Методические указания для врачей и среднего медицинского персонала догоспитального этапа

Санкт-Петербург • 1996 г.

ВВЕДЕНИЕ

Основные принципы сердечно-легочной реанимации (СЛР) были опубликованы в работах В.А.Неговского, P.Safar и др. еще в 1954— 1960 гг. Они обосновали эффективность закрытого массажа сердца, необходимость его проведения в сочетании с ИВЛ и важность восстановления свободной проходимости дыхательных путей. Более чем сорокалетний опыт применения комплекса мероприятий СЛР во всем мире безусловно доказал возможность оживления умершего в тех случаях, когда его смерть наступила не в результате процессов естественного старения или прогрессирования тяжелого, неизлечимого заболевания. Однако результаты СЛР, особенно на догоспитальном этапе, все еще, оставляют желать лучшего. Результативность СЛР вне стен больницы, во многом не только медицинская, но и социальная проблема. От знаний, навыков, хорошей оснащенности и быстрого прибытия медработников первичного звена в судьбе больного зависит очень многое, но не все. Важно, чтобы каждый человек, ставший свидетелем наступления внезапной смерти, мог правильно и как можно раньше начать базовую СЛР. Инициаторами в обучении населения приемам СЛР должны, в первую очередь, стать опытные врачи догоспитального этапа.

Последние исследования, посвященные теории и практике СЛР, внесли некоторые изменения в методику оказания реанимационного пособия. СЛР теперь не ограничивается закрытым массажем сердца и ИВЛ, а включает в себя уже на догоспитальном этапе расширенные методы реанимации и интенсивной терапии, методика проведения которых выбирается в зависимости от механизма остановки кровообращения. Наиболее полно современная концепция реанимации и интенсивной терапии при остановке сердца нашла отражение в материалах и рекомендациях Национальной конференции США, посвященной реанимации и экстренной кардиологической помощи, которые были опубликованы в журнале американской медицинской ассоциации (JAMA) в 1992 г. Эти рекомендации включают в себя и алгоритмы оказания помощи, облегчающие принятие решений в критических ситуациях и помогающие в обучении медперсонала. Они приведены в этих методических рекомендациях с некоторыми изменениями.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Транспорт кислорода к клеткам осуществляют системы органов дыхания и кровообращения. Поэтому при остановке дыхания и кровообращения окислительно-восстановительные процессы происходящие в клетке с участием кислорода, становятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем и организма в целом. Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент остановки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует "своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью" (В.А.Неговский). Такое состояние называется клинической смертью и оно может быть обратимым. В этот период необратимые повреждения клеток, прежде всего ЦНС, пока еще отсутствуют.

Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипоксии именно клеток коры головного мозга. В условиях нормотермии этот временной интервал не превышает 5 минут. На длительность клинической смерти, кроме сроков отсутствия кровообращения, существенное влияние оказывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания (преагония, агония). Если больной в течение длительного времени находится в условиях выраженной гипотонии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными. И наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (например, электротравма) продолжительность клинической смерти обычно увеличивается.

Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является температура окружающей среды. При понижении температуры обмен веществ протекает менее интенсивно и, соответственно, с меньшей потребностью тканей в кислороде. Таким образом, гипотермия повышает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии. Из всего вышесказанного следует, что реанимационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше.

• Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата СЛР.Для установки факта клинической смерти достаточно трех признаков:

1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10—15 секунд после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку кровообращения!

2. Отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Агональный тип дыхания характеризуется периодическими судорожными сокращениями дыхательной мускулатуры. Однако при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, поэтому вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать ИВЛ, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ.

3. Отсутствие пульса на сонных артериях. Отсутствие пульса на сонных артериях свидетельствует о прекращении кровообращения.

Дополнительным признаком наступления клинической смерти являетсярасширение зрачков с утратой реакции их на свет. Проявляется этот признак через 45—60 секунд после прекращения кровотока через головной мозг. Кроме этого, величина зрачка и время его расширения зависят от медикаментов и химических препаратов, которые больной мог принимать ранее. Например, после приема наркотиков (опиаты) или фосфорорганических соединений (карбофос) зрачок более длительное время остается суженным.

• Для начала базовой СЛР достаточно наличия трех основных признаков

Клинической смерти.

Но для правильного выбора алгоритма проведения расширенной реанимации и интенсивной терапии необходимо установить электрофизиологические механизмы прекращения кровообращения (сделать это с минимальной затратой вре

мени можно используя современный отечественный аппарат ДКИ-Н-04). ЭКГ позволяет выделить три его разновидности:

1. Асистолия — полное прекращение электрической активности сердца.

2. Фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ).

3. Электрическая активность без пульса (ЭАБП).

Асистолия должна обязательно подтверждаться в двух электрокардиографических отведениях, Желудочковая тахикардия (ЖТ) только с высокой частотой сокращений, которая не обеспечивает эффективного кровообращения. Электрическая активность без пульса (ЭАБП) — это различные виды электрической активности сердца, не сопровождающиеся его эффективными сокращениями. В состав этой группы входит классическая электромеханическая диссоциация, при которой на экране монитора можно увидеть нормальный синусовый ритм, но признаки кровообращения будут отсутствовать. Возможно появление брадисистолий, редких желудочковых ритмов или идиовентрикулярногоритма (ритм умирающего сердца).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР

1. Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного.

2. Появление пульса на сонных артериях. Проверяется в промежутке между компрессиями грудной клетки. В момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно.

3. Восстановление самостоятельного дыхания.

4. Восстановление синусового ритма (возможно и без восстановления кро-вотока).

5. Появление пульса на лучевой артерии и определение артериального систолического давления на уровне 60—70 мм рт. ст.

6. При восстановлении кровообращения'желательно осуществлять пульсок-симетрию.

-7

СЛР В ПЕДИАТРИИ

Основные принципы СЛР одинаковы как для взрослых, так и для детей. Однако некоторые технические моменты ее проведения существенно отличаются, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма (см. таблицу).

Контроль пульса у детей до 1 года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой. Прижимая ее по внутренней поверхности плеча, в средней его части, к плечевой кости.

При проведении ИВЛ маленьким детям воздух вдувается через нос и рот одновременно; следует ограничиваться тем объемом, который необходим для поднимания грудной клетки.

Закрытый массаж сердца у детей имеет существенные особенности в различных возрастных группах. У детей до 1 года можно применять "охватывающий" метод, при котором реаниматор со стороны живота охватывает грудную клетку ребенка четырьмя пальцами с обеих сторон, а большими пальцами надавливает на середину грудины по линии сосков с частотой 120 в минуту. Сердце у маленьких детей расположено сравнительно выше, чем у взрослых. Грудина при масса-.же должна прогибаться на 1,5—2 см. Можно уложить ребенка на свою руку и проводить массаж двумя пальцами одной руки. Детей от 1 до 3 лет кладут на жесткое основание и делают компрессии двумя пальцами с частотой 120 в минуту в точке на середине грудины на 1 см ниже линии сосков. Детям от 3 до 10 лет нажатия производят основанием ладони одной руки с частотой 90 в минуту. Прекардиаль-ные удары детям не производят.

Атропин при реанимации у детей пр.именяется в разведении: 1 мл 0,1% р-ра на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата).Адреналин также применяется в разведении 1:10000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Дозы этих препаратов в таблице указаны в млразведенного раствора. Натрия гидрокарбонат у детей применяется только в 4,2% р-ре. Возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.

ТАБЛИЦА СЛР В ПЕДИАТРИИ

Возраст	Новорож	бмес.	1год	Згода	6 лет	8 лет	10 лет	12 лет
Вес в кг	3,5
ЧСС	120-150
ЧД	46-56	28-36	28-34	24-28	22-26	20-24	18-22	16-22
Систол. АД в мм рт. ст.	60-80	90±30	95*30	100±25	100±15	105±15	110±20	115±20
Размер интуб. трубки	3,5	3,5	4,0	4,5	5,5	6,0	6,0	6,5
Дефибрилл яция 2-4 Дж/кг	7-14 Дж	14-28Дж	20-40 Дж	30-60 Дж	40-80 Дж	50-100 Дж	60-120 Дж	80-160 Дж
Атропин в/в (0,1мг в мл) 0,02мг/кг	0,5мл	1,0мл	1,5мл	3,0мл	4,0 мл	5,0мл	6,0 мл	8,0 мл
Адреналин в/в (0,1мг в мл) 0,02мг/кг	0,5мл	1,0 мл	2,0мл	3,0мл	4,0мл	5,0 мл	6,0 мл	8,0 мл
Лидокаин в/в (20мг в мл) 1МГ/КГ	0,2 мл	0,35 мл	0,5мл	0,75 мл	1,0мл	1,25 мл	1,5мл	2,0мл
NaHC03 1 ммоль/кг в/в	7 мл 4,2%р-р	14мл 4,2%р-р	20мл 4,2%р-р	30мл 4,2%р-р	40мл 4,2%р-р	50мл 4,2%р.р	60 мл 4,2'fep-p	80мл 4,2% р-р

Примечание: дозы атропина и адреналина в таблице указаны в мл разведенного раствора, (1 мг) т.е. 1 амп. 0,1% р-ра препарата разводится в 9 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Кн. 1. Медицина критических состоя- ний: общие проблемы. Изд. Петрозаводского университета. Петрозаводск, 1995. 2. Кузнецова О.Ю., Данилевич Е.Я., Шальнев В.И., Гупо С.Л. Внезапная остановка серд-

ца. Изд. СПбМАПО. С.Петербург 1993 г.

3. Михельсон В. А. Детская анестезиология и реаниматология. Стр.282 — 275,442 — 445 М.: Медицина 1986.

4. Неговский В. А. Очерки по реаниматологии. Стр. 12 — 16. М.: Медицина 1086. 5. РЖК5ТЕЩЛ:ЬР2. ASF-Dansk Folkehjxip од forfatteren, 2, udflav 4, Ор1«д 1991. . 6. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation apd Emergency Cirdlao Care : Recommendations of the 1992 National Conference. JAMA — 1992 — Vol. 16.- p 2135 -2302. 7. (Safar P.) Сафар П. Сердечно — легочная и церебральная реанимация, Пер. с англ.

М.: Медицина 1984 г. 6. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. 2th. ed. —Oallai, 1990.

9. Textbook of Pediatric Advanced Life Support.Dallas, 1988.

10. Приложение к приказу Минздравмедпрома РФ № 189 от 10.08.1993. 11. Письмо Минздравмедпрома РФ № 04-15/18-15 от 06.05.1994.

Методические указания для врачей и среднего медицинского персонала догоспитального этапа - student2.ru