Исследование артериального пульса
Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс.
Артериальный пульс – это колебание стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный пульс (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы). В диагностических целях пульс исследуют на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и др. артериях.
Исследуя артериальный пульс, медсестра должна определить свойства пульса – синхронность, ритм, частоту, наполнение, напряжение.
Синхронность -исследуется пульс на обеих руках одновременно, и если пульсовые волны совпадают, то говорят о синхронности пульса
Ритм –определяется по интервалам между пульсовыми волнами. Если расстояние между пульсовыми волнами одинаковое, то это говорит о ритмичном пульсе, если разное об аритмичном. Если число пульсовых волн меньше, чем частота сердечных сокращений, то это говорит о дефиците пульса.
Частота – число пульсовых волн в минуту. В норме у взрослого человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 80 ударов в минуту называется – тахикардией, урежение пульса менее 60 ударов - называется брадикардией.
Наполнение – определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца (объема крови в артериях). При достаточном количестве крови в артериях говорят о хорошем наполнении или полном пульсе.
При уменьшении объема крови в артериях говорят о слабом пульсе или пустом.
Напряжение -усилие, которое необходимо для полного сдавления пульсирующей артерии. Степень напряжения зависит от артериального давления, при его повышении пульс становится напряженным, при понижении – мягким, нитевидным.
.
Подсчет пульса:
Функциональное назначение ПМУ: определить свойства пульса.
Показания: оценка функционального состояния организма.
Материальные ресурсы: Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения –нет.
Лекарственные средства- кожный антисептик, емкость с дез. р-ром.
Прочий расходуемый материал -часы с секундной стрелкой, температурные лист или лист бумаги, ручка с красным стержнем.
Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги:
подготовка к процедуре:
-сообщите пациенту о процедуре, объясните ход процедуры и получите согласие на её проведение;
- вымойте руки гигиеническим уровнем;
выполнение процедуры:
- придайте пациенту удобное положение (сидя или лежа);
- положите руку пациента ладонью вверх на столе или на кровати;
- вначале определите синхронность пульса, для этого обхватите пальцами своих рук кисти пациента в области лучезапястных суставов так, чтобы большой палец находился на тыльной поверхности предплечья, а 2-ой, 3-ий, 4-ый пальцы над лучевой артерией у основания большого пальца пациента, (нельзя прощупывать пульс своим большим пальцем т.к. в нем проходит пульсирующая артерия, что может ввести в заблуждение исследующего) если пульс синхронен, то дальнейшее исследование пульса проводите на одной руке;
- затем оцените ритм пульса;
- оцените частоту пульса, для этого проведите подсчет пульсовых волн за 1 мин, или за 30 сек. и умножьте на «2»;
- оцените наполнение и напряжение;
окончание процедуры:
- сообщите пациенту результаты исследования, спросите о его самочувствии;
- вымойте руки гигиеническим уровнем;
- отметьте цифру частоты пульса в температурном листе точкой красным цветом и соедините с предыдущей точкой (получится кривая частоты пульса);
- на бумаге частота пульса отмечается цифрой (80 ударов в минуту).
Достигаемые результаты и их оценка:
Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных при измерении, с установленными нормативами (для относительно здорового человека).
Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:
- Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.
- Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения измерения.
- Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.
- Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации
- Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).
- Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЫХАНИЕМ
Основные функции органов дыхания – обеспечение организма кислородом, необходимым для нормальной жизнедеятельности всех органов и тканей, и выведение образующихся в процессе жизнедеятельности углекислого газа и воды. Наблюдая за дыханием, необходимо определить частоту, глубину, ритм дыхательных движений и оценить тип дыхания. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыхательных движений уменьшается до 14-16 в минуту. У тренированных людей частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6-8 в минуту.
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно наблюдается в покое. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной (в основном у женщин), брюшной (в основном у мужчин) и смешанный тип.
При расстройстве частоты, ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом, экспираторную – дыхание с затрудненным выдохом и смешанную – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся одышка называется удушьем.
Патологическое нарушение ритма и глубины дыхания часто наблюдается при заболеваниях головного мозга, и тяжелых интоксикациях организма.
Выделяют следующие типы патологического дыхания:
1. Дыхание Чейна-Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины, после чего наступает пауза продолжительностью от несколько секунд до 1 минуты, во время которой отсутствует дыхание (апноэ).
2. Дыхание Биота – характеризуется ритмичными, глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от несколько секунд до полуминуты) дыхательными паузами.
3. Дыхание Куссмауля – (большое дыхание) глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями, сопровождающимися громким шумом, характерно для глубокой комы.
Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД).
Функциональное назначение ПМУ: определить основные характеристики дыхания.
Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.
Материальные ресурсы: Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения –нет.
Лекарственные средства- кожный антисептик.
Прочий расходуемый материал -часы с секундной стрелкой, бумага, температурный лист, ручка с синим стержнем.
Обязательное условие: подсчет ЧДД производится без информации пациента.
Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги:
подготовка к процедуре:
- сообщите пациенту о необходимости провести подсчет пульса и получите согласие;
- вымойте руки гигиеническим уровнем;
выполнение процедуры:
- придайте пациенту удобное положение (сидя, лежа);
- возьмите своей рукой руку пациента (как для исследования пульса) и положите руки на грудь пациента ближе к мечевидному отростку;
- подсчитайте число вдохов (по подъему грудной клетки или брюшной стенки) с помощью секундомера за полминуты и умножьте на «2», или за 1 минуту;
- оцените глубину, ритм и тип дыхания;
- сообщите пациенту данные;
окончание процедуры:
- вымойте руки;
- зарегистрируйте данные цифрой в температурном листе или на бумаге.
Достигаемые результаты и их оценка:
Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных при измерении, с установленными нормативами (для относительно здорового человека).
Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:
- Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.
- Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения измерения.
- Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.
- Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации
- Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).
- Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ ОТЕКАХ
Отеки – это скопление жидкости в полостях и тканях. Скопление жидкости в брюшной полости называется-асцит, в грудной полости – гидроторакс, скопление жидкости по всей жировой клетчатке – анасарка.
Отечная жидкость скапливается обычно в наиболее низко расположенных частях тела. При вертикальном положении тела отеки появляются на ногах, у лежащих больных отеки в первую очередь появляются в области поясницы.
Различают явные и скрытые отеки. Явные отеки видимы чаще всего на нижних конечностях, под глазами, на руках.
Скрытые отеки можно определить при ежедневном взвешивании пациента (будет увеличение веса) и по уменьшению количества суточного диуреза.
При наличии отеков кожа становится сухой, шелушащейся, бледной, малочувствительной к теплу. Поэтому согревающиеся процедуры не проводят (банки, горчичники), грелку можно подавать чуть теплой.
У больных с отеками наблюдается склонность к образованию пролежней, поэтому необходимо проводить профилактику пролежней. Защитные свойства кожи понижаются и поэтому после инъекций из раневого канала просачивается жидкость (введенное лекарство), и для профилактики инфицирования канала необходимо место инъекции смазать йодом и приложить стерильную салфетку.
Пациентов с отеками ежедневно взвешивают и измеряют водный баланс (это количество выделенной мочи за сутки (суточный диурез), плюс количество выпитой жидкости за сутки). Учет этих данных позволяет судить о динамике отеков, т.е. наблюдать их увеличение или уменьшение. Пациентам с отеками назначается диета с ограничением соли и жидкости.
Учет водного баланса:
Функциональное назначение ПМУ: диагностика скрытых отеков.
Показания: по назначению врача.
Материальные ресурсы: Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения –нет.
Лекарственные средства- кожный антисептик.
Прочий расходуемый материал -весы, бумага, градуированная емкость для сбора мочи, ручка.
Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги:
подготовка к процедуре:
-сообщите пациенту о назначении врача, объясните цель процедуры;
- убедитесь, что пациент сможет провести данную процедуру, объясните ход процедуры и получите согласие на её проведение;
- обратите внимание пациента на соблюдение обычного питьевого и пищевого режима;
- объясните ведение листа учета водного баланса, убедитесь, что он понял;
- предоставьте пациенту градуированную емкость для сбора мочи;
выполнение процедуры:
- выдайте лист учета водного баланса, где пациент должен проставлять цифры выпитой и выделенной жидкости (смотри образец) за сутки;
| время | выпито | Кол-во жидкости | время | Выделено мочи в мл |
| 9-00 11-00 14-00 и так далее… | Завтрак в/в вливан. Обед: Суп, компот, сок, жидкость …… | 200,0 400,0 500,0 ….. | 10-30 13-00 15-30 …… | 150,0 мл 250,0 мл 350,0 мл ….. |
- объясните, что первую порцию мочи в 6-00 пациент выпускает в унитаз, а последующих позывах мочится в емкость, определяет количество мочи и проставляет цифры в лист учета водного баланса;
- необходимо вести учет жидкости (выпитой и выделенной) в течение суток;
- последний раз пациент должен сходить в емкость для мочи в 6-00 следующего дня;
- лист учета утром на следующий день сдать медсестре;
окончание процедуры:
- медсестра подсчитывает количество суточного диуреза и кол-во выпитой жидкости;
- подсчитывает норму диуреза от выпитой жидкости (должно быть 75-80% от выпитой жидкости);
- оценивает водный баланс (если «суточный диурез» больше чем рассчитано, то это положительный водный баланс, если «суточный диурез» меньше, то отрицательный водный баланс).
Достигаемые результаты и их оценка:
Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных при измерении, с установленными нормативами (для относительно здорового человека).
Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:
- Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения.
- Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.
- Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации
- Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).
- Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги.