Боль как источник формирования аналгезии

Для каждого человека характерна своя мини­мально эффективная концентрация анальгетика (МЭКА). Эта величина остается относительно постоянной во времени и в значительной мере зависит от фармакокинетических параметров. Применительно к любому человеку она находит­ся в обратно пропорциональной зависимости от уровня эндогенных опиоидов. Пациент с исход­но низким уровнем эндогенных опиоидов обна­руживает повышенную потребность в экзоген­ных опиоидах для достижения собственной МЭКА. Даже если учесть такие особенности па­циента, довольно трудно спланировать соответ­ствующий адекватной аналгезии индивидуаль­ный режим при внутримышечном применении анальгетиков. Экспериментально доказано, что пациентам, использующим АКБ, удается под­держивать относительно постоянный уровень препаратов, близкий к собственной МЭКА.

Насос и управление им

Любой аппарат АКБ должен иметь источник пи­тания, блок насоса, механизм управления насосом, переключатель “требования” пациента, сиг­нал тревоги, устройство, регистрирующее время введения препарата, индикатор выданных и ос­тавшихся доз.

1. Выбор анальгетика. До сих пор не определен “оптимальный препарат” для АКБ; главным критерием выбора анальгетика является наличие достаточной информации о нем. Чаще всего ис­пользуется морфин (истинный опиоид).

2. Доза препарата. При выборе дозы препарата учитываются его терапевтический индекс, исход­ный объем разведения, общий объем распределе­ния и клиренс. Точный подбор разовой дозы по­зволит пациенту правильно оценить ее анальгети-ческий эффект. Недостаточная доза уменьшит благоприятное действие анальгетика, что обусло­вит повышенный “запрос” пациента в отношении поддержания аналгезии (посредством уменьше­ния интервала времени между введением препара­та), вызовет сомнения в эффективности препара­та и в конечном итоге подорвет доверие к системе АКБ. Слишком большая доза анальгетика может вызвать интоксикацию. Для каждого препарата существует оптимальный диапазон дозировки.

3. Введение дозы анальгетика. Очень важно до­стичь адекватной аналгезии до того, как пациент возьмет “управление” в свои руки. Этого можно добиться путем инфузии.

4. Перерывы между введениями анальгетика позволяют избежать передозировки препарата при слишком частом его введении. После полу­чения пациентом разовой дозы анальгетика на­ступает фиксированное время, в течение которо­го аппарат отказывает пациенту в повторной дозе. Это гораздо лучше, чем увеличение време­ни, требуемого для получения максимального анальгетического эффекта дозы препарата.

5. Максимальная дозировка. Допускается уста­новка максимальной дозы препарата за 1 ч.

6. Поддерживающая инфузия. Для создания постоянного уровня анальгетика в крови задает­ся постоянная скорость поддерживающей инфу­зии. Это позволяет снизить частоту “запросов” пациента и помогает избавить его в ночное время от постоянной потребности в препарате. Вместе с тем отсутствуют убедительные эксперимен­тальные данные в пользу того, что поддержи­вающая инфузия улучшает качество аналгезии. Напротив, она повышает риск депрессии дыха­ния и других побочных эффектов.

Применение АКБ

АКБ используется преимущественно для после­операционного обезболивания, но может приме­няться и в других случаях.

1. Онкология. АКБ с успехом применяются для устранения раковой боли, хотя она может быть осложненной, нередко имеет многочисленные источники и не поддается полной коррекции опиоидами. В подобных случаях АКБ может ис­пользоваться длительное время.

2. Острые медицинские состояния, такие, как криз серповидно-клеточной анемии, ишемия миокарда и др.

3. Дети. АКБ с успехом применяется даже у 5-летних детей; при этом необходимы постоянное присутствие и участие родителей.

4. Акушерство. Имеются сообщения о примене­нии АКБ для внутривенного введения опиоидов и эпидурального введения местных анестетиков. В этих сообщениях не отмечается отрицательно­го влияния опиоидной АКБ на новорожденных. АКБ с успехом используется после операций ке­сарева сечения.

5. Исследования. АКБ используется для получе­ния сравнительных характеристик анальгетиков и эффективности различных путей введения.

Дополнительная литература

Broadman L.M., Brown R.E., Rice L.J., Higgin Т., Vaugan M. Patient controlled analge-sia in children and adolescents: a report of postoperative pain management in 150 pa­tients.- Anesthesiology, 1989; 71: 1171 .

Ferrante F.M., Ostheimer G.W., Covino B.C. Patient-Controlled Analgesia. Oxford:

Blackwell Scientific Publications, 1990.

Смежные темы

Послеоперационное обезболивание (с. 353).

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома — это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и обычно исходящая из мозгового слоя надпочечников. В 90 % случаев она представляет собой доброкачественное образование, в 10 % встреча­ется ее вненадпочечниковая локализация; заболевание может быть се­мейным (редко бывает двусторонним). Опухоль вырабатывает адрена­лин и норадреналин. При локализации опухоли за пределами надпо­чечников она нередко исходит из околоаортального параганглия — ор­гана Цукеркандля (область бифуркации брюшной аорты). Феохромо­цитома может сочетаться с нейрофиброматозом, медуллярной тиреоид-ной карциномой и множественным эндокринным аденоматозом.

Клиническими симптомами феохромоцитомы являются пароксиз-мальная или постоянная гипертензия, повышенное потоотделение, тремор, головная боль, постуральная гипотензия, беспокойство и тошнота. Эта опухоль может оказаться случайной находкой при лапаротомии, показанием к которой послужил болевой синдром неясной этиологии. Во время “криза” имеет место мощная секреция адреналина.

Диагноз подтверждается при определении повышенного соотноше­ния катехоламинов в плазме/моче, увеличенного содержания в моче ванилилманделиевой кислоты или с помощью компьютерной томогра­фии. Для уточнения локализации проводится селективное тестирова­ние или сканирование с радиоактивным технецием (⁹^^”Tc).

Проблемы

1. Неуправляемая гипертензия.

2. Значительные колебания артериального дав­ления во время индукции в анестезию, при ла­рингоскопии, интубации и хирургических мани­пуляциях с опухолью.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Препаратом, тормозящим синтез катехоламинов, считают альфа-метилтирозин. В предоперацион­ный период артериальное давление стабилизиру­ют с помощью альфа-адреноблокаторов, кото­рые приводят к периферической вазодилатации. Фентоламин является альфа-блокатором корот­кого действия, а феноксибензамин, напротив,— длительного действия; он стойко связывает альфа-рецепторы.

Празозин блокирует альфа-1-рецепторы, вы­зывает тахикардию.

В дополнение к альфа-блокаторам использу­ются бета-блокаторы для управления частотой сердечных сокращений. У пациентов, особенно в острый период заболевания, объем внутрисосудиетой жидкости, как правило, снижен, поэтому в периоперационный период вазодилататоры и инфузии применяются при условии проведения мониторинга ЦВД. Препараты, способные при­вести к увеличению АД (например, атропин), в премедикацию не включаются. Обычно назнача­ются транквилизаторы и седативные препараты.

Проведение анестезии

Обязателен инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Галотан, повышающий чувствительность мио­карда к катехоламинам, и миорелаксанты, введе­ние которых сопровождается выбросом в кровь гистамина, исключаются.

Контроль артериального давления осущест­вляется с помощью нитропруссида.

В связи с тахикардией или аритмией могут потребоваться бета-блокаторы.

Если во время лапаратомии диагноз феохро-моцитомы подтверждается, хирургические мани­пуляции с опухолью не начинают до тех пор, пока не будет восполнен объем жидкости и до­стигнута стабилизация АД.

После удаления опухоли АД может значи­тельно снизиться (низкий ОЦК и наличие альфа-блокады); в этом случае может потребо­ваться введение альфа-агонистов (норадреналин).

Послеоперационный период

После операции рекомендуется поместить паци­ента в ОИТ/ПИН с круглосуточным гемодина-мическим мониторингом. Могут возникнуть ги­погликемия, адреналовая недостаточность и дис­функция ЛЖ. У отдельных больных состояние гипертензии может сохраняться в течение 4 дней.

Дополнительная литература

Hull C.J. Phaeochromocytoma. Diagnosis, preoperative preparation and anaesthetic manage­ment. - British Journal of Anaesthesia, 1986; 58: 1453-1468. PulleritsJ., Ein S., Baife J.W. Anaesthesia for phaeochromocytoma. — Canadian Journal of Anaesthesia, 1988; 35: 526-534.

Смежные темы

Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Гипертензия (с. 261).

ФИЗИКА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Единицы измерения

Единицы системы СИ (международная система) были введены в 1960 г. Существует 7 основных единиц и ряд их производных.

Основные единицы

Длина (в метрах)

Масса (в килограммах)

Время (в секундах)

Электричество (в амперах)

Температура (в Кельвинах)

Количество (в молях)

Свет (в канделах)

Производные единицы

Сила = масса х ускорение

= кг • м/с = ньютон Давление = сила/площадь

= Н/м =паскаль Энергия = джоуль = 1Н на 1 м Напряжение = ватт = 1 Дж/с Частота = герц = цикл/с

Газовые законы

Они распространяются на идеальные газы.

Тем­пература Т; абсолютная температура —К; объем — V; давление — Р.

Закон Бойля (Т постоянная) V оо 1/Р

Закон Шарля (Р постоянное) V оо Т

Закон Гей-Люсака (V постоянный) Р оо Т

Комбинированный (р) Vi)/Ti = (P2V2)/T2 закон

Закон Генри Концентрация растворенного газа равна парци­альному давлению этого газа, умноженному на коэффициент растворимости. Существует темпе­ратурная зависимость: чем выше температура, тем меньше растворимость газа.

Коэффициент растворимости Освальда

Он определяет объем газа, который растворяет­ся в заданном объеме жидкости при имеющейся температуре, т.е. независимо от стандартной температуры и давления. Из-за низкой раство­римости газообразных анестетиков быстро уве­личивается их напряжение в альвеолах, а затем и в крови и ликворе, что приводит к быстрой ин­дукции и восстановлению после анестезии.

Коэффициент распределения

Давление насыщенного пара

Он указывает на распределение вещества на две фазы, уравновешивающие друг друга (напри­мер, газ и кровь). Это давление, при котором количество моле­кул, переходящих из жидкой фазы в пар, рав­но количеству молекул, претерпевающих об­ратное изменение состояния. Оно зависит толь­ко от физических свойств жидкости и ее темпе­ратуры.

Закон Дальтона

Общее давление напряжения в смеси газов пред­ставляет суммированное парциальное давление каждого газа данной смеси.

Закон Авогадро

Равные объемы различных газов при постоян­ных температуре и давлении содержат равное количество молекул. Один моль вещества содер­жит количество частиц, равное количеству ато­мов, содержащихся в 12 г углерода, т.е. 6,02 х 10 в 23-й степени — это число Авогадро. Один моль газа при стандартной температуре и давле­нии занимает объем 22,4 л.

Закон Грэма

Скорость диффузии газа через мембрану обрат­но пропорциональна квадратному корню его мо­лекулярной массы.

Закон Фика

Согласно этому закону, скорость диффузии рав-на А х D х (Р, - Рг)/Т, где А — площадь, Т — толщина мембраны, D — константа диффузии. Далее: растворимость в мембране квадратный корень молекулярной массы

Закон Гагена—Пуазейля

Он действует для состояний с ламинарным пото­ком, где поток оо [Trr^Pi - P2)]/8nl, где r — ра­диус трубы, р) - рз — давление между точками 1 и 2, п — вязкость газа, 1 — длина трубы.

Удвоение радиуса, таким образом, увеличи­вает поток в 16 раз. Вязкость — это сопротивле­ние жидкости или газа потоку (точка равнове­сия).

Число Рейнольдса

Число Рейнольдса равно Vpd/n, где V — линей­ная скорость, р — плотность газа, d — диаметр трубы.

Если число Рейнольдса превышает 2000, то вероятна турбулентность потока.

Плотность — это масса вещества на единицу объема (кг/см³). Плотность, как и объем, зави­сит от температуры.

Естественные показательные функции

Скорость изменения — V со V

Например, скорость потока жидкости из круп­ного резервуара через узкий просвет пропорцио­нальна объему находящейся в нем жидкости.

Временная константа (т) — это время, к ко­торому процесс должен завершиться; она про­должает изменяться с начальной скоростью. Спустя 1 т остается 37 % истинного значения, через 2т — 13,5 %, через Зт — 5 %.

Ротаметры

Ротаметрами называют трубки, длина которых превышает их диаметр. Изнутри трубка ротамет­ра имеет форму конуса, самое узкое место кото­рого находится внизу. При низком газотоке от­верстие вокруг поплавка, через которое прохо­дит газ, имеет форму щели, а при высоком пото­ке газа оно приближается к диаметру трубки. Поток газа по трубке чаще всего бывает лами­нарным (зависит от вязкости), тогда как при вы­ходе через отверстие трубки он все больше ста­новится турбулентным (зависит от плотности).

Эффект Бернулли

При прохождении через суженный участок ско­рость газотока возрастает (повышенная кинети­ческая энергия), а давление падает (сниженная потенциальная энергия). Эффект падения давле­ния может использоваться для подачи второго газа. Соотношение на входе (поступаю­щий/проходящий газ) в хорошо разработанных системах (например, кислородные маски Венту-ри) практически не зависит от скорости тока проходящего газа.

Эффект Коанда

Вещество, проходя через трубку, притягивается к ее стенкам. Этот эффект может быть использо­ван для управления током жидкости.

Поверхностное натяжение

Сцепление (когезия) — это притяжение одно­именных молекул друг к другу. Адгезией на­зывают притяжение разноименных молекул. В жидкостях поверхностное натяжение обуслов­лено когезией.

Закон Лапласа

Согласно этому закону, поверхностное натяже­ние стенки сферы равно PR/2, где Р — давле­ние внутри сферы, a R — ее радиус.

Дополнительная литература

Mushin W., Jones P. Physics for the Anaesthetist, 4th Edn.— Oxford: Blackwell Scientific

Publications, 1987. Parbrook G.D., Dauis P.O., Parbrook E.0. Basic Physics and Measurement in Anaesthesia,

3rd Edn.— London: William Hienemann, 1990.

Смежные темы

Электробезопасность и диатермия (с. 228). Увлажнение (с. 254). Закись азота (с. 323). Температура (с. 441).

ПОРФИРИЯ

Порфирия — сравнительно редкое заболевание, обусловленное метабо­лическими нарушениями обмена порфирина, которые могут заканчи­ваться летально вследствие использования некоторых анестезиологи­ческих средств. Существует 4 распространенные формы: острая пере­межающаяся порфирия (ОПП); пестрая порфирия (ПП); поздняя кож­ная порфирия; врожденная порфирия. Наиболее часто встречаются первые две формы, и именно они представляют определенные пробле­мы в анестезиологическом плане. Для приступа порфирии характерны острая боль в животе (интраабдоминальная автономная невропатия), тошнота, рвота, спутанность сознания, психозы, приступы апоплексии, двигательная нейропатия и гипертензия, сочетающаяся с тахикардией и повышенным потоотделением. В латентную фазу заболевание диагнос­тируется при обнаружении аминолевулиновой кислоты (АЛ К) в моче (ОПП) и фекальных порфиринов (ПП). Купирование приступа пор­фирии включает аналгезию, введение соды, бета-блокаторов, инфузи-онную нагрузку, а также применение растворов гематина для повыше­ния активности АЛК-синтетазы.

Для ОПП характерен дефицит уропорфириноген-1-синтетазы; это заболевание наиболее часто встречается в Скандинавии. ПП возникает чаще в Южной Африке; при этом заболевании отмечается недостаточ­ность протопорфириногеноксидазы. Оба этих фермента участвуют в об­разовании гемопротеинов, и их дефицит — проявление аутосомно-до-минантного типа наследования. Клинические признаки и симптомы порфирии могут появиться при образовании предшественников АЛ К и порфобилиногена, которые раздражают пресинаптические GABA-pe-цепторы. Приступ заболевания может быть спровоцирован стрессом, гипертермией, менструацией и погрешностями в диете.

Потенциальный риск представляет применение барбитуратов, суль-фаниламидов, панкурониума и гризеофульвина.

Проблемы

1. Провоцирование приступа лекарственными препаратами.

2. Купирование острого приступа.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Желательно, чтобы до операции диагноз уже был известен. Нужно удостовериться в абсолют­ной необходимости предпринимаемого вмеша­тельства.

Во время острого приступа находят только мочевые порфирины. В премедикацию для сня­тия стрессового состояния включают транквили­заторы .

Проведение анестезии

Регионарная анестезия снижает вероятность кон­такта с потенциально опасными препаратами. Благоприятный эффект отмечается при исполь­зовании бупивакаина и прилокаина.

В случае проведения общей анестезии проти­вопоказано применение тиопентала и других барбитуратов. Следует составить полный список благоприятно действующих препаратов. Некото­рые из них перечислены ниже. Анальгетики: морфин, фентанил, салициловая кислота.

Анестетики: кетамин, диазепам, пропофол. Ингаляционные анестетики: закись азота, энф-люран, галотан, изофлюран. Миорелаксанты: суксаметоний, кураре, атраку-риум.

Психотропные препараты: хлорпромазин, дро-перидол.

Антихолинэстеразные средства: неостигмин. Антихолинергические препараты: атропин.

Послеоперационный период

Особенное внимание следует уделять оценке адекватности аналгезии, так как болевой стресс может спровоцировать атаку порфирии. В слу­чае возникновения острого приступа заболева­ния пациента следует перевести в ОИТ для даль­нейшего лечения.

Дополнительная литература

Moyes D.G. The anaesthetic implications of porphyria.— In: Zorab J.S.M., ed. Lectures in Anaesthesiology 1986, Vol. 1.- Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1986: 65- 79.

Parikh R., Moore M. Anaesthetics and Porphyria.— British Journal of Anaesthesia, 1987; 51: 809.

Смежные темы

Врожденная патология (с. 271). Внутривенные анестетики (с. 274).

ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

Положение пациента на операционном столе во время хирургического вмешательства и анестезии может быть потенциальным источником травмы и повлиять на физиологические функции различных систем ор­ганизма. Понимание данной проблемы позволяет повысить безопас­ность пациента и устранить предпосылки для возникающих на этой почве споров операционной бригады с анестезиологом. Когда это воз­можно, выбор операционного положения и укладывание больного осу­ществляются до вводного наркоза. Если же такой возможности нет, то больному придают наиболее близкое к “нормальному” положение с ис­пользованием мягких прокладок и подушек, подкладываемых под уяз­вимые места. Продолжительность пребывания пациента в “патологи­ческом” положении является важнейшим фактором развития возмож­ных осложнений. Выбор положения больного имеет целью оптимиза­цию условий проведения отдельных этапов операции и некоторых про­цедур (например, ларингоскопии и интубации), направленного распре­деления зоны спинальной анестезии для улучшения хирургического до­ступа, а также возможных изменений физиологических функций.

Травма

1. Некроз вследствие сдавления. За пациентами без сознания осуществляется тщательный уход, что особенно касается тех частей тела, которые испытывают сдавление (крестец, ягодицы, пят­ки). Во время операции дополнительным источ­ником сдавления могут стать различные техни­ческие устройства, подставки, литотомические держатели для ног, анестезиологические маски. Многократная дефибрилляция также может нести в себе риск возникновения некроза, так как она обусловливает нарушение проводимости тканей, после чего возможны неврологические выпадения.

2. Повреждение нервов. В литературе сообщает­ся о периоперационном повреждении различных нервов. Высокий риск травмы характерен для по­верхностно расположенных супраорбитального и лицевого нервов. Нервы на уровне конечностей (в частности, плечевое сплетение), лучевой и лок­тевой нервы могут быть травмированы вследствие перерастяжения или внешнего давления. Паресте-тическая мералгия (болезнь Рота — Бернгард-та) боль в области бедра возникает при ком­прессии латерального кожного нерва бедра. В ли-тотомическом положении могут повреждаться за-пирательный, бедренный и подкожный нервы или общий малоберцовый нерв (в том случае, если он проходит вокруг головки малоберцовой кости).

3. Повреждение связок и суставов. Они могут возникнуть в результате сдавления либо “пато­логического положения”; например, шейная боль может быть следствием неудобного положе­ния шейного отдела позвоночника во время опе­рации и анестезии.

Системы и органы

1. Сердечно-сосудистая система. В ходе анес­тезии часто нарушаются сердечный выброс и тонус сосудов. При положении с опущенными ногами отмечается ухудшение венозного возвра­та. В сидячем положении, например в стомато­логическом кресле, при некоторых нейрохирур­гических операциях возможно развитие цереб­ральной гипоперфузии. Во избежание наруше­ний венозного возврата и гипоциркуляции при длительном сидячем положении используются компрессионные краги (леггинсы). В качестве дополнения к методике искусственной гипото­нии во время анестезии может применяться по­ложение, обратное положению Тренделенбурга. Низкое венозное давление при хирургически вскрытых венах предрасполагает к воздушной эмболии (см. соответствующий раздел).

В горизонтальном положении на спине при наличии доношенной беременности или большой внутрибрюшной опухоли может возникнуть сдавление аорты, нижней полой вены, мочеточ­ников. Чтобы избежать этого, следует повернуть пациента на левый бок. Венозный стаз крови предрасполагает к развитию тромбоза глубоких вен (см. соответствующий раздел). Нарушение венозного оттока усиливает кровотечение в опе­рационной ране.

2. Система дыхания. У пациентов старше 45 лет в положении на спине несколько ухудшается функция дыхания при увеличении объема экспи­раторного закрытия дыхательных путей, кото­рый отвлекает на себя часть дыхательного объе­ма. При ВППД в положении на боку возникает гипервентиляция верхушек легкого, тогда как при нормальном дыхании нижние отделы полу­чают основную часть каждого дыхательного объема. Это приводит к нарушению соотноше­ния В/П. Препятствия экскурсиям брюшной стенки во время вдоха снижают растяжимость легких и нарушают вентиляцию. Это наблюдает­ся в положении на животе и в положении Трен­деленбурга.

3. Желудочно-кишечный тракт. Полусидячее положение — наилучшая профилактика регур-гитации; наклон головы на бок также позволяет жидкостям под действием сил гравитации пере­мещаться в сторону от дыхательных путей. Сле­дует избегать давления на брюшную полость извне, так как это может нарушить вентиляцию легких и повысить внутрижелуд очное давление. Повышенное давление в брюшной полости при­водит к растяжению эпидуральных вен, что ухудшает состояние операционной раны при хи­рургии позвоночника и может вызвать смещение эпидурального катетера.

4. Центральная нервная система. Влияние операционного положения на перфузию голов­ного мозга и венозный отток приводит к наруше­нию ВЧД.

5. Глаза. Сочетанное влияние прямого давления на глаза и пониженного артериального давления может привести к ишемическому повреждению сетчатки и слепоте.

Дополнительная литература

Martin J.T. Positioning in Anesthesia and Surgery. — Philadelphia: WB Sanders, 1978.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Тромбоз глубоких вен (с. 212).

ПОСТТОНЗИЛЛЭКТОМИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Острое кровотечение вследствие тонзиллэктомии, которое продолжает­ся в течение 24 ч после операции, может быть летальным. Проведение анестезии при таком осложнении требует участия опытного анестезио­лога. Более поздние кровотечения обычно провоцируются инфекцией и представляют собой менее серьезную анестезиологическую проблему.

Проблемы и осложнения

1. Гиповолемия. Во время тонзиллэктомии 40 % детей теряют 10 % (или более) объема крови. При этом кровопотерю трудно подсчитать, так как много крови проглатывается.

2. Кровь в желудке. В этом случае пациенты “не умирают от голода”, но существует опас­ность регургитации и аспирации.

3. Трудная интубация. Сгустки крови или про­должающееся кровотечение могут обусловить возникновение трудностей при интубации тра­хеи.

4. Остаточное действие недавно применяв­шихся анестезиологических средств может по­давлять рефлексы дыхательных путей.

5. Испуганный ребенок и беспокойные родите­ли.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо обеспечить гарантированное и адекватное восполнение и замещение объема крови до повторной анестезии, а также иметь в запасе донорскую кровь для гемотрансфузии при по­вторном вмешательстве. Можно установить на-зогастральный зонд (хотя это само по себе спо­собно привести к возобновлению кровотечения). Следует выяснить, не возникает ли у ребенка апноэ во сне. Подобная патология не устраняет­ся путем тонзиллэктомии; нужно иметь в виду высокую чувствительность таких пациентов к опиоидам. На ЭКГ у пациентов, страдающих ночным апноэ, могут быть признаки гипертро­фии правого желудочка. Обязательно примене­ние атропина и противорвотных препаратов.

Проведение анестезии

Исключительно важно, чтобы доступ к вене был обеспечен до индукции в наркоз. Проводится ас­пирация желудочного содержимого, и удаляется назогастральный зонд.

Существует два (на выбор) метода индукции в наркоз.

/. Ингаляционная индукция. Применяется смесь галотана с кислородом в положении боль­ного на боку с наклоненной вниз головой и при наличии хирургического аспиратора с широкой горловиной наконечника. Интубация выполняет­ся на фоне глубокого галотанового наркоза. Од­нако последний может вызвать гипотензию и брадикардию. На этом фоне интубация трахеи должна быть по возможности быстрой, так как она может вызвать ларингоспазм.

2. Традиционная индукция. Она осуществляет­ся по типу стремительной индукции, хотя доза анестетика для вводного наркоза должна быть снижена.

Размер эндотрахеальной трубки может быть уменьшен ввиду возможного отека надгортанни­ка после предыдущей интубации.

Сразу же после проведения интубации необ­ходимо поставить орогастральный зонд большо­го диаметра и опорожнить желудок больного.

Глаза больного должны быть защищены, веки закрыты.

Послеоперационный период

Экстубация проводится при восстановлении со­знания, в положении больного на боку с накло­ном головы вниз. Рвота после операции — довольно частый симптом в связи с раздражением желудка кро­вью.

Дополнительная литература

Alien Т.Н.. Steen I.M., Sweeney D.B. The bleeding tonsil — anaesthesia for control of haemorrhage after tonsil lectomy. — Anaesthesia and Intensive Care, 1973; 1: 517—521.

Shalom A.S. Blood loss in ENT operations.— Journal of laryngoscopy and Otology, 1964; 78: 734-756.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Экстренная анестезия (с. 231).

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия возникает у 10 % беременных. Предрасполагающими фак­торами являются сахарный диабет, курение, многоплодие, внутриутроб­ные пороки развития, возраст первородящей женщины. Классическая триада преэклампсии: гипертензия, протеинурия и отеки. Она обычно возникает после 20-й недели беременности и наиболее часто при сроке 32 нед. Беременность, протекающая на фоне гипертензии, — наиболее час­тая причина материнской смертности. Особенно высок риск смертности при возникновении длительных судорожных припадков (эклампсия).

Патофизиология

Вазоспазм, сочетающийся с гиповолемией, нару­шает функции органов и систем, что сопровож­дается многообразием симптомов и клинических признаков преэклампсии.

1. Плацента. Сниженная маточно-плацентар-ная перфузия связана с тромбозом, инфарктом и плацентарной недостаточностью, что обусловли­вает уменьшение шансов перинатальной выжива­емости. Возможна внутриутробная гибель плода.

2. Почки. Сниженные перфузия почек и клу-бочковая фильтрация сочетаются с протеинурией и повышением концентрации мочевины в крови. Соли и жидкости задерживаются в орга­низме, приводя к отекам.

3. Гематология. При развитии преэклампсии уменьшается объем внутрисосу диетой жидкости;

характерны гемоконцентрация, нарушения коа­гуляции, снижение числа тромбоцитов и их функции, а также ДВС.

4. Печень. Отек и застойные явления в печени сопровождаются нарушениями ее функции, что приводит к сдвигам функциональных проб пече­ни и патологическому тромбообразованию. Мо­жет возникнуть геморрагический некроз.

5. Центральная нервная система. Спазм сосу­дов головного мозга сопровождается головной болью, нарушениями зрения, спутанностью со­знания и судорогами. Кровоизлияния в мозг за­канчиваются летально.

Диагностика

В первую очередь оценивается степень тяжести артериальной гипертензии. Легкая форма преэк­лампсии может протекать бессимптомно; для нее характерно наличие лишь протеинурии и посто­янно повышенного диастолического артериаль­ного давления (выше 90 мм рт.ст.). При более тяжелом течении у пациентов появляются жало­бы на головную боль, помутнение или двоение в глазах, периферические отеки и эпигастральные боли. Диастолическое АД значительно повы­шено, протеинурия достигает значений более 10 г/л, появляются симптомы выраженной ги-перрефлексии. Аномальные изменения отмеча­ются на ЭКГ, при исследовании коагулограммы, ФПП и определении количества тромбоцитов.

Лечение

Пациенты с легким и умеренным течением преэклампсии тщательно обследуются, им назначается медикаментозная терапия, включающая такие препараты, как метилдопа, гидралазин или нифедипин, до тех пор, пока не исчезнет ги-пертензия. Контролируются выброс мочевины и водный баланс. При достаточном сроке развития плода проводится (по возможности) бимануаль-ное исследование. В более тяжелых случаях пре-эклампсии необходимо прерывание беременнос­ти (кесарево сечение).

Анестезиологическое обеспечение

Помощь и участие анестезиолога могут потребо­ваться в реанимационной ситуации и других экс­тренных случаях: при проведении инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы, аналгезии при родах и анестезии при операции кесарева сечения. Если лабораторные показате­ли времени кровотечения в норме (1—7 мин) и количество тромбоцитов более 100 000, то до­полнительным эффективным средством купиро-валия гипертензии может быть эпидуральная анестезия (аналгезия). Гиповолемия и чувстви­тельность к вазопрессорам могут затруднить поддержание нормального сосудистого тонуса.

В случае, когда эпидуральная анестезия про­тивопоказана, использование опиоидов в сочета­нии с гипотензивными препаратами до или во время индукции в наркоз позволяет контролиро­вать кровяное давление и предупреждает гипер-тензивную реакцию на ларингоскопию и интуба­цию трахеи. Из опиоидов рекомендуется аль-фентанил. Отек гортани может вызвать труднос­ти при интубации.

В лечении преэклампсии может быть исполь­зован сульфат магния. Это антиконвульсант, ко­торый обладает седативным эффектом и потен­цирует действие миорелаксантов за счет подав­ления выброса холинэстеразы. Должен приме­няться инвазивный мониторинг АД и ЦВД, од­нако в связи с имеющейся коагулопатией воз­можны различные осложнения при обеспечении доступа.

Дополнительная литература

Connell H., Dalgleish J.G., Downing J.W. General anaesthesia in mothers with severe pre-eclampsia/eclampsia. — British Journal of Anaesthesia, 1987,59: 1375—1380.

Newsome L.R., et al. Severe pre-eclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anes­thesia.- Anesthesia and Analgesia, 1986; 65: 31 -36.

Смежные темы

Гипертензия (с. 261).

Анестезия во время беременности (с. 380). Беременность: физиологические изменения (с. 377). Беременность: кесарево сечение (с. 384).

БЕРЕМЕННОСТЬ:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Беременность всегда протекает с определенными физиологическими из­менениями в организме матери, которые необходимо учитывать при проведении анестезии/аналгезии. Характерные физиологические осо­бенности и отношение к ним анестезиолога обсуждаются ниже.

Система дыхания

В ранние сроки беременности (в 70 % случаев) увеличивается альвеолярная вентиляция, что приводит к хроническому компенсированному дыхательному алкалозу. Гипервентиляция — следствие повышенного потребления 02 (РаС02 4 кРа, РаОз обычно в норме). Боль при родах может увеличивать вентиляцию легких матери до 300 %, вызывая значительную гипокапнию и ги­поксию плода. Переполнение и застой в капилля­рах слизистой оболочки дыхательных путей при­водит к набуханию слизистой оболочки носа, ро-тоглотки, гортани и трахеи. Все манипуляции в дыхательных путях должны производиться с ис­ключительной осторожностью ввиду опасности кровотечения; в связи с отечностью тканей ис­пользуются эндотрахеальные трубки меньшего размера, чем стандартные (7,0—7,5 мм). Общая емкость легких не меняется, однако за счет повы­шенного дыхательного объема увеличена минут­ная альвеолярная вентиляция. ФОЕЛ снижена на 20 % за счет увеличенной матки; возрастает объем закрытия дыхательных путей (встречается в 50 % случаев). В положении на спине эти нарушения усиливаются. При многоплодии и ожирении весь­ма вероятно наличие легкой гипоксии. Ограниче­ние движений диафрагмы компенсируется за счет увеличения поперечного и переднезаднего разме­ров грудной клетки.

Снижение ФОЕЛ и увеличение минутной аль­веолярной вентиляции позволяют очень быстро провести вводный наркоз ингаляционными анес-тетиками. МАК уже во II триместре беременности снижена на 20—40 % (бета-эндорфиновый эф­фект). Следовательно, использование обычных расчетных дозировок анестетиков может привести к угнетению функции сердца и легких. В связи со снижением ФОЕЛ и повышением потребления кислорода, а также за счет увеличенного альвео-лярно-артериального градиента во время апноэ очень быстро развиваются гипоксия и ацидоз.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс начинает возрастать с 8—10-й недели беременности и к 32-й неделе достигает уровня на 30—40 % выше нормы. Однако уже с 20-й недели развивается нарушение венозного возврата, что может вызвать снижение СВ. За­стойные явления в венозных сплетениях позво­ночника создают повышенный риск попадания в них эпидуральной иглы, чем объясняется бы­строе распространение введенного местного анестетика. Гемодинамические шумы в сердце определяются редко. При увеличении ЧСС на 15 % СВ возрастает на 30 %. АД обычно не по­вышается, поскольку периферическое сосудис­тое сопротивление снижено (примерно на 15 %) в результате изменений уровня гормонов и про-стагландинов. Ближе к родам у 15 % женщин развивается гипотензивный синдром в горизон­тальном положении (на спине). Нижняя полая вена сдавливается беременной маткой, что может обусловить венозный стаз в нижних ко­нечностях и создать повышенный риск флебитов и варикоза. Кровяное давление, измеряемое на плече, не отражает снижения маточного кровото-ка, которое может возникнуть при сдавлении аорты и вен кавальной системы. Анестезия с ис­пользованием вазодилататоров или симпатичес­кой блокады (эпидуральная/спинальная аналге-зия) может усилить гипотензию. Практически опасность сдавления н