Классификация коматозных состояний

1. Комы церебрального генеза:

· апоплексическая;

· травматическая;

· эпилептическая.

2.Комы при поражении внутренних органов и эндокринных железы:

· диабетическая;

· эклампсическая;

· гипогликомическая;

· печеночная;

· уремическая;

· хлорнемическая;

· надпочечниковая;

· тиреотоксическая;

· микседематозная;

· анемическая;

· алиментарно-дистрофическая.

3. Комы инфекционного происхождения:

· при острых нейроинфекциях;

· висцеральные, чаще при пневмониях;

· церебральные.

4. Комы токсического происхождения:

· алкогольная;

· наркотическая;

· барбитуровая и др.

5. Комы под влиянием физических факторов:

· тепловая;

· холодовая;

· лучевая;

· краш-синдром.

· при поражении электрическим током.

Для определения степени угнетения сознания при неотложных состояниях (инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, ЧМТ используется шкала Глазго.

Для определения степени угнетения сознания необходимо суммировать баллы, определяющие состояние каждой из трех функций (таблица 1).

Таблица 1 –– Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	спонтанное открывание в ответ на словесную инструкцию в ответ на болевое раздражение отсутствует
Двигательная активность	целенаправленная в ответ на словесную инструкцию целенаправленная в ответ на раздражение («отдергивание конечности») нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание») со сгибанием конечности патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение
Словесные ответы	сохранность ориентировки; быстрые правильные ответы спутанная речь отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция нечленораздельные звуки отсутствие речи

Данные, обобщенные в таблице, свидетельствуют о том, что чем меньше сумма баллов по шкале Глазго, тем серьезнее прогноз (таблица 2).

Таблица 2 –– Соответствие характеристик по шкале Глазго

Традиционным критериям

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах	Традиционные термины
	ясное сознание
13–14	оглушение
9–12	сопор
4–8	кома
	смерть мозга

С помощью шкалы Глазго, путем повторных исследований можно определить динамику состояния сознания.

Выход из комы

1 стадия: аппалический синдром — выход из комы, глаза открыты, но в контакт не вступает, тонус и рефлексы высокие, патологические знаки с двух сторон. Встречается после травм, сосудистых и токсических поражений головного мозга.

2 стадия: акинетический мутизм — тонус нормализуется, исчезает горметания (тонические судороги при кровоизлиянии в желудочки мозга), появляется смена сна и бодрствования, фиксирует взор, но контакт не возможен, реагирует на обращенную речь закрыванием, открыванием глаз, нет произвольных движений. Отмечается при повреждении лимбической системы.

Общее обследование включает:

· выявление признаков заболевания или травмы;

· оценка состояния кожных покровов;

· определение необычных запахов изо рта;

· определение температуры тела.

При осмотре головы при травмах необходимо обратить внимание на симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка), локальную болезненность, крепитацию, кровотечение или истечение ликвора из ушей и носа — основные признаки перелома основания черепа.

На что следует обратить особое внимание

· классическая триада: наличие «светлого промежутка» (нарушение сознания после ЧМТ через сутки и более), мидриаз с одной стороны и брадикардия свидетельствует о наличии внутричерепной гематомы;

· истечение гноя из наружного слухового прохода (отита) — основная причина гнойного менингита (или абсцесса мозга);

· множественные белесоватые рубцы на боковых поверхностях языка в сочетании со свежими прикусами языка — свидетельство повторных судорожных припадков;

· местная болезненность, припухлость на задней поверхности шеи, особенно при парезе или параличе верхних и нижних конечностей, являются указанием на перелом (вывих) шейных позвонков с повреждением спинного мозга;

· припухлость, отечность лица, особенно с одной стороны, в сочетании с общеинфекционными проявлениями заставляют подозревать септический синус-тромбоз (чаще кавернозного синуса);

Изменение окраски кожи, слизистых, в сочетании с другими симптомами в ряде случаев имеет дифференциально-диагностическое значение:

· розовато-вишневая окраска характерна для отравлений угарным газом, атропином и атропинсодержащими лекарствами;

· желтовато-пепельный оттенок кожи и беловатый налет на губах свидетельствуют об уремии;

· желтушность — о поражении функции печени;

· резкая бледность кожного покрова — признак коллапса, выраженной анемии, а иногда — внутреннего кровотечения;

Вспомогательным признаком является запах изо рта:

· при уремии он носит гнилостный характер;

· при диабетической (гипергликемической) коме — яблок или свежих фруктов;

· при отравлении цианидами — миндаля. Чаще всего обнаруживается запах алкоголя.

Температура тела снижается при отравлениях барбитуратами, небарбитуровыми снотворными, транквилизаторами и при наиболее тяжелых формах инсульта. Причинами гипертермии могут быть острые инфекционные воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, септический синус-тромбоз).

Неврологическое обследование включает исследование функций III, V, VI, VII, IX пар черепных нервов, выявление парезов или параличей, патологических стопных знаков и оболочечных симптомов.

При обследовании двигательной системы у больных без сознания сторона поражения и наличие монопареза (моноплегии), гемипареза (гемиплегии) определяются по различию скорости пассивного опускания конечности, по неодинаковому темпу реакции на болевое раздражение.

Односторонние стопные патологические симптомы (Бабинского, Оппенгейма), выявляемые непосредственно после развития неотложного состояния, указывают на поражение противоположного полушария, а двусторонние — на поражение ствола. Сухожильные рефлексы повышены на стороне, противоположной очагу поражения мозга.

Нарушение координации движений в конечностях и снижение мышечного тонуса указывают на поражения мозжечка на этой же стороне.