Топическая характеристика очаговой симпоматики

Инфаркт передней мозговой артерии характеризуется следующей клиникой:

· спастический паралич конечностей противоположной стороны — проксимального отдела руки и дистального отдела ноги, с преобладанием пареза в руке;

· хватательный рефлекс Янишевского;

· симптомы орального автоматизма;

· при двусторонних очагах — нарушение психики (аспонтанность, снижение критики, ослабление памяти);

· апраксия левой руки (при левосторонних очагах) как следствие поражения мозолистого тела;

· нерезко выраженные расстройства чувствительности на парализованной ноге.

Инфаркт средней мозговой артерии — клиника синдрома трех геми:

· контрлатеральная гемиплегия; гемипарез;

· гемианестезия;

· гемианопсия.

· при левополушарных инфарктах — афазия смешанного типа, при правополушарных — анозогнозия.

Инфаркт задней мозговой артерии:

· гомонимная гемианопсия или верхнеквадрантная гемианопсия;

· реже — морфопсия и зрительная агнозия;

· при левополушарных инфарктах — алексия; нерезко выраженная сенсорная афазия;

· двусторонние инфаркты в области затылочной коры могут сопровождаться «трубчатым» зрением, обусловленным двусторонней гемианопсией с сохранностью макулярного зрения.

Клиника инфаркта основной артерии (базиллярной):

· расстройство сознания, вплоть до комы;

· в течение нескольких часов или 2–5 дней нарастают двусторонние параличи черепных нервов (II, IV, VI, VII);

· параличи конечностей (геми-, пара- или тетраплегии);

· нарушение мышечного тонуса (кратковременные судороги, децеребрационная ригидность сменяются мышечной гипо- и атонией);

· иногда развивается «корковая» слепота;

· двусторонние патологические рефлексы;

· тризм;

· узкие (с булавочную головку) зрачки;

· вегетативно-висцеральные кризы;

· гипертермия;

· расстройство жизненно важных функций.

Закупорка интракраниального отдела позвоночной артерии сочетает стойкий альтернирующий синдром поражения продолговатого мозга с симптомами преходящей ишемии оральных отделов мозгового ствола, затылочных и височных долей. Примерно в 75% случаях развиваются различные синдромы Валленберга-Захарченко.

Кровоизлияние в мозг (внутримозговая гематома) — клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, обусловленная разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму. Оно должно дифференцироваться от субарахноидального кровоизлияния, субдуральной гематомы.

Клиника:

· развивается внезапно в момент физического или эмоционального напряжения;

· головная боль;

· рвота;

· потеря сознания или сопор, оглушенность;

· психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция в непарализованных конечностях;

· менингеальные симптомы;

· повышение АД;

· дыхание нарушено;

· пульс обычно напряжен;

· на глазном дне выражены явления гипертонической ретинопатии с отеком и мелкоточечными кровоизлияниями в сетчатку;

· выраженные вегетативные нарушения — гипертермия или бледность лица, потливость, снижение, а затем повышение температуры тела;

· грубая очаговая симптоматика (парезы, параличи, нарушение функции черепных нервов). Преобладание общемозговой симптоматики над очаговой.

Субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (до 80%) возникает вследствие:

· разрыва аневризмы сосудов основания мозга;

· при АГ и атеросклерозе мозговых сосудов;

· мальформации сосудов;

· при системных заболеваниях соединительной ткани (васкулиты и др.);

· при заболеваниях крови.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще развивается внезапно.

Клиника:

· резкая головная боль, тошнота, многократная рвота;

· боль в глазах;

· головокружение;

· «мелькание мушек» в глазах;

· шум в голове, потеря сознания, менингеальный синдром (ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия);

· очаговые симптомы либо отсутствуют, либо выражены негрубо и носят преходящий характер.

В приемном покое основные диагностические мероприятия для больных с инсультами (независимо от характера инсульта)проводятся в соответствии с протоколами (стандартами), утвержденными Минздравом РБ:

· анлиз крови клинической с пподсчетом количества тромбоцитов, гематокрит;

· группа крови, резус-фактор;

· анализ крови на ВИЧ (по показаниям); анализ крови на HBs-антиген;

· реакция Вассермана;

· биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности;

· электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы;

· газовый состав крови, КЩС;

· скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время свертывания крови, время кровотечения, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-, АДФ, коллаген-индуцированная), вязкость крови.

Кроме того проводится:

· анализ мочи клинический;

· ЭКГ;

· рентгенография органов грудной клетки;

· ренгенография черепа (по показаниям);

· консультация терапевта;

· консультация офтальмолога;

· КТ и МРТ.

ЛЕКЦИЯ 13