Доцент кафедры госпитальной терапии, д.м.н. В.В. Войцеховский

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Методические рекомендации

для студентов 5 курса по производственной практике в качестве «помощника врача скорой и неотложной медицинской помощи»

Благовещенск 2017

Методические рекомендации подготовлены на основании ГОС ВПО, утвержденного в 2000 году по специальности 040100 Лечебное дело, Приказом Минобразования РФ от 25.03.2003г. №1154 «Об утверждении Положения о порядке проведения практики студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования».

Авторы: Ассистент кафедры поликлинической терапии

к.м.н. Е.В. Лобанова

к.м.н. О.М. Гончарова

Рецензенты: доцент кафедры факультетской терапии, к.м.н. В.И. Павленко

Доцент кафедры госпитальной терапии, д.м.н. В.В. Войцеховский

УТВЕРЖДЕНО на заседании кафедры поликлинической терапии

Протокол № от 2013 г.

Зав. кафедрой, к.м.н., доцент ________________ (О.Ю. Лакоценина)

Протокол № от 2013г.

Содержание

1. Актуальность 4

2. Цели и задачи производственной практики 4

3. Памятка для студента 4

4. Студент должен знать 6

5. Студент должен уметь 7

6. Содержание практики. Общие положения 8

7. УИРС 20

8. Сан. просвет. работа 22

9. Виды контроля 22

10. Перечень практических навыков 23

11. Перечень контрольных вопросов к зачету 24

12. Учебно-методическое обеспечение 25

13. Приложения 27

Актуальность

Современный уровень развития общества предъявляет высокие требования к профессиональной подготовке врачей, способности их ориентироваться в сложных медицинских ситуациях и быстро принимать правильные решения.

Значительная роль в овладении профессиональными навыками отводится производственной практике студентов медицинских вузов

Производственная практика студентов в качестве «помощника врача скорой медицинской помощи, участкового врача-терапевта играет значительную роль в учебном процессе и помогает студентам в выборе будущей профессии.

Цель практики

Приобретение практических навыков работы врача скорой неотложной помощи и оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению в объеме участкового врача-терапевта.

Задачи практики

1. Изучить организационные основы станции скорой неотложной помощи и особенности работы врачей скорой помощи.

2. Закрепить знания, полученные на кафедре ОЗЗ и социальной гигиены, расширить представления, закрепить знания, полученные на кафедре ОЗЗ и социальной гигиены, расширить представления о структуре и функциональном назначении различных подразделений поликлиники, освоить принципы работы участкового врача-терапевта.

3. Закрепить на практике ранее полученные знания по оказанию неотложной помощи при различных состояниях под контролем врача скорой помощи.

4. Под контролем участкового врача, с учетом приобретенного на кафедрах клинического опыта, научиться в амбулаторных условиях осуществлять раннюю диагностику, лечение, профилактику, ЭВН, диспансеризацию наиболее часто встречающихся заболеваний.

5. Изучить правила ведения учетной и отчетной документации поликлиники и врачебного участка.

ПАМЯТКА ДЛЯ СТУДЕНТА

1. Студент допускается к прохождению практики при нали­чии оформленной медицинской книжки.

2. Производственная практика является одной из основных и обязательных форм последовательной подготовки студентов высших медицинский заведений к профессии врача и проводится ежегодно в летний период.

3. Основной задачей производственной практики студентов явля­ется улучшение их практической подготовки, повышение профессио­нального уровня и степени их готовности к самостоятельной врачеб­ной деятельности.

4. Практическую подготовку студенты выполняют в лечебных уч­реждениях органов здравоохранения, утвержденных в качестве учеб­ных баз приказом МЗ АО, ГОУ ВПО АГМА.

5. Направление студентов на производственную практику осуще­ствляется приказом ректора медицинской академии с указанием кон­кретной базы практики, срока ее прохождения и ответственного за практику, руководителя из числа преподавателей академии.

6. Продолжительность производственной практики на 5 курсе 4 недели. Студенты, несвоевременно прибывшие к месту прохождения практики, наказываются в дисциплинарном порядке, а не прошедшие практику в срок отчисляются из медицинской академии, как имею­щие академическую задолженность.

7. Иногородние студенты могут быть направлены для прохожде­ния практики по месту проживания. Для этого студент должен напи­сать заявление на имя декана факультета или его заместителя с просьбой разрешить ему пройти практику в указанном месте, с объ­яснением причины и приложить к заявлению согласие руководства лечебного учреждения предоставить ему место и руководителя по адресу, куда он будет направлен.

8. В административном отношении студенты, направленные на практику подчиняются руководству базового учреждения здраво­охранения; главный врач отдает приказ о зачислении их на практику, а также назначает руководящих лиц, ответственных за практику

9. Студент при прохождении производственной практики обязан:

- руководствоваться «Положением о производственной практике студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело»;

- знать права и обязанности медицинского работника, требования к внешнему виду и одежде;

- подчиняться действующим в лечебно-профилактическом учре­ждении правилам внутреннего распорядка;

- нести ответственность за выполняемую работу и ее результаты наравне со штатными сотрудниками;

- закрепить материал, изученный в академии;

- ознакомиться с организацией работы медицинского персонала в лечебно-профилактическом учреждении;

- приобрести необходимые практические навыки;

- приобрести навыки ведения медицинской документации;

- овладеть необходимыми медицинскими манипуляциями;

- приобрести навыки по оказанию неотложной помощи;

- усвоить основы и соблюдать медицинскую этику и деонтоло­гию;

- проводить учебно-исследовательскую и санитарно-просветительскую работу;

- вести дневник, в котором записывается вся работа и наблюде­ния;

-представить руководителю практики дневник и ( по поликлинике и СП), интересный случай из практики, сдать зачет по
производственной практике.

10. Во время прохождения практики студенты пользуются предос­тавленными им правами и несут ответственность за свои действия наравне с сотрудниками, работающими на самостоятельной работе; на них полностью распространяются правила внутреннего распоряд­ка, установленного для медицинских работников данного учрежде­ния.

11. После подписания ректором приказа о направлении студен­тов на практику (за 2 месяца до ее начала) не разрешается перевод студентов из одного базового учреждения в другое, а также другие изменения места и сроков проведения практики.

12. Практика проводится ежедневно по 6 часов (включая суб­ботние дни). Увеличивать число часов практики запрещается. Работа студентов на практике по совместительству может быть разрешена в часы, свободные от прохождения практики.

13. Производственная практика в базовых лечебных учреждениях проводится в соответствии с типовой программой практики и учеб­ным планом, рекомендуемыми методическими рекомендациями под руководством назначенных специалистов баз и с обязательным участием преподавателя медицинской академии, назначенного приказом ректора и ответственного за практическую подготовку на данной ба­зе. Выполнение программы с перечнем всех мероприятий (манипуля­ций), подлежащих усвоению, отражается каждым студентом в отчет­ном его документе - дневнике, который ежедневно по окончании вы­полненных работ проверяется руководителями.

14. Уровень профессиональных знаний и перечень практических навыков проверяется на зачете по окончанию практики в составе соз­данной комиссии (заместитель главного врача - председатель, члены: руководитель от академии, заведующий отделением, врачи). Студен­там в зачетную ведомость выставляется общая оценка по пятибалль­ной системе (или зачет), которая учитывается при переводе на после­дующий курс.

15. Лица, не прошедшие практику, и получившие неудовлетвори­тельные оценки на зачете, к дальнейшему обучению не допускаются, их вопрос в зависимости от причин, повлекших невыполнение учеб­ного плана, разбирается на заседании деканата.

16. По всем вопросам прохождения практики студентам надле­жит обращаться к непосредственному своему руководителю, в деканат, в отдел практики академии.

17. Студенты, проходящие производственную практику в отрыве от своих закрепленных баз, по семейным обстоятельствам, обязаны по окончанию практики предоставить до 1 сентября в деканат лечебного факультета свое командировочное удостоверение, заполненные дневники, интересный случай из практики, а также характеристику с места работы и оценку, получен­ную на зачете.

Студент должен знать:

1. Организацию работы станции скорой помощи, обязанности работы врача скорой и неотложной помощи

2. Организацию работы поликлиники и обязанности работы врача участковой службы и врача общей практики

3. Принципы организации работы участкового врача терапевта, врача общей практики

4. Приказы Минздрав соц. развития, регламентирующие работу участкового врача-терапевта и врача скорой медицинской помощи:

№ 1000/1981г., № 100/1999 г., №438/1999 г., № 1278/1987г.,

№ 770/1986г., № 350/2002г., №402/2003г., №179/2004, №765/2005г., №255/2004г., №256/2004г., №194/2007г., №110/2007г., №67н/2009г., №624н/2011г., №347н/2011г., №302/2011г., №543н/2012г., №31н/2012г.. 502н/2012г., №1175н/2012г., №1011н/2012г., №1006н/2012г., 54н/2012г.

5. Функции и состав ВК

6. Принципы организации работы бюро МСЭ

7. Права и обязанности врачей специалистов (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, эндокринолог и др.)

8. Медицинскую документацию участкового врача-терапевта, правила оформления

9. Общие положения экспертизы трудоспособности

10. Общие положения по диспансеризации

11. Принципы организации медосмотра на предприятиях

12. Диспансеризация определенных групп населения

13. Показания к санаторно-курортному лечению, объём обследований, документация

14. Деонтологические принципы в работе врача-терапевта участкового, врача общей практики

Студент должен уметь

1. Вести прием больных в поликлинике, учиться ставить и формировать диагноз с учетом всех полученных данных.

2. Диагностировать неотложные состояния и оказывать квалифицированную врачебную помощь.

3. Проводить врачебный осмотр пациентов, давать рекомендации по первичной и вторичной профилактике.

4. Посещать больных на дому.

5. Назначать лечение и выписывать рецепты.

6. Решать вопросы экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН).

7. Определять показания к направлению на ВК, Бюро МСЭ.

8. Проводить противоэпидемическую работу в очаге, заполнять экстренное извещение на инфекционных больных.

9. Изучить показатели работы участкового врача, ВОП.

10. Проводить санитарно-профилактическую работу на участке и в поликлинике.

11. Оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе при острых заболеваниях и ургентных состояниях.

12. Анализировать и обобщать полученные результаты оказания лечебной помощи, систематизировать их в научно-исследовательской работе.

Содержание практики

Летняя производственная практика студентов V курса проводится после завершения весенней экзаменационной сессии.

Длительность практики 24 рабочих дня (144часа). Из них 36 часов – работа на станции скорой и неотложной помощи, 108 часов – работа в поликлинике. Руководство ЛПП осуществляет кафедра поликлинической терапии. В поликлиниках студенты прикрепляются к участковому врачу-терапевту, на станции скорой медицинской помощи студенты работают под руководством врача выездных бригад. Базовыми руководителями в лечебных учреждениях являются заместители главных врачей по лечебной работе.

Во время производственной практики студенты V курса должны научиться:

1. Вести прием больных в поликлинике, учиться ставить и формировать диагноз с учетом всех полученных данных.

2. Диагностировать неотложные состояния и оказывать квалифицированную врачебную помощь.

3. Проводить врачебный осмотр пациентов, давать рекомендации по первичной и вторичной профилактике.

4. Посещать больных на дому.

5. Назначать лечение и выписывать рецепты.

6. Решать вопросы экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН).

7. Определять показания к направлению на ВК, Бюро МСЭ.

8. Проводить противоэпидемическую работу в очаге, заполнять экстренное извещение на инфекционных больных.

9. Изучить показатели работы участкового врача, ВОП.

10. Проводить санитарно-профилактическую работу на участке и в поликлинике.

11. Изучить организацию преемственности в работе врача ССМП и терапевта стационара и поликлиники. Научиться оформлять карту вызова скорой медицинской помощи, сопроводительный лист для госпитализируемого больного.

12. Четко определять показания к госпитализации

13. Ориентироваться в выборе стационара для госпитализации больного.

14. Знать содержание ящика-укладки врача и порядок получения средств для неотложной помощи.

15. Познакомиться с аппаратурой и вспомогательными средствами, которыми укомплектованы бригады

16. Тактическим, правовым и организационным вопросам работы врача скорой помощи в городских и сельских условиях: при выезде на криминальные случаи, работе во время катастроф и аварий, сопровождающихся большим количеством пострадавших, при оказании помощи лицам, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, при оказании помощи больным с психическими расстройствами.

17. Основам медицинской психологии, этики и деонтологии в работе выездного персонала скорой медицинской помощи.

Практика проводится на базе станции скорой медицинской помощи, поликлиниках г. Благовещенска, в амбулаторно-поликлинических учреждениях Амурской области и в лечебных учреждениях других областей, с которыми заключается договоры.

За время практики студенты АГМА знакомятся с организацией работы станции скорой медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службы, осваивают принципы работы врача скорой помощи и участкового врача. Перед началом практики проводится общекурсовое организационное собрание, читается лекция «Организация работы амбулаторно-поликлинических учреждений и ССМП».

Производится практика проводится под общим контролем руководителя лечебного учреждения и непосредственного руководителя ассистента кафедры поликлинической терапии, ответственного за проведения практики в данном учреждении.

В первый день практики базовый руководитель, совместно с ассистентом кафедры проводят организационное собрание, на котором знакомятся со студентами, разъясняют порядок прохождения практики, составляют индивидуальный график работы каждого студента. Студенты работают совместно с наиболее квалифицированными врачами.

Длительность рабочего дня составляет 6 часов, из них 4 часа работы на амбулаторном приеме и 2 часа работы на участке. На ССМП студенты дежурят 3 дежурства по 12 часов каждый. В первый день дежурства на ССМП студенты знакомятся со структурой ССМП (оперативный отдел, отдел перевозки, диспетчерская служба, отдел госпитализации, выездные бригады), должностными правами и обязанностями медицинского персонала, инструкциями и приказами по организации работы, техническим и медицинским оснащением ССМП, основной документацией (карта вызова скорой медицинской помощи –A -110-4, сопроводительный лист на госпитализируемого больного).

Проходят инструктаж по технике безопасности.

Приступают к работе в составе общих и специализированных бригад под непосредственным руководством врача бригады. Заступая на дежурства, студент обязан ознакомиться с приказами по СП, узнать номер машины, на которой ему предстоит работать, а также номер и персональный состав бригады, совместно с врачом принять врачебный ящик-укладку (знать ее содержимое).

Студент не имеет право оставлять дежурства без разрешения врача бригады.

Во время производственной практики студенты выполняют все правила внутреннего распорядка лечебного учреждения.

За время практики проводится 3 семинара:

1. «Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению»

2. «Организация экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ»

3. «Неотложная помощь на догоспитальном этапе»

В конце практики проводится конференция по интересным случаям из практики, наиболее удачные доклады выносятся на общевузовскую конференцию, которая проводится в октябре

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

«АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДНЕВНИК

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

«АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДНЕВНИК

ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

в качестве помощника врача-СМП

студента 5 курса лечебного факультета

ФИО____________________________________ ___________________

№ группы_______ _______________________________________________

Сроки прохождения практики: с_______________ по__________________

Место прохождения практики:____________________________________

________________________________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

Руководитель ПП на ССМП (заместитель главного врача по лечебной

работе)________________________________________________________

Ассистент, ответственный за ПП________________________________

подпись заместителя главного врача

по лечебной работе

_________________/____________/

Печать ЛПУ

Инструктаж по технике безопасности при прохождении практики в ЛПУ

Инструктаж по технике безопасности прошел

Подпись студента__________________

Подпись непосредственного руководителя практики_______________

Образец оформления дневника по скорой медицинской помощи

Дата

Содержание работы

Первое дежурство: 17.06.20___г.     2-е и 3-е дежурство оформляется также

Описание базового лечебного учреждения, на котором будет проходить практика, структурные подразделения станции скорой медицинской помощи, основные требования к организации работы; нормативы распределения машин в городе и селе, основные помещения на станции СМП, их назначения. Формирование выездных бригад. Должностные обязанности и права врача СМП. Необходимо описать работу за день: количество выездов, по каждому вызову - поводы, диагноз, лечение, исход. По одному из вызовов, (описывается подробно) - повод, жалобы, данные объективного осмотра, дополнительные методы диагностики, диагноз, лечение, исход. Указывается 2-3 рецепта на лекарственные препараты (любые). Сводный отчет за день: Количество выездов – Количество заполненных выездных карт – Измерение АД – Измерение температуры - Сделано инъекций: в/м -_________ , в/в -__ Обработано ран - Оказана неотложная помощь при_________________ Прочие мероприятия_____________________________ _______________________________________________ Подпись врача бригады скорой медицинской помощи.

После описания третьего дежурства пишется «Сводный отчет» по практике на ССМП.

Образец оформления сводного отчета по итогам прохождения практики на станции скорой медицинской помощи

Перечень практических навыков	Количество
I Общее количество вызовов
II Госпитализировано в стационар
III Оказание неотложной помощи при: 1.гипертоническом кризе 2.приступе бронхиальной астмы 3.болевом синдроме в левой половине грудной клетки 4.остром желудочном кровотечении 5.анафилактическом шоке 6.отеке квинке, крапивнице 7.гипергликимической коме 8.гипогликимической коме 9.параксизмальной тахикардии 10.сердечной астме, отеке легких 11.отравлении угарным газом, ФОС 12.различных отравлениях (алкоголем и т.д.) 13.других заболеваниях и состояниях
IV. Заполнение форм медицинской документации: 1.карта вызова скорой медицинской помощи (форма №110/у) 2. Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (форма №114/у)
V. Изучил (а) нормативную документацию: (№ приказов, инструкций)
Подпись врача бригады скорой медицинской помощи

После сводного отчета по ССМП оформляется характеристика, которая пишется врачом последней бригады, с которой работал студент.

В характеристике должны быть отражены:

а) уровень теоретической подготовки

б) владение практическими навыками

в) знание рецептуры

г) умение устанавливать контакт с пациентами, их родственниками, авторитет среди пациентов и медицинского персонала

д) оценка по производственной практике по пятибалльной системе

е) подпись на характеристике врача последней бригады и подпись ассистента – руководителя.

После завершения практики на ССМП базовый руководитель (зам. главного врача по лечебной работе) заверяет дневник подписью и печатью учреждения.

Учебно-исследовательская работа (УИРС)

Виды контроля

1. Текущий и промежуточный контроль знаний студентов осуществляется ежедневно путем собеседования и проверки правильности оформления дневника.

2. Тестовые задания текущего контроля

3. Ситуационные задачи текущего контроля

4. Самостоятельная работа студентов на приеме контролируется врачом-терапевтом, заведующим отделением, ассистентом – руководителем.

5. Дифференциальный зачет по итогам практики:

а) итоговый тестовый контроль знаний

б) контроль выполнения практических навыков

в) теоретический опрос по вопросам программы.

Преподаватель индивидуально оценивает выполнение каждым студентом цели и задач ЛПП.

Общая оценка за производственную практику устанавливается как средне арифметическое оценок за работу в поликлинике, на ССМП, ведение дневников (поликлиника + ССМП), интересного случая из практики, теоретических знаний, характеристик, уровня усвоения практических навыков и умений. К зачету допускаются студенты, выполнившие программу практики и предоставившие следующие документы:

1. Дневник производственной практики по поликлинике, заверяемый ежедневно врачом (подпись, печать врача). На титульном листе: подпись зам. главного врача по лечебной работе, печать ЛПУ

2. Дневник производственной практики по результатам работы на ССМП, заверяемый каждое дежурство врачом бригады, характеристика, заверяемая врачом последней бригады. На титульном листе: подпись зам. главного врача по лечебной работе, печать ЛПУ

3. Интересный случай из практики, заверенный подписью и печатью врача, у которого проходил практику.

4. Сводный отчет по практике в цифрах (поликлиника, ССМП) в соответствующих дневниках.

5. Характеристики: из поликлиники и ССМП.

6. Командировочное удостоверение (для студентов, проходящих практику за пределами г. Благовещенска).

Приложение № 1

Требования к оформлению записей в медицинской карте амбулаторного пациента

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее – Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

В соответствии с Приказом МЗ СССР № 601 от 28 июля 1987 г. «О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчётностью, и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации», участковый терапевт, делая запись в амбулаторной карте, должен подробно описывать выявленную патологию. Таким образом, описание нормы не является обязательным и может быть признано целесообразным в случаях, когда имеются явные расхождения между жалобами пациента и данными объективного обследования, не подтверждающими наличие у больного признаков заболевания. Краткое описание нормы может также быть признано целесообразным в тех случаях, когда пациент обращается к врачу, не предъявляя каких-либо жалоб

(например, при устройстве на работу) и врач выставляет диагноз «здоров».

Конкретная форма записи в амбулаторной карте зависит от цели и обстоятельств встречи врача и пациента и, как правило, должна содержать традиционные разделы: жалобы, анамнез, история жизни, настоящее состояние больного, диагноз, тактика и лечение.

Первичный осмотр. Запись должна начинаться с отражения цели осмотра (устройство на работу, получение справки для посещения бассейна, ухудшения самочувствия и др.). Остальные действия по выяснению жалоб, анамнеза и проведению осмотра напрямую зависят от цели обращения к врачу. При наличии ухудшения самочувствия в обязательном порядке выделяются жалобы, имеющие место на момент осмотра, и анамнестические данные. В анамнезе отражается динамика жалоб, реакция на мероприятия по их устранению. Описание статуса преследует двоякую цель: обосновать тяжесть состояния больного и выделить патогномоничные и другие признаки заболеваний, которые будут указаны в диагнозе.

Во всех случаях описание статуса должно начинаться с констатации общего состояния пациента. В зависимости от того, как врач оценит общее состояние больного, он должен будет выбрать соответствующую тактику ведения пациента и решить экспертные вопросы.

В соответствии с принятой в нашей стране классификацией, выделяются следующие варианты общего состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжёлое. Нередко имеется подмена понятий «тяжесть общего состояния больного» и «тяжесть течения заболевания».

Следует избегать неконкретных и обтекаемых характеристик общего состояния, часто встречающихся в некоторых амбулаторных картах: «состояние больного неплохое», «состояние относительно удовлетворительное», «состояние ближе к удовлетворительному». Подобные формулировки указывают на то, что врач затрудняется с оценкой состояния больного как удовлетворительное. В этих случаях целесообразно оценить состояние больного как среднетяжёлое и выбрать соответствующую тактику его ведения. В противном случае, отсутствие

конкретных формулировок может повлечь за собой неправильную оценку тяжести состояния и как следствие, выбор неадекватной тактики ведения больного.

Диагноз должен вытекать из жалоб, анамнеза и данных осмотра пациента.

Наиболее сложным вопросом является его формулировка при первом осмотре больного. В этом случае, при наличии сомнений или неясной ситуации целесообразно выставит диагноз под вопросом, что возможно, но предполагает тактику уточнения ситуации (назначение дополнительных исследований, консультаций) либо госпитализацию для наблюдения больного в условиях стационара при наличии соответствующих показаний. В амбулаторной карте может быть использован симптоматический или синдромальный диагноз, так как он обосновывает назначенное лечение и обследование.

В плане дополнительных методов обследования врач, как правило, должен рекомендовать только те исследования, проведение которых не является прерогативой соответствующих специалистов. Количество исследований должно быть необходимым и достаточным для обоснования диагноза, излишние исследования обременительны для больного и увеличивают финансовые затраты. При невозможности выполнения тех или иных исследований должна быть сделана соответствующая запись.

При решении вопроса о тактике ведения больного могут иметь место показания для госпитализации. Если стационарное лечение показано, но не может быть осуществлено, следует указать причину этого. При остром заболевании либо обострении хронического при амбулаторном ведении больного выбирается режим, а также даются рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению. При назначении лекарственной терапии врач вынужден учитывать не только имеющиеся стандарты и рекомендации, но и финансовые возможности больного, наличие особенностей течения заболеваний. Лечащий врач, в конечном итоге, самостоятельно определяет выбор терапии, но в случае несоответствия его назначений принятым стандартам обязан обосновать свои рекомендации.

В соответствии с правами пациента, после описания лечебно-диагностических мероприятий больной должен сделать запись о том, что проинформирован о возможных нежелательных эффектах и согласен на выполнение предложенного комплекса в полном (частичном) объёме, скрепив запись своей подписью и зафиксировав тем самым своё информированное добровольное согласие.

Запись заканчивается назначением повторного осмотра на приёме или активного посещения на дому, если наблюдение за больным необходимо продолжить.

Выбор кратности осмотров зависит от тяжести состояния больного, диагноза, выполнения плана дополнительных исследований и других факторов.

Описание повторного осмотра (в частности, при активном посещении больного) должно отражать динамику процесса – изменение самочувствия больного («самочувствие улучшилось, ухудшилось или не изменилось») и далее конкретизировать ситуацию со слов больного. Отражается динамика процесса во времени, эффективность применяемой терапии, а также возможные нежелательные реакции на проводимое лечение. В записи также должны быть отражены все выявленные нарушения в выполнении рекомендаций по двигательному режиму, немедикаментозному и медикаментозному лечению. При описании статуса больного следует указывать динамику состояния либо её отсутствие. Диагноз в зависимости от вновь выявленных данных может быть изменён, но с соответствующим объяснением. Режим и тактика ведения больного также могут быть пересмотрены.

Приложение № 2

А) Система органов дыхания.

Кашель: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), количество мокроты, одномоментно и за сутки; примесь крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка: условия возникновение (днем, ночью, в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье: время, длительность, чем купируется и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.

Лихорадка: повышение температуры и пределы ее колебание в течение суток.

Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру?

Б) Система органов кровообращения

Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца и т.д.; характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.); интенсивность; постоянные или приступообразные; продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка

Удушье

Сердцебиение: перебои в сердце; характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки: их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или общие типа анасарки); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные, питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

В) Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, после рвоты, применения тепла, холода, медикаментов).

Диспептические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления. Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен.

Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале.

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.); чем купируются боли.

Диспептические явления

Желтуха: связь с болями в правом подреберье и диспептическими явлениями;

Кожный зуд.

Лихорадка.

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли; ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т.д.).

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления

Г) Система органов мочеотделения.

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников); иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.); чем купируются боли.

Моча: цвет мочи («соломенно-желтый», насыщенно - желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета « мясных помоев» и т.д.); прозрачность мочи, наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки.

Д) Система половых органов

Боль: наличие болей вниз<