Факторы, влияющие на неощутимые потери жидкости (НПЖ)
| Снижение НПЖ | Увеличение НПЖ |
| Инкубаторы с двойными стенками | Обратно пропорциональная зависимость от гестационного возраста и веса |
| Пластиковые одеяльца | Респираторный дистресс |
| Одежда | Окружающая температура выше термонейтральной |
| Высокая влажность (окружающего воздуха или вдыхаемых газов) | Повышенная температура (повышение на градус увеличивает потребность в жидкости на 10%) |
| Обогревающее покрытие | Обогрев лучистым теплом |
| Флексорная поза ребенка | Фототерапия |
| Специальные укладки | Продолжительный плач |
На общий суточный объем вводимой жидкости влияет масса тела при рождении, гестационный и постнатальный возраст (постконцептуальный), количество выведенной мочи, интенсивность неощутимых потерь жидкости, уровень натрия в сыворотке крови и общее клиническое состояние ребенка.
Средние суточные потребности в жидкости (мл/кг) у недоношенных новорожденных
(Children's Hospital, Oakland, USA, 2000)
| Масса тела, г | 1-2 дня | 3-7 дней | 8-30 дней |
| Менее 750 | 100-120 | 120-175 | 120-150 |
| 750-1500 | 80-100 | 100-150 | 120-150 |
| 1500-2500 | 60-80 | 80-100 | 120-150 |
Введением жидкости предупреждается дегидратация или поддерживается артериальное давление недоношенного ребенка. В то же время следует избегать перегрузки жидкостью, которая может способствовать развитию патологических состояний (отек легких, открытый артериальный проток, внутрижелудочковое кровоизлияние, бронхолегочная дисплазия).
Обычные рекомендации по введению натриядетям, находящимся на интенсивном лечении – 2-4 ммоль/100 мл или 2-4 ммоль/кг/день. У детей с ОНМТ потребности повышены – до 6 ммоль/кг/день. Препараты теофиллинового ряда могут увеличить потери натрия, так же как и диуретики.
При гипернатриемии введение натрия следует уменьшить, однако необходимо помнить, что самой частой причиной гипернатриемии у недоношенных является неадекватное введение жидкости.
Контроль уровня натрия в плазме/сыворотке крови (норма 135-145 ммоль/л) проводится как минимум ежедневно или каждые 12 часов.
Потери калия увеличиваются при назначении диуретиков и стероидов, резко уменьшаются – при почечной недостаточности. Добавлять калий при внутривенной инфузии можно только при стабильном диурезе в обычной дозе 2-4 ммоль/кг/день. Способность сохранять калий у недоношенных с ОНМТ может быть снижена, поэтому потребность в нем иногда возрастает до 8-10 ммоль/кг/день.
В негемолизированной сыворотке/плазме крови уровень калия должен быть 3,5-5,5 ммоль/л, но это не отражает его запасы в организме. Новорожденные могут переносить повышение калия до 7,5-8 ммоль/л без развития аритмии сердца.
У ребенка, получающего диуретики, необходимо определять также уровень хлоридов в сыворотке крови (норма 90-110 ммоль/л). Имеется связь между низким уровнем хлоридов и плохим прогнозом у детей с бронхолегочной дисплазией.
Недоношенные дети имеют более высокие потребности в кальции и фосфоре, чем дети с большим гестационным возрастом. При гипервентиляции, когда возникает гипокапния и алкалоз, имеется реальная опасность возникновения тетанических судорог у ребенка с гипокальциемией.
Нарастание в клинической картине недоношенного ребенка выраженного тремора, подергиваний, возбуждения требует определения уровня ионизированного кальция. Дополнительным диагностическим критерием является удлинение интервала Q-T на ЭКГ (при гипокальциемии он более 0,3 секунд), но не как единственное показание.
Обычная стартовая доза глюконата кальция составляет 400 мг/кг/день (4 мл 10% раствора глюконата кальция на 1 кг/сутки) или 400 мг на 100 мл вводимого инфузионного раствора. Уровень общего кальция (в сыворотке крови) должен быть между 2,2 и 2,6 ммоль/л, а ионизированного – 1,18-1,3 ммоль/л. На уровень кальция влияет количество фосфора, и при гипо- или гиперкальциемии необходимо проверить уровень фосфора в крови. Начальная доза для фосфора – 31 мг/кг/день или 31 мг на 100 мл вводимого раствора. Содержание фосфора в крови необходимо поддерживать на уровне около 1,5 ммоль/л.
Если у ребенка с ОНМТ уже развилась остеопения недоношенных или риск ее развития высок (дети с ЭНМТ), доза кальция и фосфора может быть увеличена (например, 600 мг глюконата кальция и 45 мг фосфора на 100 мл раствора). Максимальная доза глюконата кальция при введении в периферические вены – 400 мг/100 мл, в центральные линии – 1000 мг на 100 мл раствора. 100 мг глюконата кальция равно 9 мг элементарного кальция. Соотношение элементарного кальция и элементарного фосфора в парентеральном питании, как правило, должно быть между 1:1 и 2:1.
Обычная стартовая доза магнезии при парентеральном питании – 0,3-0,4 мэкв на 100 мл или 0,3-0,4 мэкв/кг/день. Дозу следует уменьшить при гипермагнезиемии, которая обычно развивается при введении матери сернокислой магнезии. Уменьшают дозу магния, также как и фосфора, при почечной недостаточности.
Существуют растворы микроэлементов для парентерального питания. В 1 мл раствора содержится: цинка – 100 мкг, меди – 20 мкг, марганца – 5 мкг, хрома – 0,17 мкг; доза – 1 мл/кг (максимальная доза – 20 мл/кг). Дефицит микроэлементов возникает при длительном полном парентеральном питании (более 2 месяцев). Обычно недоношенным детям рекомендуют добавлять медь и цинк из расчета 0,3 мг/кг в виде сульфатов, начиная с 2-недельного возраста или когда полностью удовлетворена потребность в калориях. У доношенных детей потребность в цинке и меди составляет 0,1 мг/кг. При выраженном холестазе назначают только цинк.
Витамины вводятся, исходя из рекомендуемых суточных потребностей. 1 мл препарата Polyvisol обеспечивает потребности как доношенных, так и недоношенных детей в витаминах при парентеральном питании. Доза витамина А высока, так как 60-80% его при внутривенном введении теряется вследствие адгезии на пластиковых катетерах и за счет фотооксидации. Не следует вводить недоношенным детям избыток водорастворимых витаминов, так как недоношенные, в отличие от доношенных, не могут его вывести. Например, у недоношенных детей низкий клиренс рибофлавина, и избыточные дозы приведут к высоким уровням его в крови.