Купирование эпилептического статуса

Эпилептический статус — состояние эпилептического припадка продолжительностью более 30 мин или повторные припадки, между которыми больной не приходит в сознание.

Непосредственную угрозу жизни представляет сериягенерализованных судорожных припадков, требующая проведения неотложной терапии. Эффективность ургентной терапии при этом непосредственно зависит от скорейшего ее начала.

На первом этапе необходимо: провести предупреждение или устранение возможности механической асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс; далее контролировать сердечную деятельность и блокировать судороги, если это возможно.

Больному вводят внутривенно (в/вено) или внутримышечно (в/мышечно) 10 мг диазепама (2–4 мл 0,5%-ного р-ра в 20 мл 5%-ного р-ра глюкозы), детям препарат вводится в дозе 0,2–0,3 мг/кг. При продолжении припадков, спустя 15 мин от первого введения, дозу следует повторить.

Вместо диазепама вводится в/мышечно клоназепам (свежеприготовленная смесь 1 мл р-ра клоназепама с 1 мл воды для инъекций в дозе 1–2 мг в течение 30 сек взрослым и 0,25–0,5 мг — детям с повторениями до четырех раз).

При невозможности в/венного введения препаратов можно использовать в/мышечное и сублингвальное введение мидазалама (5–10 мг взрослым, 0,15–0,3 мг/кг –– детям). Через 15 мин возможно повторное в/венное введение 0,15–0,3 мг/кг со скоростью менее 4 мг/мин.

Повторную дозу следует вводить в комбинации с фенитоином (15–18 мг/кг при скорости введения не более 50 мг/мин) или фенобарбиталом (в дозе 10 мг/кг со скоростью 100 мг/мин).

Ведется контроль кардиореспираторной функции, противогипоксическая терапия, коррекция рН крови назначением натрия гидрокарбоната. Артериальная гипотония требует внутривенного назначения дофамина (2–5 мкг/кг/мин).

Для купирования гипертемии необходимо проводить охлаждение больного, а также капельное вливание литических коктейлей. В случае эпистатуса, протекающего с явлениями отека мозга, применяют маннитол, лазикс.

Если эпилептические разряды не прекращаются, больной переводится на управляемый наркоз тиопенталом натрия или гексеналом под миорелаксантами с искусственной вентиляцией легких в течение 12–24 ч после последнего клинического припадка.

Классификация частоты эпилептических припадков:

· одиночные припадки: очень редкие — 1 раз в год и реже (противосудорожная терапия может не проводиться); редкие –– несколько раз в год, не чаще одного раза в месяц; средней частоты — несколько раз в месяц (2–5, не чаще одного раза в неделю); частые — 5–6 и более раз в месяц (чаще одного раза в неделю); очень частые — ежедневно;

· серийные припадки — несколько припадков в течение суток с прояснением сознания между ними, при этом учитывается частота серий;

· эпилептический статус — особое состояние, характеризующееся резким учащением припадков с нарушением сознания в межприступном периоде. Это состояние, угрожающее жизни больного, требует госпитализации в реанимационное отделение.

Эффективность вальпроевой кислоты в отношении генерализованных и труднокурабельных форм парциальной эпилепсии доказана, что привело в настоящее время к более широкому назначению препарата при эпилепсии. Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600–3000 мг (15–30 и более мг/кг/сут) при 2–3-х кратном приеме.

Особенности противоэпилептической терапии во время беременности

Эпилепсия относится к группе хронических заболеваний (наряду с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, АГ, тромбоцитопенической пурпурой, системной красной волчанкой и др.), при которых постоянный прием медикаментов жизненно необходим, в том числе и во время беременности.

Карбамазепин достаточно успешно используется во время беременности в дозе 400–2400 мг/сут (8–20 мг/кг/сут). Используется минимально эффективная доза при 3–4-кратном приеме во время беременности. Однако, прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга (spina bifida aperta). Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5–1,0%.

Для уменьшение риска пороков развития в первом триместре назначается фолиевая кислота и сохраняется доза противоэпилептического припадка, которая была до беременности.

ЛЕКЦИЯ 9