (Такоцубо).

· Тяжелая ТЭЛА или ЛГ.

· Сепсис и крайне тяжелое состояние больного.

· Почечная недостаточность.

· Тяжелое острое неврологическое заболевание (например, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние).

· Инфильтративное заболевание (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия).

· Обширные ожоги.

· Очень интенсивная ФН.

Приложение 6. Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе

А. Базовая терапия

- Устранить болевой синдром.

- Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.

- Принять внутрь клопидогрел (300 мг; у больных старше 75 лет – 75 мг).

- При необходимости начать в/в инфузию нитроглицерина (в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острым застоем в легких).

- Только для врачебных бригад! Начать лечение b-адреноблокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих СН и других противопоказаний к b-адреноблокаторам (подробно в разделе 8.8).

Б. Предполагается выполнение первичного ЧКВ

Нагрузочная доза клопидогрела должна быть увеличена до 600 мг.

Целесообразность парентерального введения антикоагулянта и выбор препарата зависит от особенностей дальнейшего лечения в стационаре:

- при планируемом ЧКВ с использованием НФГ или бивалирудина может быть в/в введен НФГ (болюсом 4000-5000 ЕД с возможным началом инфузии);

- при планируемом ЧКВ с использованием эноксапарина можно в/в ввести эноксапарин болюсом в дозе 0,5 мг/кг или отложить начало его применения до поступления в стационар.

В. ТЛТ на догоспитальном этапе

Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Начать ТЛТ следует как можно раньше, желательно в ближайшие 30 минут после прибытия бригады СМП.

При применении стрептокиназы в качестве антикоагулянта лучше использовать фондапаринукс или эноксапарин; при наличии противопоказаний к длительному использованию антикоагулянтов (тяжелая почечная недостаточность, высокий риск кровотечений) решение о целесообразности парентерального введения препаратов этой группы желательно отложить до поступления в стационар.

При применении фибринспецифичных тромболитиков необходимо парентеральное введение антикоагулянтов. Предпочтительным является эноксапарин; при тяжелой почечной недостаточности, высоком риске кровотечений, предполагаемой срочной операции КШ следует использовать НФГ.

В. Предполагается ТЛТ в стационаре

От парентерального введения антикоагулянта следует воздержаться.

Г. Проведение реперфузионной терапии не предполагается

Решение о целесообразности парентерального введения антикоагулянтов может быть отложено до поступления в стационар.

Д. Особые ситуации

У больных, принимающих антагонисты витамина К или новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатрана этексилат или ривароксабан), решение о целесообразности парентерального введения антикоагулянтов должно быть отложено до поступления в стационар.

Приложение 7. Выбор реперфузионного лечения при ИМпST

Повреждение кардиомиоцитов, связанное с первичным (спонтанным) острым нарушением коронарного кровотока - student2.ru