Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пузух
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной Е., 68 лет, жалуется на отсутствие дыхания через правую половину носа, периодические носовые кровотечения. Впервые заметил вышеупомянутые симптомы 4 года назад. Сначала затруднение носового дыхания было незначительным, со временем - усилилось.
Объективно: правая половина полости носа заполнена образованием овальной формы (нижняя часть которого доходит до уровня отверстия ноздри), образование с гладкой поверхностью, красного цвета, на широком основании. При пальпации зондом - мягкой консистенции, кровоточит. Дыхание через правую половину носа отсутствует.
Вопросы:
1 Поставьте предварительный диагноз.
2 К какой группе заболеваний относится эта патология?
3 Возможны последствия обнаруженного заболевания?
4 Лечение.
Эталон ответов:
1 Кровоточащий полип (ангиофиброма) полости носа.
2 Кровоточащий полип является очень васкуляризированным фиброзным образованием, относится к сосудистым опухолям - гемангиомам.
3 Гемангиомы могут рецидивировать, очень редко малигнизируються в ангиосаркомы.
4 Лечение: удаляют ангиофиброму вместе с перехондриєм хряща перегородки носа. После удаления рекомендуют пластику краев раны.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
У больной С., 63 лет, в течение 3-х месяцев наблюдалось затрудненное носовое дыхание через левую половину носа, постепенно нарастающие выделения слизеобразного характера.
В центральной районной больнице 2 месяца тому назад выполнена левосторонняя нижняя конхотомия, после которой дыхание через эту половину носа улучшилось (приблизительно на 1 месяц), но увеличилось количество выделений из полости носа. В последние 3 недели больная жалуется на появление слезотечения, наличие в слизевых выделениях незначительного количества примесей крови, особенно во время сморкания.
Объективно: объем нижней носовой раковины стал больше, чем до операции, поверхность ее бугристая, местами покрыта тканью, которая напоминает грануляции, кровоточащие при дотрагивании до них шариковым зондом.
Дыхание через левую половину носа затруднено, обоняние - ІІ степени. Региональные лимфоузлы не увеличены.
Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа выявило незначительное утолщение слизистой оболочки нижнего отдела медиальной стенки левой верхнечелюстной пазухи, деструкции ее костных стенок нет.
При гистологическом исследовании "грануляционной" ткани определяется ее злокачественный характер.
Вопросы:
1 Поставьте предварительный диагноз исходя из данных клинической картины, локализации опухоли и вспомогательных методов исследования.
2 Определите стадию заболевания и обоснуйте ее.
3 Каков план лечение данной больной?
Эталон ответов:
1 Рак слизистой оболочки левой половины полости носа.
2 Так как пухоль ограничена одной стенкой полости носа без перехода на смежные участки, отсутствуют деструкция костной стенки и метастазы, то стадия заболевания II T2N0M0.
3 Лечение комбинированное: гайморотомия с удалением опухоли, послеоперационная лучевая терапия (50-70 Гр).
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной Г., 49 лет, в течение 6-ти месяцев жалуется на головную боль, которая более выражена в правом надбровном участке, ощущение тяжести в этой половине головы, выделения слизисто гнойного характера из правой половины носа. За последний месяц появилась нарастающая боль в зоне верхнего правого ряда зубов.
Объективно: слизистая оболочка нижнего края средней раковины и среднего носового хода умеренно гиперемирована, отечная, в просвете носового хода имеется незначительное количество выделений слизисто-гнойного характера, носовое дыхание свободно. При пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи обнаружено утолщение и болезненность в ее нижней части. Консультант-стоматолог не выявил патологию зубов.
В правой подчелюстной области пальпируется лимфоузел величиной до 2 см, не спаянный с окружающими тканями, подвижный.
Hа обзорной рентгенограмме обнаружено неравномерное утолщение слизистой оболочки медиальной и нижней стенок правой верхнечелюстной пазухи, вогнищеву деструкция кости этих стенок.
При пункции правой верхнечелюстной пазухи получено около 2см³ серозно-слизистой жидкости с незначительной примесью крови.
Контрастная рентгенограмма правой верхнечелюстной пазухи: между контрастной жидкостью и костью медиальной и нижней стенок - толстый, с неравными контурами "мягкотканный слой".
Вопросы:
1 Поставьте предварительный диагноз.
2 Определите стадию заболевания и обоснуйте ее.
3 Чем объяснить возникновение зубной боли у больного?
4 Какие дополнительные методы обследования необходимы?.
5 План лечения данного больного.
Эталон ответов:
1 Рак слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи.
2 Стадия II b T2 N1Mо - опухоль, которая поражает две стенки с деструкцией кости и с одиночным подвижным метастазом в лимфоузел на стороне поражения.
3 Возникновение зубной боли можно объяснить наличием процесса в участке передней стенки верхнечелюстной пазухи и как результат - поражения инфраорбитальной ветви тройничного нерва, в том числе нервных волокон, которые идут к корням зубов.
4 Эксцизионная биопсия подчелюстного лимфоузла со следующим его патоморфологическим исследованием, антротомия, компьютерная томография.
5 Лечение комбинированное: оперативное лечение, лучевая терапия в послеоперационном периоде 60-70 Гр.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больная И., 39 лет, в течение 2-х лет жалуется на головную боль (более выраженную в области левой половины лба), затрудненное носовое дыхание, выделения из полости носа слизисто-гнойного характера. За последний год перенесла 3 полипэктомии полости носа, которые сопровождались повышенной кровоточивостью. Четыре месяца тому назад потеряла обоняние - аносмия.
Объективно: на уровне средней раковины левого носового хода обнаружено бугристое, плотной консистенции, кровоточащее при пальпации шариковым зондом образование, которое перекрывает верхнюю часть носового хода. Дыхание через левую половину носа резко затруднено. Обонятельная функция левой половины носа потеряна.
В области медиальной и верхней стенок орбиты имеется плотной консистенции, с неровной поверхностью, неподвижное, малоболезненное выпячивание, которое смещает глаз наружу и книзу, подвижность его резко ограничена. Больная плохо видит предметы, находящиеся перед глазом. В проекции верхней трети левой яремной вены пальпируется пакет, ограниченно подвижных лимфоузлов.
Рентгенологически определяется четкая тень в области решетчатой кости. Межкостные перегородки разрушены. Контуры опухоли неровные, распространяются почти до середины орбиты. Пневматизация других придаточных пазух не изменена.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительных методов обследования.
3.Определите стадию заболевания и обоснуйте ее.
4.Каков план лечение данной больной?
Эталон ответов:
1.Рак решетчатой кости с распространением на левую орбиту.
2.Необходимо выполнить гистологическое исследование опухоли, компьютерную томографию приносових пазух.
3.Стадия заболевания T3N1M0 - опухоль распространяется на смежное анатомическое образование (орбиту), выходит за пределы решетчатой кости, имеет место деструкция кости, имеет место метастатическое поражение лимфоузлов шеи.
4.Лечение комбинированное: оперативное лечение, лучевая терапия, химиотерапия.
ЗАНЯТИЕ 9.
ОПУХОЛИ ГОРТАНИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной К., 49 лет, три года назад прооперирован по поводу рака гортани.
Из анамнеза Выполнена резекция гортани по поводу плоскоклеточного рака связочного отдела ст I T1N0M0. За последние 2-3 месяца появились жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке и усиление охриплости. Обратился к онкологу.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов — без особенностей.
При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. На шее по средней линии послеоперационный окрепший рубец. Массив гортани увеличен, крепитация о позвоночник сглажена. Слизистая полости рта розового цвета, язык обложен белесоватым налетом. При непрямой лярингоскопии – отек левого голосовой складки.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте план дополнительных методов обследования.
3. Составьте план лечения больного.
4. Прогноз трудоспособности больного?
5. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.
Эталон ответов:
1. Диагноз – подозрение на рецидив рака гортани. Кл. гр. II
2. Дополнительно: назначить фибролярингоскопию с биопсией опухоли гортани, морфологическое иследование, УЗИ лимфоузлов шеи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. План лечения: хирургическое лечение, лучевая терапия.
4. Прогноз трудоспособности сомнительный.
5. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной Ч. , 69 лет обратился в поликлинику с жалобами на охриплость голоса и боли в горле усиливающиеся при глотании.
Из анамнеза известно, что больной курит с 12 лет, употребляет алкоголь. Жалобы на осиплость голоса появились год назад, боли в горле – в течение месяца.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов — без особенностей.
При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. Массив гортани увеличен, крепитация о позвоночник сглажена.
При фиброларингоскопии слизистая гортаноглотки и гортани не изменены, но отмечается отечность и сужение просвета гортани.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте план дополнительных методов обследования.
3. Составьте план лечения больного.
4. Прогноз трудоспособности больного?
5. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.
Эталон ответов:
1. Диагноз – подозрение на рак гортани. Клиническая группа Iа.
2. Дополнительно: назначить УЗИ лимфоузлов шеи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, биопсия опухоли гортани, морфологическое исследование.
3. План лечения: лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение.
4. Прогноз трудоспособности сомнительный.
5. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Мужчина, 30 лет, обратился к оториноларингологу с жалобами на охриплость голоса, сухой кашель в течение 2 месяцев.
При непрямой ларингоскопии выявлены утолщение, инфильтрация и гиперемия правой голосовой складки, её подвижность несколько ограничена. Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз?
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Обозначьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Составьте план дополнительных методов обследования.
Эталон ответов:
1. Подозрение на рак гортани, клиническая группа Ia.
2. Нужно дифференцироватьс туберкулёзом гортани.
3. Необходимо провести биопсию образования гортани, морфологическое исследование биоптата, УЗИ лимфоузлов шеи, КТ органов шеи, рентгенографию органов грудной клетки для оценки распространенности опухолевого процесса, туберкулиновые пробы.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной 60 лет обратился к оториноларингологу по поводу нарастающего затруднённого дыхания.
При ларингоскопии в гортани выявлен эрозированный инфильтрат с бугристой поверхностью, располагающийся в вестибулярном отделе, больше справа.
Объективно: паратрахеально и параларингеально справа пальпируются пакеты лимфатических узлов.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Составьте план дополнительных методов обследования.
Эталон ответов:
1. Рак гортани.
2. Диагностика: общее клиническое обследование, осмотр, биопсия, морфологическое исследование биоптата, КТ области шеи для установления границ распространения опухоли, рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления метастазов.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной, 56 лет, жалуется на охриплость в течение месяца. Боли при глотании нет. Предыдущего переохлаждения не отмечает. Много курит, часто употребляет алкогольные напитки.
При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани розового цвета, влажная, налетов нет. Правая голосовая складка утолщена, бугристая, ограничена в подвижности, при фонации голосовые складки смыкаются неполностью. Голос хриплый, дыхание свободное.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза?
Эталон ответов:
1. Рак гортани.
2. Необходимо провести микроларингоскопию, стробоскопию, биопсия образования, морфологическое исследование биоптата, компьютерную томографию органов шеи, рентгенографию органов грудной клетки, общее клиническое обследование.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной 60 лет, в прошлом кочегар, поступил в ЛОР-клинику с жалобами на общую слабость, резкое исхудание, осиплость голоса, затруднение дыхания, неприятный запах изо рта, сухой кашель, частые простудные заболевания.
Из анамнеза известно, что больной очень много курит.
При ларингоскопии обнаружена бугристая изъязвленная опухоль, захватывающая более половины гортани. Опухоль прорастает голосовые связки и надгортанник. Шейные лимфатические узлы увеличены, плотны на ощупь, безболезненны.
При анализе крови обнаружены анемия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. На рентгенограмме грудной клетки в легких патологии не обнаружено, однако, отмечается выраженный остеопороз костей грудной клетки.
Вопросы:
1 Исходя из жалоб больного и объективных данных опухоль гортани доброкачественная или злокачественная?
2 Каковы особенности роста опухоли у данного больного?
3 Какую роль в возникновении злокачественной опухоли сыграли возраст, вредная привычка курить и профессия больного?
Эталон ответов:
1 Опухоль злокачественная.
2 Инвазивно-деструктивный рост опухоли.
3 Возраст - фактор, предрасполагающий к возникновению опухоли. Учитывая профессию и вредную привычку (курение), можно думать о химическом канцерогенезе.
ЗАНЯТИЕ 10.
ОПУХОЛИ ГЛОТКИ.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больная Н., 53 лет. Предъявляет жалобы на поперхивание, боли при глотании, ощущение инородного тела в горле, охриплость голоса.
Из анамнеза известно, что больная курит в течении 20 лет, алкоголь употребляет умеренно. Жалобы на боли при глотании появились месяц назад. Лечилась самостоятельно полосканием зева отваром «ромашки».
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов — без особенностей.
При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. Произведена фиброларингоскопия: слизистая задней стенки глотки инфильтрирована опухолью, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит, голосовые складки фиксированы. Выполнена биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома. При дообследовании отдаленных метастазов не обнаружено.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте план дополнительных методов обследования.
3. Составьте план лечения больного.
4. Прогноз трудоспособности больного?
5. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.
Эталон ответов:
1. Диагноз – рак задней стенки глотки. Кл. гр. II
2. Дополнительно: назначить УЗИ лимфоузлов шеи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ ротоглотки.
3. План лечения: лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение.
4. Прогноз трудоспособности сомнительный.
5. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной Р., 25 лет направлен стоматологом в онкодиспансер для уточнения диагноза.
Из анамнеза больной обратился на прием к стоматологу с жалобами на зубную боль. При осмотре стоматолог обнаружил опухолевое образование в ротоглотке и порекомендовал обратиться к онкологу. Больной курит с 13 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов — без особенностей.
При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. Открывание рта в полном объеме. Слизистая пост рта розового цвета, язык обложен белесоватым налетом. На боковой стенке ротоглотки справа опухолевое образование до 2,5 см в диаметре с язвенной поверхностью.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте план дополнительных методов обследования.
3. Составьте план лечения больного.
4. Прогноз трудоспособности больного?
5. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.
Эталон ответов:
1. Диагноз – подозрение на рак боковой стенки ротоглотки. Кл. гр. Iа
2. Дополнительно: назначить УЗИ лимфоузлов шеи, биопсию опухоли ротоглотки, морфологичекое исследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. План лечения: лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение.
4. Прогноз трудоспособности сомнительный.
5. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной М., 52 года обратился к онкологу с жалобами на наличие узла на шее справа.
Из анамнеза: У больного диагноз рак гортаноглотки после комплексного лечения три года назад. Два месяца назад заметил опухолевый узел на шее справа, лечился самостоятельно примочками спирта, улучшения не наступило.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов — без особенностей.
На шее слева в средней трети опухолевый узел до 4,0 см в диаметре, плотный, безболезненный, малоподвижный. Массив гортани не увеличен, крепитация о позвоночник сохранена. Слизистая полости рта розового цвета, язык обложен белесоватым налетом. При непрямой лярингоскопии опухолевые образования гортаноглотки не определяются.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Составьте план дополнительных методов обследования.
4. Составьте план лечения больного.
5. Прогноз трудоспособности больного?
6. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.
Эталон ответов:
1. Диагноз – подозрение на метастазы рака гортаноглотки в лимфоузлы шеи. Клиническая группа Ia.
2. Дифференциальная диагностика – лимфома, мтс из другой локализации.
3. Дополнительно: назначить УЗИ лимфоузлов шеи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, биопсия опухоли шеи, цитологическое и морфологическое исследование
4. План лечения: хирургическое, лучевое (дистанционная гамма терапия).
5. Прогноз сомнительный.
6. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ЗАНЯТИЕ 11.
ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Пациентка Н., 35 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на наличие опухолевидного образования в области шеи. Два года тому назад заметила в нижней трети передней поверхности шеи узел до 2см в диаметре. За медицинской помощью не обращалась. За последние 6 месяцев узел увеличился в размерах, что заставило больную обратиться к врачу. Наследственные заболевания отрицает. Работает в банке, не замужем, детей нет.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Пульс - 80 ударов в 1 минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. При пальпации в правой доле щитовидной железы определяется узел до 5см в диаметре, плотный, округлой формы, смещаемый с железой при глотании. При непрямой ларингоскопии обе половины гортани подвижные. Регионарные лимфоузлы шеи не увеличены.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?
4. Составьте план дополнительного обследования больной.
5. Составьте план лечения больной.
6. Прогноз трудоспособности больной?
7. Составьте план мероприятий по профилактике рака.
Эталон ответов:
1. Диагноз – подозрение на рак щитовидной железы, клиническая группа Iа.
2. Дифференциальная диагностика – рак, аденома щитовидной железы.
3. Стадия III T3N0M0.
4. Дополнительные методы обследования: ларингоскопия, УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи, биопсия опухоли с цитологическим или морфологическим исследованием, КТ или МРТ.
5. План лечения: тотальная тиреоидэктомия + курс радиотерапии (при папиллярном и фолликулярном раке) + заместительная гормонотерапия.
6. Прогноз сомнительный.
7. План мероприятий по профилактике рака: санпросветработа среди населения о своевременном обращении к врачу.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больная Е., 56 лет, обратилась к терапевту с жалобами на увеличение лимфоузлов шеи справа. После перенесенной ангины год тому назад лор-врач обнаружил увеличенные лимфоузлы шеи справа. По поводу лимфаденита проводилось противовоспалительное лечение. Однако лимфоузлы оставались прежних размеров. Последние 2-3 месяца больная отмечает увеличение лимфоузлов, что и заставило ее обратиться к врачу.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без особенностей. На шее справа в средней трети по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируются увеличенные до 3см в диаметре лимфоузлы, плотные, подвижные, безболезненные. В правой доле щитовидной железы определяется узел до 2 см, левая доля увеличена до II степени, в ней определяются 2 узла до 1,5см в диаметре.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?
4. Составьте план дополнительного обследования больной.
5. Составьте план лечения больной.
6. Прогноз трудоспособности больной?
7. Составьте план мероприятий по улучшению ранней диагностике рака.
8. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.
Эталон ответов:
1. Диагноз – подозрение на рак щитовидной железы, клиническая группа Iа.
2. Дифференциальная диагностика – рак, аденома щитовидной железы.
3. Стадия III T1N1M0.
4. Дополнительные методы обследования: ларингоскопия, УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи, биопсия опухоли с гистологическим или цитологическим исследованием, КТ или МРТ.
5. План лечения: тотальная тиреоидэктомия + курс радиотерапии (при папиллярном и фолликулярном раке) + заместительная гормонотерапия.
6. Прогноз сомнительный.
7. Мероприятия по улучшению ранней диагностики рака: проведение конференций с врачами первичного звена здравоохранения об онкологической настороженности, санпросветработа среди населения о своевременном обращении к врачу.
8. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больная Ж., 50 лет. В анамнезе: зоб, наблюдается у эндокринолога. Семейный анамнез: бабушка умерла от рака щитовидной железы.
Обратилась с жалобами на увеличение темпа роста зоба, появление уплотнения в ткани железы.
Данные объективного обследования: температура тела в норме, в легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Щитовидная железа увеличена в размерах, в ткани железы пальпируется уплотнение без четких границ.
По результатам обследования обращает на себя внимание повышенный уровень кальцитонина.
При сцинтиграфии костей скелета выявлены очаги повышенного накопления радиофармпрепарата в бедренных костях, которые расценены как метастатические.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз? Клиническая группа?
2. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести больной?
3. Какова лечебная тактика?
4. Прогноз трудоспособности больной?
Эталон ответов:
1. Предположительно – Рак щитовидной железы (медуллярный), клиническая группа Ia.
2. Дополнительные методы обследования: УЗИ щитовидной железы и периферических лимфоузлов, ТИАПБ узла щитовидной железы с гистологическим или цитологическим исследованием, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кровь на тиреоидные гормоны (ТТГ, Т3,Т4), рентгенография бедренных костей.
3. Хирургическое лечение – тиреоидэктомия, последующее лечение костных метастазов радиоактивным йодом.
4. Прогноз сомнительный.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной К., 53 лет, обратился ко врачу с жалобами на ухудшение общего состояния, слабость, быструю утомляемость. Данные анамнеза: пациент в течение 7 лет наблюдается у эндокринолога по поводу узлового зоба. За последние 6 месяцев узел увеличился с 1,5см до 3,5см.
Данные объективного обследования: состояние больного удовлетворительное. Пульс 78 ударов в 1 минуту, АД 130/85 мм рт ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание, сердечные тоны ритмичные, приглушенные.
В правой доле щитовидной железы пальпируется узел, плотный, мало смещаемый, с бугристой поверхностью, размером 3,5см. В правой надключичной области увеличенный до 2см плотный, мало смещаемый лимфоузел.
При морфологическом исследовании пунктата из узла щитовидной железы – папиллярная аденокарцинома.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и стадия заболевания по клинической и международной классификации?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо было провести больному?
4. Какова лечебная тактика?
Эталон ответов:
1. Диагноз – рак щитовидной железы, с учетом возраста больного и гистологического варианта опухоли стадия IVa T2N1bM0.
2. Дифференциальная диагностика: рак щитовидной железы, аденома щитовидной железы, узловой зоб, узловой вариант хронического тиреоидита.
3. Диагностические мероприятия: УЗИ щитовидной железы и периферических лимфоузлов, ТИАПБ узла щитовидной железы с цитологическим или морфологическим исследованием, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кровь на тиреоидные гормоны (ТТГ, Т3,Т4).
4. Лечебная тактика – тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией, радиойодтерапия, супрессивная гормонотерапия.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной С.,52 лет, поступил в больницу с жалобами на охриплость голоса, затруднение при глотании, наличие опухоли на передней поверхности шеи, боли в области правой плечевой кости.
Данные объективного обследования: температура тела в норме, пульс 80 ударов в 1 минуту, АД 145/80 мм рт ст, в легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируется.
Локальный статус: в ткани щитовидной железы в области правой и левой долей определяются два образования плотные с бугристой поверхностью, ограниченные в смещении, безболезненные, размером по 2см. В обеих надключичных областях определяются увеличенные до 1,5 см плотные, мало подвижные, безболезненные лимфоузлы.
УЗИ щитовидной железы – в обеих долях щитовидной железы два гипоэхогенных опухолевых узла диаметром по 2см, с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами.
Данные сцинтиграфии с J131 – метастазы рака в медиастинальные, надключичные лимфоузлы, головку правой плечевой кости.
Данные морфологического исследования: папиллярная аденокарцинома.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и стадия заболевания по клинической и международной классификации?
2. Каков объем диагностических мероприятий?
3. Какова лечебная тактика при данной стадии заболевания?
Эталон ответов:
1. Диагноз: рак щитовидной железы стадия IVc T1N1aM1.
2. Объем диагностических мероприятий: ТИАПБ узла щитовидной железы с последующим цитологическим или гистологическим исследованием, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кровь на тиреоидные гормоны (ТТГ, Т3,Т4); для выявления метастазов медиастинальных и в кости - сцинтиграфия (йод-131); для диагностики вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва – ларингоскопия; диагностики инвазии пищевода - эзофагоскопия;
3. В лечении – радиойодтерапия, при ее недостаточной эффективности – наружная лучевая терапия, возможно использование тиреотропной гормонотерапии.