Ортопедическое лечение привычных вывихов и подвывихов височно-нижнечелюстного сустава

К причинам вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и неинфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, подагра, отит, скар­латина и др.), а также травмы челюстной области, артрозы, аномалии зубо-челюстной системы, деформации зубных рядов.

Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало забо­левания, являются одномоментная травма, широкое открывание рта во вре­мя смеха, позевывания иди удаления зубов, а также ларингоскопия.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть односторонними и дву­сторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот, выдвижение вперед и опущение нижней челюсти, напряжение жеватель­ных мышц и боль в области уха. При подвывихах в височно-нижнечелюст-ном суставе рот свободно открывается, но это сопровождается щелканьем в суставе и болезненностью.

Ортопедическое лечениепри привычных вьшихах и подвывихах нижней челюсти заключается во вправлении вывиха и создании препятствия для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными и несъем­ными аппаратами. Съемные аппараты Шредера, Померанцевой-Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей небной пластинки или каппы и пелота, упирающегося в ветвь челюсти и мешающего широкому открыванию рта. Недостатком этих аппаратов является повреждение слизистой оболочки в образованием пролежней от пелота и боль.

Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова, представ­ляющий собой несъемную ограничивающую шину. Шина состоит их фикси­рующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть пред­ставляет собой блок коронок, покрывающих зубы (без их препарирования). При наличии дефекта зубного ряда фиксирующей частью может быть мосто-видный протез.

Ответы на экзаменационные вопросы______П часть

6

Рис. 27. Аппарат для лечения вывиха височно-нижнечелюстного сустава по Петросову; а - при открытом, б - при закрытом рте

При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию следует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя огра­ничение открывания после лечения шиной у некоторых больных наступает иногда уже через 3 недели от начала лечения, снимать шину не следует, ибо обязательно наступит рецидив. Срок лечения равен в среднем 2-3 месяца, при наступлении рецидива терапию следует повторить.

После снятия аппарата пациент условнорсфлекторно не открывает рот шире, чем это позволял аппарат.

Ортопедическое лечение привычного вывиха должно сопровождаться общей терапией основного заболевания, а также протезированием, устра­нением аномалий и назначением физиотерапевтических процедур.

ВОПРОС 53

Особенности ортопедического лечения при хирургических заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

ВОПРОС 54.

Особенности протезирования полости рта с использованием имплантатом.

Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых они применяются. Несмотря на обилие конструкции во всех имплантатах можно найти общие детали. Такими являются

1) головка- предназначенная для крепления протеза;

Головка имплантата может быть сплошной в виде цилиндра или усечен­ного конуса, но может иметь и отверстие с резьбовой нарезкой для соедине­ния с протезом.

2) шейка,равная по толщине слизистой оболочке, которая должна плот­но ее обхватывать.

3) тело- часть имплантата, погружаемая в кость альвеолярной части. Последнее может иметь резьбу, отверстие или насечки для удержания его в кости.

Материалами для имплантата служат:

1. Биотолерантные(нержавеющая роль, кобальтово-хромовый сплав)

2. Биоинертные(титан, алюминий-оксидная керамика, никелид титана)

3. Биоактивные(гидроксиапатит, стеклокерамика).

Виды имплантатов (по месту расположения):

1. Чрезкорневые.

2. Подслизистые.

3. Поднадкостничные.

4. Внутрикостные — используются в качестве опоры под мостовидные

протезы.

5. Чрезкостные (возможны только на нижней челюсти в переднем учас­тке).

6. Комбинированные.

Показания к применению имплантатов.

1. Для придания устойчивости одиночно стоящему зубу за счет увеличе­ния ее корневой части.

2. В качестве искусственных корней для фиксации замковых креплений (культевых коронок) При одиночных включенных дефектах зубного ряда в переднем отделе.

3. Для опоры мостовидного протеза:

• Дистальная опора при концевых дефектах;

• Промежуточная опора при включенных дефектах большой протя­женности;

• При полной потере зубов, если есть:

а) недостаточная фиксация полных съемных протезов из-за выраженной атрофии альвеолярных отростков;

б) неспособность больного адаптироваться к съемным протезам незави­симо от степени их фиксации;

в) Функциональные расстройства, связанные с применением съемных про­тезов (тошнота, рвота).

Противопоказания

Операция рекомендуется лицам не старше 55 лет, противопоказаниями являются многие общие заболевания. К местным противопоказаниям отно­сятся генерализованные пародонтиты, пародонтоз, парафункции жеватель­ной мускулатуры, аномальный прикус и др. Это предполагает тщательное обследование как общего состояния, так и

состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо-топографическому исследованию, в частности, положению нижнечелюст­ного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного гребня, структуре кости.

Методики имплантации

1. по сроку имплантации - непосредственнопосле удаления зуба (имплан­тация в свежую лунку удаленного зуба), отсроченные(после полного за­живления лунки зуба)

2. по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплан­тата - сообщающиеся (однофазнаяимплантация), несообщающиеся (двух­фазнаяметодика с "закрытым" приживлением корневой части имплантата в первой фазе). В зависимости от выбора этих методик возникает ситуация

I

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

приживления имплантата в условиях функциональной нагрузки и без функ­циональной нагрузки.

Сущность методики непосредственной имплантациизаключается в том что операцию имплантации проводят одновременно с удалением зуба. Этот метод целесообразно применять для замещения передних зубов, но он проти­вопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта.

По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки имплантата волокнами маргинальной связки, если их аккуратно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба.

Методика отсроченной имплантациизаключается в формировании ис­кусственной лунки (костного ложа) для имплантата после окончательного заживления костной раны после удаления зубов. Сроки здесь могут быть разными - от 1,5 мес до года в зависимости от интенсивности репаративных процессов.

Методика однофазной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантанта плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого приме­нения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку регенеративные процессы происходят при наличии сообщения с полостью рта.

Методика основана на теории оссофиброинтеграции — заживление вок­руг имплантата происходит под воздействием естественной нагрузки.

Методика двухфазной имплантации происходит под воздействием есте­ственной нагрузки.

Методика двухфазной имплантации (по Бронемарку) предусматривает приживление сначала только корневой части имплантата в условиях изоля­ции от полости рта, лишь после успешного решения этой задачи происходит соединение корневой части имплантата с головкой.

Операция имплантации заключается в следующем. Делается разрез сли­зистой оболочки несколько больший, чем размер шейки имплантата. Обна­жается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некоторым усилием вводится тело имплантата. Предполагается, что вокруг импланта­та в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, по­этому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану зашивают на­глухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, как через 4-6 месяца, при благоприятном течении заживления раны, новым разрезом об­нажают имплантат, вводят и на ней укрепляют протез.

Методика основана на теории оссоинтеграции: сначала вокруг имплан­тата должна образоваться костная ткань, а затем одевают протез.

Способы ортопедического лечения с использованием имплантатов

Под непосредственным протезированиемзубов с использованием импланта­тов следует понимать способ, предусматривающий непосредственную, на опе­рационном столе, фиксацию заранее изготовленного зубного протеза на есте­ственных зубах и имплантатах. Этот способ можно применять при одномомен­тной методике имплантации и чрезвычайно точном совпадении параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях челюстей, с параметрами опор, по­лученными после имплантации. При непосредственном протезировании зубов с использованием имплантатов они немедленно подключаются к функциональ­ной нагрузке. Процессы перестройки костной ткани и слизистой оболочки про­текают в условиях механических нагрузок

Отсроченное протезированиезубов может быть ближайшим и отдаленным,

причем ближайшимследует считать протезирование, проводимое через 1-2 не­дели после имплантации, отдаленным- через несколько месяцев. В этот период имплантаты зубным протезом не нагружают, они могут быть защищены каппа­ми или другими приспособлениями. Отсроченноепротезирование зубов может быть проведено при использовании любой методики имплантации, но более благоприятные условия возникают при двухфазной методике.

Особенности протезирования

}. Жевательное давление может регулироваться пародонто-мускулярным или гипсово-мускулярным рефлексами. Как регулируется жевательное дав­ление на имплантаты? При наличии естественных зубов имплантат следует конструктивно связывать с ними и рассматривать их как единый блок паро-донт-имплантат.

2. В мостовидном протезе оптимальное соотношение числа опор и искус­ственных зубов должно быть 1:1 (до 1:1,5 с учетом клинических особеннос­тей).

3. Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мосто-видного протеза располагают на участках альвеолярного отростка, где нет условий для имплантации. Это правило распространяется на случаи нерав­номерной атрофии альвеолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-топографические соотношения для имплантации (близость верхне­челюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеоляр­ным гребням).

4. При конструировании протезов следует стремиться обеспечить стаби­лизацию опор по дуге.

5. При конструировании соединений имплантата с зубным протезом сле­дует отдавать предпочтение амортизаторам и разъемным соединительным элементам с винтовой или замковой фиксацией.

Прогнозирование результатов имплантации

В хирургии хорошо известно, что инородное тело может годами лежать в толще мышц конечностей, спины и даже сердца при условии полной изоля­ции от внешней среды.

Внутрикостный имплантат всегда сообщается с полостью рта, ибо ткани пародонта не в силах органически соединить эпителий десны с импланта-том, из какого бы идеального материала он не был сделан. При этом следует иметь в виду, что имплантат будет находиться под давлением, передавая его на кость. Для последней давление явится необычным раздражителем, порождающим резорбцию, и как следствие, подвижность инородного тела, т.е. имплантата.

Тем не менее многие стоматологи усилено проповедуют имплантацию, ссылаясь на случаи многолетнего хорошего результата. Не отрицая подоб­ных наблюдений, мы должны заметить, что рано или поздно имплантат бу­дет отторгнут. Это биологический закон, поэтому применение внутрикост-ных имплантатов надо ограничить строгими рамками показаний, которые следует еще уточнить. Самое главное, что в случае неудачи и удаления им­плантата, врач может встретиться с более серьезными трудностями при про­тезировании вследствие изменений кости в месте операции. Поэтому имп­лантацию следует рекомендовать в тех случаях, когда другие способы не­эффективны.

I

Ответы на экзаменационные вопросы______II часть