Злокачественные опухоли у детей
ЗАНЯТИЕ 42.
НЕФРОБЛАСТОМА, НЕЙРОБЛАСТОМА, РЕТИНОБЛАСТОМА
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции:УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
В приемное отделение детской больницы поступил ребенок трех лет. Постоянно плачет.
Из анамнеза: в последнее время родители стали замечать увеличение живота в объеме, частые запоры, неотхождение газов.
Данные объективного обследования: общее состояние средней тяжести, постоянно плачет. Живот увеличен в размерах, болезненный при пальпации. Пальпаторно в брюшной полости – определяется опухоль больших размеров, малоподвижная с бугристой поверхностью.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Составьте план дополнительных методов обследования.
4. Составьте план лечения больного.
5. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.
Эталон ответов:
1. Диагноз – подозрение на нефробластому. Кл. гр. Ia
2. Дифференциальная диагностика – нефробластома, нейробластома
3. Дополнительно: назначить УЗИ органов брюшной полости. КТ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки.
4. План лечения: хирургическое, возможно лучевая терапия.
5. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
На прием к врачу обратилась мама с ребенком 3-х лет. Жалобы на увеличение у мальчика размеров живота, повышение температуры до 38°, боли в животе.
Из анамнеза установлено: ребенок родился здоровым, рос и развивался нормально. За последние 2 месяца мальчик стал менее активным, отказывается играть со сверстниками. Стал плохо есть. Стул и мочеиспускание нормальные.
Данные объективного обследования: ребенок бледный, цианоз носогубного треугольника. Живот несколько увеличен в размерах, в верхней части живота слева пальпируется образование ≈ 5 см, плотное, бугристое, мало смещаемое.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3.Назначьте план дополнительных методов обследования.
4.Составьте план лечения больного.
5.Составьте план и обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на нефробластому. Клиническая группа Iа.
2.Дифференциальная диагностика – нефросаркома, нейросаркома.
3.УЗИ почек, забрюшинного пространства, брюшной полости; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, МРТ,
4.План лечения – лапаротомия, удаление первичной опухоли (даже при метастазах), при невозможности удаления опухоли после лапаротомии назначают химио- лучевую терапию с последующим удалением опухоли.
5.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год с обязательной колоноскопией.
ЗАНЯТИЕ 43.
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА И НЕХОДЖКИСКИЕ ЛИМФОМЫ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции:УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
К участковому терапевту мать привела мальчика 13 лет. Его беспокоят слабость, кашель, одышка при физической нагрузке. Со слов матери выше упомянутые симптомы появились 4 месяца назад. В анамнезе частые простудные заболевания.
Данные объективного обследования: При осмотре правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледной окраски. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание, по всем полям выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы Пульс 88 ударов в минуту. АД 110 /70 мм.рт.ст На шее слева в средней трети и нижней ее трети , в подмышечной и паховой области пальпируются увеличенные лимфатические узлы от 1х1 до 2х2 см в диаметре, плотно эластичные , не спаянные между собой и кожей. Живот мягкий, безболезненный . Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная , безболезненная.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3.Предполагаемая стадия заболевания?
4.Назначьте план дополнительных методов обследования.
5.Составьте план лечения больной.
6.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на лимфопролиферативное заболевание, клиническая группа Iа.
2.Дифференциальная диагностика – болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфоузлов, саркоидоз Бенье-Бека, метастазы в лимфоузлы, инфекционный мононуклеоз.
3.Предполагаемая стадия VI B.
4.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, ПЭТ/ КТ исследование , стернальная пункция , инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.
5.План лечения – курсы ПХТ + лучевая терапия.
6.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции:УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
К участковому терапевту мать привела мальчика 12 лет, с жалобами на увеличенные лимфатические узлы на шее, периодические подъемы температуры тела до 38 градусов без катаральных явлений. Увеличенные лимфатические узлы на шее появились около 3-х недель назад. Мать лечила компрессами - без эффекта. В анамнезе частые простудные заболевания.
Данные объективного обследования: При осмотре правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Пульс 88 ударов в 1 минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. На шее слева в средней и нижней ее трети увеличенные лимфатические узлы от 1х1см до 2х2 см в диаметре, плотно эластичные, не спаянные между собой и кожей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, безболезненная.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3.Предполагаемая стадия заболевания?
4.Назначьте план дополнительных методов обследования.
5.Составьте план лечения больной.
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на лимфопролиферативное заболевание, клиническая группа Iа.
2.Дифференциальная диагностика – болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфоузлов, саркоидоз Бенье-Бека, метастазы в лимфоузлы, инфекционный мононуклеоз.
3.Предполагаемая стадия III B.
4.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, ПЭТ/ КТ исследование , стернальная пункция , инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.
5.План лечения – курсы ПХТ + лучевая терапия.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции:УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
На прием к терапевту пришел больной П., 47 лет, с жалобами на кожный зуд, в последние время отмечает слабость, потерю в весе, проливные ночные поты, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38°С, снижение умственной и физической трудоспособности. Считает себя больным около 5 месяцев.
Данные объективного обследования: Больной астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледной окраски. В легких при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. В левой надключичной области пальпируется увеличенный лимфоузел, размерами до 3х2,5 см, плотной консистенции, неподвижный, безболезненный.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Предполагаемая стадия заболевания?
4. Назначьте план дополнительных методов обследования.
5. Составьте план лечения больного.
6. Прогноз трудоспособности больного?
7. Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на лимфопролиферативное заболевание, клиническая группа Iа.
2.Дифференциальная диагностика – болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфоузлов, саркоидоз Бенье-Бека, метастазы в лимфоузлы, инфекционный мононуклеоз.
3.Предполагаемая стадия III B.
4.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, ПЭТ/ КТ исследование , стернальная пункция , инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.
5.План лечения – курсы ПХТ + лучевая терапия.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
Мальчик 13 лет жалуется на вялость, повышение температуры, потливость ночью, кожный зуд, снижение массы тела. Общее состояние ребенка тяжелое. Бледный, вспотевший. На левой половине шеи контурируется образование размером 5х4 см, при пальпации безболезненное, подвижное, «картошка в мешке». В ан. крови: эр.- 3,3х1012 /л, Нв-98 г/л, тр.- 225х109 /л, лейк.-12,8х109 /л, эоз.- 4%, сегмент. -52%, лимф.-33%, мон.-11%, СОЭ - 38 мм/час
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Какое обследование необходимо назначите для подтверждения диагноза?
3. Назовите основные клинические синдромы и лабораторные феномены, которые имеют место у данного больного?
Эталоны ответов:
1. Лимфогранулематоз.
2. Рентгенография органов грудной полости, морфологическое исследование биопсийного материала пораженного лимфатического узла, УЗИ органов брюшной полости.
3. Клинические синдромы: пролиферативный, интоксикационный. Лабораторные: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
У девочки 14 лет, у которой пальпируется увеличенный лимфатический узел в левой подмышечной области, отсутствуют проявления интоксикации.
Вопросы:
1. Очертите круг дифференциального диагноза.
2. Каким должен быть план обследования?
Эталон ответов:
1. Дифференцировать с заболеваниями: туберкулез, болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, болезнь «кошачьейцарапины», лимфаденит, лейкозы
2. Рентгенографияоргановгруднойполости, морфологическое исследование биопсийногоматериала пораженного лимфатического узла, УЗИ органов брюшной полости, реакція Манту, общеклинические анализы.
ЗАНЯТИЕ 44.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции:УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
Ребенок 6 лет поступил в стационар с жалобами на частые носовые кровотечения, лихорадку. При обследовании в периферической крови установлено увеличение количества лейкоцитов до 72 × 109 /л за счет лимфоцитов с преобладанием лимфобластных форм. Выявлены спленомегалия и гепатомегалия. Смерть наступила при явлениях нарушения мозгового кровообращения.
Вопросы:
1.Какое заболевание диагностировано у ребенка?
2.Назовите форму гемобластоза.
3.Объясните наиболее вероятные причины возникновения неврологических симптомов у ребенка
Эталон ответов:
1.Гемобластоз
2.Острый (лимфобластный) лейкоз
3.Нейролейкемия с некрозом и кровоизлияниями
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции:УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
У мальчика 6 лет проявился геморрагический синдром в виде петехий, носовых кровотечений. При обследовании выявлена анемия и значительное увеличение числа недифференцированных клеток лимфоидного ряда. Диагностирован острый лейкоз.
Вопросы:
1.Назовите метод исследования, позволивший диагностировать гемобластоз и его вариант.
2.Назовите форму лейкоза.
3.Объясните появление геморрагического синдрома
Вопросы:
1.Стернальная пункция (обнаружение более 30 % бластных клеток в стернальном пунктате). Цитохимическое исследование клеток костного мозга.
2.Острый лимфобластный лейкоз.
3.Тромбоцитопения, лейкозная инфильтрация сосудистой стенки, лейкозная инфильтрация печени.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции:УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
У подростка 15 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 38ºС, кровоточивость десен, боли в горле при глотании.
При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3см ниже левой реберной дуги. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.
В анализе крови: эр. - 2,2х109/л, Нв - 79 г/л, тромбоциты - 22,0х109/л, лейкоциты - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегментоядерные - 24%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, СОЭ - 51 мм/час.
Вопросы:
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.
3.Какие этапы лечения необходимо провести больному.
Эталон ответов6
1.Предварительный диагноз: острый лейкоз.
2.Для уточнения диагноза необходимо исследование костного мозга, где должен быть обнаружен высокий процент бластных клеток, угнетение нормальных ростков кроветворения, необходимо проведение цитохимического исследования бластных клеток.
3.Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии, реиндукция ремиссии. Кроме того, больному необходимы трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков
ЗАНЯТИЕ 45.