Инотропные и вазоактивные препараты

Добутамин (ДОБУТРЕКС)

Добутамин является синтетическим катехоламином, который был создан для лечения больных с застойной сердечной не достаточностью путем кратковременного внутривенного введения. Первоначально предполагалось, что этот препарат является мощным селективным агонистом b₁-адренорецепторов и обладает исключительно положительным инотропным свойством. Однако позднее выяснилось, что добутамин является также и слабым агонистом b₂ и a-адренорецепторов. При непрерывной внутривенной инфузии добутамина с установленной скоростью его концентрация в плазме крови выходит на плато в пределах 8—10 минут, а концентрация метаболитов добутамина достигает максимума к третьму-четвертому часу. При прекращении инфузии концентрация добутамина в плазме резко падает, что в первую очередь связано с перераспределением препарата в тканях.

Добутамин фактически представляет собой смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказывает преимущественно a-миметическое действие, а правовращающий воздействует на b рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции a-рецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуляции b₂-рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добутамина сводится к незначительным изменениям общего периферического сопротивления.

Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного инотропного действия добутамина достигается стимуляцией b₁ и a-рецепторов, тогда как увеличение частоты сердечных сокращений связано лишь со стимуляцией b₁ -рецепторов. Вот почему положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные. В дозах, приводящих к одинаковому повышению сердечного выброса, добутамин вызывает тахикардию и повышение общего периферического сопротивления сосудов в значительно меньшей степени, чем адреналин и норадреналин (Табл. 5).

Эта особенность создает определенные клинические преимущества добутамина перед другими катехоламинами (например, изопротеренолом, лом, допамином), терапия которыми сопровождается выраженной тахикардией. Так, при введении добутамина 16 больным с острым инфарктом миокарда наблюдалось значительное улучшение функционального состояния сердца и его производительности и при этом, судя по уровню креатинфосфокиназы и числу желудочковых эктрасистол степень повреждения миокарда не нарастала.

Стимуляция b-адренорецепторов добутамином реализуется через его непосредственное воздействие на рецепторы. Это специфическое свойство Добутамина выгодно отличает его от допамина. который воздействует на b-рецепторы не непосредственно, а через освобождение норадреналина на нервных окончаниях, которые при хронической сердечной недостаточности или длительной терапии катехоламинами могут быть существенно угнетены. Положительное инотропное действие добутамина проявляется в улучшении функции желудочков сердца и увеличении его производительности, что сопровождается снижением давления в сосудах .малого круга кровообращения, центрального венозного давления, давления в правом и левом предсердиях. Это уникальное свойство добутамина позволяет применять его как средство монотерапии у больных с выраженной левожелудочковой сердечной недостаточностью, когда преднагрузка повышена и давление в легочных капиллярах превышает 18 мм рт.ст.

При лечении добутамином (10 мкг/кг/мин) больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца и неишемической кардиомиопатии Mikulie и соавт. наблюдали существенное снижение давления заклинивания легочной артерии (с 28.9 до 20,2 мм рт.ст.), сопоставимое с реакцией на нитропруссид натрия (с 29,1 до 16.6 ), при этом диастолическое АД оставалось более высоким при введении добутамина. Необходимее отметить, что комбинации этих препаратов дает замечательный гемодинамический результат и позволяет поддержать многих больных с тяжелой СН, ожидающих трансплантацию сердца.

До недавнего времени положительные гемодинамические эффекты добутамина связывали главным образом с воздействием на систолическую фазу сердечного цикла и с увеличением сократимости миокарда. Ряд клинических исследований последних лет был направлен на изучение влияния добутамина на диастолическую фазу и лузитропную функцию сердца. Zeppellini и соавт. {/993) назначали добутамин в дозе 10 мкг/кг/мин 15 больным с ишемической болезнью сердца, у которых было выявлено более чем 75% стенозирование по крайней мере одной коронарной артерии. По данным клинико-физиологического исследования систолическая функция миокарда у этих больных была нормальной. Под влиянием добутрекса наблюдалось увеличение фракции изгнания ЛЖ с 63 до 71%, показателей сократимости (dP/dt+ возросло с 1392 до 2192 мм Hg/sec. dP/dt/P —с 32 до 50) и расслабления миокарда (dP/dt — возросло с 1536 до 2015 мм Hg/sec) без увеличения частоты сердечных сокращений.

Таблица 5

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АГОНИСТОВ АДРЕНЭРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ

Показатель	Дозы	Добутамин	Допамин	Адреналин	Норадреналин	Изопротеренол
Ср.АД	малые	­¯	«­	­	­	¯
	большие	­	­	­	­	«¯
Сист.АД	малые	«	­	¯	­	­
	большие	­«	­	­	­	«
Диаст.АД	малые	«	­	­	­	¯
	большие	­«	­	­	­	¯
СВ	малые	­	«­	­	«­	«­
	большие	­	­	­	«¯	­
ОПС	малые	¯	­«	¯	­	«­¯
	большие	¯	­	­	­	¯
ЧСС	малые	«	­	­	­	­
	большие	«­	­	­	­	­
ДЛК	малые	¯	­	­¯	­	«¯
	большие	¯	­	­	­	­¯
ПК	малые	­	­	¯	¯	­¯
	большие	­	¯	¯	¯	­¯

« - незначительный эффект или отсутствие эффекта; ­ — увеличение; ¯ - снижение; ОПС— общее периферическое сосудистое сопротивление ; СВ - сердечный выброс; ДЛК — давление в легочных капиллярах (или окклюзионное давление в легочной артерии); ПК — почечный кровоток. Малые дозы адреналина — 0,005—0,02 мкг/кг/мин

При изучении влияния добутамина на изоволемическую релаксацию было использовано внутривенное введение 5 мкг/кг/мин и внутрикоронарное введение 25 мкг/мин препарата больным с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (III—IV класс NYHA, ФИЛЖ = 22 ± 2%) и в контрольной группе людям без сердечной недостаточности и дисфункции ЛЖ. Усиление систолической функции миокарда было отмечено в обеих группах обследованных, хотя увеличение dP/dt+ у больных было существенно менее выраженным. Улучшение диастолической функции сердца, отразившееся в ускорении изоволемической релаксации, было более выраженным у больных с СН, как при внутривенном так и при внутрнкаронарном введении (Parker.lD et.al. 1991).

Внутривенное введение добутамина в дозе 2—15 мкг/кг/мин сопровождается увеличением сердечного выброса главным образом за счет увеличения ударного объема, что происходит вследствие усиления сократимости миокарда. Ударный объем и сердечный выброс возрастают при относительно небольшом повышении АД и частоты сердечных сокращений. Общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузка) у больных с сердечной недостаточностью под влиянием добутамина снижается частично вследствие рефлекторного уменьшения симпатомиметического воздействия и частично вследствие прямого вазодилятационного эффекта. Снижение постнагрузки, обусловленное добутамином, вместе с его положительным инотропным действием облегчает изгнание крови из левого желудочка, приводит к увеличению фракции изгнания и тем самым также способствует увеличению сердечного выброса. Несмотря на значительное увеличение сердечного выброса при терапии добутамином. сопровождающая её вазодилятация предотвращает резкое повышение АД. Увеличение под влиянием добутамина ударного объема и фракции изгнания, что является отражением повышения эффективности работы левого желудочка, приводит к уменьшению его конечно-систолического объема КСО).

Преднагрузка левого желудочка -- конечно-диастолическое давление (КДД или давление наполнения) и конечно-диастолический объем (КДО) — снижаются, благодаря чему размеры камер сердца сокращаются и создаются более выгодные условия для функционирования гипертрофированного миокарда. Сокращение размеров сердца вследствие увеличения его производительности вместе со снижением пред- и постнагрузки способствует уменьшению напряжения миокарда, снижению потребления им кислорода и увеличению коронарной перфузии. При высоких дозах добутамина, вследствие увеличения ударного объема и работы сердца, потребление кислорода миокардом может возрастать. Однако, это повышение энергетических затрат не является критическим, благодаря не столь большому увеличению ЧСС и АД, как при введении адреналина или допамина. Доставка О, при терапии добутамином возрастает в большей степени, чем увеличивается потребление кислорода миокардом, что благоприятно сказывается на состоянии сердца.

Таблица 6