Клинические проблемы недоношенности

Срочные (острые)
Температурный контроль	• Относительно большая поверхность тела ведет к потере тепла • Незрелая кожа не может эффективно удерживать тепло и жидкость • Пониженный подкожный жировой слой увеличивает теплоотдачу
Головной мозг	• Внутрижелудочковые кровоизлияния в связи с незрелостью сосудистой сети, нарушенной церебральной ауторегуляции кровотока и дефицитом факторов свертывания • Постгеморрагическая гидроцефалия • Перивентрикулярная лейкомаляция • Повышенный риск детского церебрального паралича
Глаза	• Ретинопатия недоношенных в связи нарушением васкуляризации развивающейся сетчатки • Потребность в лазерной терапии для предотвращения отслоения сетчатки и слепоты
Дыхание	• Болезнь гиалиновых мембран, ведущая к респираторному дистресс-синдрому (недостаточности сурфактанта) • Апноэ и брадикардия в связи с незрелостью респираторного центра • Пневмоторакс
ССС	• Гипотония • Открытый артериальный проток
ЖКТ	• Нескоординированное сосание и глотание • Некротический энтероколит: угрожающее жизни воспаление кишечной стенки в связи с ишемией и инфицированием, что может привести к кишечной перфорации • Гастроэзофагальный рефлюкс, ведущий к частым аспирациям • Паховые грыжи (с угрозой ущемления) • Незрелость печени с затяжной физиологической желтухой и повышенным риском ядерной желтухи
Питание	• Может потребоваться парентеральное питание • Назогастральное зондовое питание до установления сосательного рефлекса к 32-34 неделям • Трудности в достижении антенатальных темпов роста
Обмен веществ	• Обычно имеется гипогликемия. Симптоматическая гипогликемия должна быстро корригироваться. Глюкоза крови должна поддерживаться на уровне 2,6 ммоль/л для предотвращения повреждения нервной системы • Гипокальциемия • Электролитный дисбаланс • Остеопения недоношенных (с риском переломов) в связи с дефицитом электролитов (кальция и фосфатов) и витамина D
Инфицирование	• Высокий риск сепсиса, особенно вызванного стрептококком группы B и коли-бактериями • Обычно развивается пневмония • Обычно развивается инфекция как осложнение катетеризации центральных вен для парентерального питания
Кровь	• Анемия недоношенных как следствие малых запасов железа, дефицита витамина Е и более тяжелой физиологической анемии
Отдаленные последствия
Смертность	Только около 20% детей, родившихся на 24 неделе беременности, выживает. К 27 неделе процент выживших повышается до 70% и после 32 недели шансы для выживания становятся особенно хорошими
Хроническое заболевание легких	Бронхолегочная дисплазия является следствием ИВЛ и может требовать длительной кислородной терапии в течение месяцев и даже лет
Неврологические последствия	Присутствует значительный риск гидроцефалии, развивающейся вторично после внутрижелудочкового кровоизлияния. Для уменьшения внутрижелудочкового давления может потребоваться установка шунта. Достигнутая этим гипотония может привести к перивентрикулярной лейкомаляции, что несет риск развития детского церебрального паралича, особенно по диплегическому типу.
Слепота	Слепота является следствием ретинопатии недоношенных. Ее частоту можно уменьшить хорошей профилактикой, диагностикой и лечением ретинопатии недоношенных.
Нарушение роста	Это проблема в случае, если не удается достигнуть требуемых темпов развития. Отставание роста связано с проблемами питания, недостаточностью витаминов и железа.

Водно-электролитный обмен у недоношенных характеризуется повышенной лабильностью. Это связано с большей гидратацией (80-85% воды от массы тела по сравнению с 75% у доношенных) за счет внеклеточной жидкости, объем которой увеличивается в первые часы жизни вследствие выхода воды из сосудистого русла. Этот процесс сопровождается гемоконцентрацией, повышением осмолярности плазмы, гипернатриемией (до 160 ммоль/л).

Гемоконцентрация, увеличенная вязкость крови, замедление перехода на постнатальный тип кровообращения и особенности вегетативного контроля способствуют быстрому развитию гемодинамических расстройств.

Склонность к инфекционным заболеваниям у недоношенных детей объясняется несовершенством иммунитета (низкое розеткообразование В-лимфоцитов, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, меньшее относительное содержание Т-лимфоцитов у глубоконедоношенных детей) и неспецифической защиты (низкие уровни лизоцима, бета-лизинов, пропердина и комплемента).

ДИАГНОСТИКА НЕДОНОШЕННОСТИ

Использование ранее существовавшей классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности(масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 25% случаев встречаются задержки внутриутробного развития по асимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий – доношенный новорожденный.

В настоящее время при установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный – 28 недель).

Оптимально оценивать гестационный возраст ребенка по совокупности морфологических признаков и оценке нейромышечной зрелости (шкала «Bollard»). Тест следует проводить после рождения в период 30-42 часов в положении ребенка на спине.

Это один из наиболее широко используемых тестов для определения гестационного возраста. Он позволяет оценивать гестационный возраст с точностью до 2-х недель как у здоровых, так и у больных новорожденных.

Используют 6 критериев физической зрелости и 6 критериев неврологической зрелости.

Критерии неврологической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус имеет большее значение для определения гестационного возраста, чем активный тонус.

При оценке физической зрелости новорожденных необходимо учитывать:

1. Если один из критериев может оцениваться двумя показателями, то учитывается наибольший.

2. После 32-й недели у мальчиков яички находятся в мошонке, а у девочек большие половые губы либо имеют одинаковый размер с малыми, либо больше их.