Особенности выхаживания недоношенных детей
Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает специализированные родильные дома по приему родов до срока, палаты для недоношенных детей в отделениях патологии новорожденных родильных домов (I этап), специализированные отделения II этапа выхаживания новорожденных для здоровых и больных детей.
Выхаживание и лечение недоношенного ребенка в РОДИЛЬНОМ ДОМЕ начинается непосредственно в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ. Во многих центрах рождение детей с гестационным возрастом менее 30 недель происходит в специальной палате, в которой возможен быстрый подогрев температуры воздуха до 28-30°С на момент рождения ребенка. Тогда не происходит столь катастрофического перепада температур для недоношенного новорожденного: 37°С – внутриутробно и 22-24°С – в обычной родильной палате.
Принципы первичного туалета недоношенного новорожденного аналогичны таковым у детей, родившихся в срок. Введение растворов в вену пуповины здоровым недоношенным детям сразу после рождения не показано. Всем недоношенным при рождении внутримышечно вводят витамин К.
Непременным условием успешного выхаживания недоношенного ребенка, независимо от степени зрелости и недоношенности, является дополнительный его обогрев с момента рождения.Столик в комнате, предназначенной для первичной обработки недоношенного ребенка, также должен быть снабжен дополнительным обогревом. Пеленание этих новорожденных производят в стерильные подогретые пеленки.Эти мероприятия способствуют значительному уменьшению энергетических затрат недоношенными новорожденными, что является профилактикой развития синдрома дыхательных расстройств.
По возможности дети должны быть переведены в маленькую теплую комнату, смежную с родильной палатой (передача осуществляется через широкое «окно»),бережно обсушены и помещены под источник лучистого тепла для реанимации. Газовая смесь, используемая для реанимации таких детей, должна быть согрета и увлажнена. Многие из этих детей требуют немедленной интубации, и в большинстве центров интубируют всех детей с ЭНМТ, чтобы удалить жидкость из верхних дыхательных путей и ввести сурфактант. При интубации очень важно избежать гипервентиляции, которая может привести к интерстициальной эмфиземе или пневмотораксу, так же как и к сердечной недостаточности.
Для многих детей с экстремально низкой массой тела полезным оказывается постановка пупочного артериального катетера, тогда мониторинг газов крови не потребует болезненных процедур по забору проб крови.
В этой группе детей важен мониторинг артериального давления крови при измерении его прямым методом; для этого также используется a. umbilicalis либо a. radialis. Диапазон среднего артериального давления крови у детей с ЭНМТ широк и первоначально может быть достаточно низким (24-25 мм рт.ст.). Если ребенок достаточно оксигенируется низкими концентрациями кислорода во вдыхаемой смеси и периферическая перфузия хорошая, то в таких случаях низкое артериальное давление как единственный симптом никогда не служит показанием для введения дополнительного объема жидкости. Однако этим детям необходима начальная поддержка артериального давления низкими дозами допамина (2-5 мкг/кг/мин).
Критическим моментом в ведении таких детей является также мониторинг концентрации глюкозы кровии осторожное ее введение, так как эти дети часто не толерантны даже к умеренным нагрузкам глюкозой.
Далее, после проведения первичного туалета недоношенный ребенок должен быть в кратчайший срок переведен в ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ родильного дома, персонал которого необходимо заранее информировать о поступлении ребенка и дать четкие распоряжения о подготовке необходимой аппаратуры для выхаживания. При уходе за недоношенным ребенком крайне важно организовать тепловой режим на всех этапах пребывания новорожденного (принцип «тепловой цепочки»).
Очень важно, чтобы перемещение таких детей из реанимационного помещения в отделение проводилось с возможно минимальным отсоединением их от поддерживающих систем. Поэтому перевод ребенка производится на том же полностью оборудованном реанимационном столике (при более стабильном состоянии перевод возможен в транспортном кувезе). После этого должно быть налажено постоянное наблюдение за этими «хрупкими» детьми, так как их состояние может быстро измениться в первые несколько часов после рождения.
Выхаживание маловесных и недоношенных детей осуществляется по методу «Кенгуру» путем непосредственного контакта «кожа к коже» матери и ребенка.
Метод «Кенгуру»– безопасная и эффективная альтернатива обычному уходу за стабильными новорожденными с низким весом при рождении (НВР). Метод обеспечивает адекватную терморегуляцию, облегчает грудное вскармливание и позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка.
Тело матери при этом (по подобию сумчатых животных) находится в тесном контакте с телом новорожденного, пребывающего в вертикальном положении, что обеспечивает максимальную защиту в течение всего пребывания в роддоме. Чем раньше после родов начнется общение по методу «Кенгуру», тем успешнее оно будет.
Если за новорожденным ухаживают по этому методу, дети хорошо спят, активны во время бодрствования, меньше плачут, быстрее набирают вес, их раньше выписывают из стационара по сравнению с детьми, за которыми осуществляется уход по обычному методу.
С учетом вышеизложенного, преимуществами выхаживания новорожденных по методу «Кенгуру» являются: 1) поддерживается постоянный физиологический микроклимат (лучше, чем в инкубаторе); 2) постоянная соматосенсорная стимуляция, полученная ребенком от матери, снижает частоту апноэ; 3) под частым воздействием стимуляции, исходящей от груди матери, улучшаются сосательный и глотательный рефлексы; 4) стимулируется процесс лактации у матери; 5) улучшается психомоторное и эмоциональное развитие ребенка.
Помещение для ухода по методу «Кенгуру» следует выделить на территории неонатального или педиатрического отделения или рядом с ним, чтобы можно было обеспечивать специальный уход за новорожденными (особенно за детьми с весом менее 1500 г). Необходимо постоянное присутствие медсестры, по крайней мере, в дневное время. В задачи ее входит не только обычный уход, но и обучение матерей. В течение пребывания в стационаре для матери должны быть созданы хорошие условия, у нее должны быть отдельная кровать, подушка, стул и туалет. В общем помещении должен быть телевизор, созданы условия для чтения, письма, приема посетителей. Матери должна быть предоставлена возможность оставлять ребенка на короткое время для личных нужд. На это время ребенок должен быть завернут в несколько слоев теплых пеленок и уложен в теплом месте.
Однако, не все дети с НВР готовы к уходу по методу «кенгуру» сразу же после рождения. Существуют следующие критерии использования данного метода: роды при сроке беременности свыше 30 недель; вес при рождении более 1100 г; хорошее общее состояние здоровья; по крайней мере, частичная возможность сосать.
Инкубаторы(кувезы закрытого типа)в первые дни жизни используют при выхаживании большинства недоношенных детей, родившихся с массой 2000 г и менее.
В первые дни жизни недоношенного ребенка влажность в инкубаторе составляет 90-95%, с 3-4 дня она снижается до 70% и к 2-3 неделе постепенно доводится до 50-60%.
Температура воздуха в инкубаторе зависит от массы тела и возраста ребенка: при массе более 2 кг эта температура составляет 31-33°С, 1,5-2,0 кг – 32-34°С, 1,0-1,5 кг – 32-35°С, менее 1 кг – 35-37°С.
Уровень оксигенации подбирается индивидуально, в зависимости от состояния ребенка. Поддерживается минимально избыточная концентрация кислорода, при которой исчезают клинические признаки гипоксемии. Концентрация кислорода более 40% увеличивает риск поражения легких и зрения (бронхолегочной дисплазии и ретинопатии).
Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка в закрытом кувезе в случае массы при рождении 1200-1500 г обычно ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы длительность пребывания в кувезе может составлять от 7-8 дней до нескольких недель, причем, чем длительнее пребывание ребенка в кувезе, тем больше вероятность его инфицирования. Предупреждение последнего достигается регулярной (каждые 3 дня) заменой кувеза и тщательной его обработкой с последующим кварцеванием и проветриванием. При обработки кювеза используется моющий раствор с перекисью водорода, запрещается использование дезинфекционных средств (хлорамина, гипохлорида).
После того как недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло, и исчезает необходимость в создании постоянной дополнительной оксигенации, его извлекают из инкубатора и помещают в обогреваемую кроватку. Дополнительный обогрев ребенка прекращают в том случае, когда он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.
В отделении патологии новорожденных для недоношенных детей выделяют специальную палату или, по возможности, сестринский пост. Температура воздуха в палате составляет 25°С при влажности 55-60%. Индивидуальные условия выхаживания создаются с помощью кувезов или дополнительного обогрева кроватки, в которой находится недоношенный.
После того, как недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло и исчезает необходимость в создании постоянной дополнительной оксигенации, его перемещают из кувеза закрытого типа в кувез-кроватку или кроватку с дополнительным обогревом. Дополнительный обогрев ребенка прекращают в том случае, когда он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.
Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, может быть выписан домой. Кроме того, необходимыми условиями для выписки являются: регулярная и достаточная прибавка массы тела, хорошая эпителизация пупочной ранки, нормальные показатели периферической крови и наличие справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного ребенка, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще всего выписка недоношенного ребенка домой из родильного дома производится не ранее 8-10 суток жизни.
Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 1800-2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания.Больных недоношенных с аномалиями развития, подлежащими оперативному лечению, острой хирургической патологией или инфекционными заболеваниями переводят из родильного дома в кратчайшие сроки после постановки диагноза. Тяжелая дыхательная недостаточность также является показанием для срочного перевода, если в родильном доме отсутствует отделение реанимации.
Решение о транспортировке недоношенных детей должно базироваться на заранее обдуманных следующих критериях. Недоношенные дети с гестационным возрастом менее 32 недель требуют специализированной поддержки физиологических систем, и поэтому они должны находиться в хорошо оборудованном отделении с достаточным объемом лабораторного обследования (отделения интенсивной терапии и реанимации специализированных больниц, перинатальные центры — так называемые отделения третьего уровня). Недоношенные дети, родившиеся между 33-й и 37-й неделями гестации, могут выхаживаться в отделениях с менее сложным оборудованием. Однако при наблюдении за этими детьми также важно контролировать тепловой режим, уровень глюкозы, жидкостную терапию, гематокрит, билирубин, уровень оксигенации и перфузии.
Целью каждой транспортировки является доставка больного ребенка в стабильном состоянии. Чтобы предотвратить осложнения, вызванные транспортировкой, необходимо достичь по возможности наиболее стабильного состояния перед отправкой из направляющего родильного дома. Непосредственно перед транспортировкой необходимо проконтролировать уровень гемоглобина, гематокрита и глюкозы в крови.Перевод недоношенного ребенка в зависимости от его состояния осуществляется машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом, или специализированной бригадой скорой медицинской помощи. Заведующий отделением новорожденных родильного дома предварительно оговаривает условия транспортировки, контролирует их осуществление.
Обязательным является измерение температуры тела недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома, во время транспортировки и в момент поступления в отделение интенсивной терапии и/или II этапа выхаживания. Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения.
Выхаживание и необходимое лечение недоношенного ребенка в СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИIIЭТАПА ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ строится сугубо индивидуально и является логическим продолжением мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома. Первые 2-3 суток после перевода ребенок адаптируется к новым условиям, что может выражаться изменением поведения (необходимо исключить появление неврологической симптоматики, спровоцированной транспортировкой), отсутствием прибавок или снижением массы тела, появлением срыгиваний, апноэ. В связи с этим в первые дни ребенок требует особо бережного отношения (кормление грудным молоком, иногда с уменьшением объема питания и изменением метода вскармливания, помещение в кувез, дополнительная оксигенация).
Недоношенные дети с массой тела в момент поступления 1700 г и менее обычно нуждаются в дополнительном обогреве, в связи с чем их помещают в кувез открытого типа (кувез-кровать). Необходимость дополнительного согревания таких детей обычно исчезает к концу 2-3-й недели жизни. Дети с ЭНМТ нередко находятся в открытых кувезах до 1,5-2-месячного возраста. Инкубаторы (кувезы закрытого типа) на втором этапе выхаживания используют чаще всего для больных недоношенных.
При любом способе выхаживания целесообразно использовать метод «кенгуру» («кожа к коже»), что вовлекает мать непосредственно в выхаживание, успокаивает ее, стимулирует лактацию и благотворно влияет на развитие ребенка.
Температура воздухав отделении для недоношенных соответствует таковому в отделении патологии новорожденных родильного дома, однако в палате, где задерживаются недоношенные с массой выше 2500 г, она должна быть снижена до 23-24°С.
Купаниездоровых недоношенных детей начинают с 2-недельного возраста (в случае эпителизации пупочной ранки) и проводят через день, а при наличии опрелостей – ежедневно; при массе менее 1000 г гигиенические ванны начинают на втором месяце жизни.
Антропометриюнедоношенных осуществляют в день поступления (измеряются окружность головы, груди, плеча, бедра, голени, рост, массу), а затем повторяют ежемесячно. Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивают детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания – до и после каждого кормления, проводя при необходимости соответствующую коррекцию объема питания. Окружность головы измеряют не реже одного раза в неделю.
Выкладывание недоношенных детей на животначинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс поворота головы в положении на животе.
Массаж передней брюшной стенки проводится ежедневно, начиная с месячного возраста, при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Недоношенным, страдающим метеоризмом, показано периодическое поглаживание живота даже при массе тела 900-1000 г.
Игрушкуподвешивают на уровне груди на высоте 60-70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребенка.
Прогулкис недоношенными детьми, длительно находящимися в отделении, проводятся на прогулочных верандах или на улице в теплый весенне-осенний период и летом. Их начинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении массы тела 1700-1800 г. Прогулки с детьми, родившимися на 28-29-й неделе гестации и ранее, можно начинать при массе тела 1500-1600 г. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных показаны прогулки и в зимний период на прогулочной веранде при температуре воздуха не ниже 5°С.
Выписказдоровых детей из отделения II этапа выхаживания недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза. О выписке ребенка сообщают в детскую поликлинику для проведения срочного патронажа.
ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Адекватное вскармливание имеет исключительную важность для развития недоношенных детей.
Во-первых, рациональное вскармливание положительно влияет на клиническое течение характерных для этих детей заболеваний (поражение незрелых тканей дыхательной системы, нервной, ЖКТ, сетчатки глаза).
Во-вторых, достаточная прибавка массы тела в период новорожденности и в дальнейшем до 1 года влияет на психическое развитие и развитие речи, способность к обучению и память, на поведенческие реакции и индекс интеллектуальности (IQ) у школьников. У мальчиков эта взаимосвязь проявляется в большей степени. Первые две недели жизни являются критическим периодом по влиянию вскармливания на дальнейшее умственное развитие.
В-третьих, после первой недели жизни, у детей с малой массой при рождении формируются повышенные питательные потребности. Это обусловлено, с одной стороны, недостаточными внутриутробными запасами белков, жиров, кальция, фосфора, железа, витаминов А, С и Е, микроэлементов, так как дети родились преждевременно или их развитие в утробе матери было нарушено; с другой стороны, у них имеется более высокий темп роста. Ежедневная прибавка массы тела у детей с ОНМТ, пересчитанная на 1 кг массы тела, превышает таковую у доношенных более чем в 2 раза (доношенные дети – 6 г/кг/сут., недоношенные – 15 г/кг/сутки).
В грудном молоке матерей недоношенных детей содержится больше протеина, чем в молоке женщин, родивших в срок, причем большая часть «лишнего» протеина – это противоинфекционный протеин. Недоношенным детям необходимо гораздо большее количество протеина для успешного роста, они также нуждаются в дополнительной защите от инфекций. При преждевременных родах молоко родной матери является наилучшей пищей для недоношенного ребенка, т. к. оно отвечает всем его потребностям.
Случается, что матерям не удается сразу сцедить нужное количество молока. Однако, используя правильную технику сцеживания и встречая понимание и поддержку окружающих, это, как правило, возможно. Важно начать сцеживание в первый день после родов, т. к. это будет стимулировать поступление молока таким же образом, как и раннее прикладывание новорожденного к груди. Даже несколько миллиграмм молозива будут чрезвычайно полезны для новорожденного.
Методика вскармливания зависит от массы и гестационного возраста новорожденного. Оральное питание возможно при координации сосания, глотания, закрытия надгортанника, нормальной двигательной активности пищевода, которые обычно отсутствуют до 34 недели гестации. Если новорожденный имеет гестационный возраст более 35 недель, массу более 2 кг и у него нет противопоказаний для орального кормления (постоянная рвота, СДР, сепсис, судороги), ему необходимо начать необходимо начать оральное вскармливание грудным молоком или молочной смесью с помощью бутылочки, чашки или ложки. Если новорожденный не может сосать и позволяет общее состояние, применяется зондовое кормление. Если ребенок очень болен или незрел, методом выбора является парентеральное питание.
Парентеральное кормление
При невозможности начать в ближайшие часы после рождения энтеральное кормление необходимо проводить парентеральное (не позднее, чем через 1 час после рождения для детей с ОНМТ). В первые сутки жизни вводят жидкость, глюкозу, кальций. У детей с ОНМТ со вторых суток имеется потребность во введении белка (кроме того, раннее введение аминокислот улучшает у них толерантность к внутривенно введенной глюкозе).
Парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:
• Возмещение питательных потребностей и неощутимых потерь жидкости.
• Постоянный расчет(каждые 12-24 часов) количества жидкости и электролитов.
• Мониторированиединамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы и соответствующее изменение тактики с учетом клинических и биохимических данных.
Стартовая позиция в жидкостной терапии детей с ОНМТ заключается в том, что они дегидратацию переносят тем тяжелее, чем меньше срок гестации. У недоношенных детей потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, ибо тем выше неощутимые потери жидкости. С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить большие количества воды или натрия.
Поэтому в тактике ведения таких детей очень важна тщательная сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости. Эти данные должны проверяться каждые 12 часов и регистрироваться на стандартных бланках.
Дети с ОНМТ находятся в особом положении также и по потерям жидкости. Так называемые неощутимые потери жидкости тем выше, чем меньше гестация и масса тела. Например, ребенок с массой тела 1800 г теряет 0,8 мл/см2/мин, при равных условиях недоношенный с массой тела 800 г теряет 2,8 мл/см2/мин. Более высокие потери отмечаются у ребенка под источником лучистого тепла (по сравнению с пребыванием в инкубаторе) и при высокой скорости окружающего воздушного потока (потери конвекцией). Неощутимые потери жидкости заметно снижаются при помещении недоношенного в инкубатор с температурой, соответствующей температуре термонейтральной зоны для его возраста и массы, и необходимой влажностью.
У незрелых детей несовершенна барьерная функция кожи и у них велики неощутимые потери жидкости. Если у здоровых доношенных неощутимые потери жидкости в первые сутки жизни равны 30-60 мл/кг/сут., то дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут. При осуществлении ухода за ними могут возникать ситуации, усиливающие эти потери.