Трансфузионная терапия при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде лечение при операционной кровопотере

Основной задачей операционного периода является адекватное восполнение операционной кровопотери и, следовательно, стабилизация системной гемодинамики. В каждом хирургическом стационаре существуют опреде­ленные «нормы» операционной кровопотери, которые зави­сят от многих обстоятельств: принятой методики опера­ции, мастерства хирурга, принципов остановки кровотечения и т.п. К сожалению, существует мнение, что при современных возможностях инфузионной терапии тща­тельность остановки кровотечения теряет актуальность. Такой взгляд должен встретить решительное осуждение. Кровь, как и любая другая ткань организма, требует к себе бережного отношения. Никакое из архисовременных средств возмещения кровопотери не может сравниться с собственной кровью больного.

Несмотря на несовершенство методов измерения операционной кровопотери, мы придерживаемся правила определять ее по ходу операций, пользуясь гравиметриче­ским методом. Это позволяет анестезиологу более или менее четко ориентироваться в нарушениях волемического статуса и проводить соответствующую коррекцию ОЦК. Эти же данные представляются опорными для последующей терапии в послеоперационном периоде.

Что касается принципиальных подходов к трансфузионной тактике во время операции, то она строится на тех же основах, что и при лечении любой кровопотери (см. главу III). Разница заключается лишь в том, что операционная кровопотеря чаще всего происходит в условиях наркоза и восполняется практически сразу. Это создает благопри­ятный фон для проявления защитно-приспособительных реакций организма, способствовать чему — основное назна­чение трансфузионной терапии.

В настоящее время главный вопрос — это отношение к использованию донорской крови. Выше неоднократно под­черкивалось, что необоснованное вливание крови может принести больше вреда, чем пользы. Прошла пора фетиши­зации донорской крови, наступил этап широкого применения компонентов и препаратов крови, как и кровезаменителей. С этих позиций следует составлять программы возмещения операционной кровопотери.

Поскольку в главе III подробно рассмотрены вопросы лечения кровопотери, мы считаем излишним повторять основные положения применительно к операционной крово-потере. Основополагающим принципом остается метод гемодилюции, которым мы пользуемся с 1975 г. при всех операциях на желудочно-кишечном тракте, легких и при заболеваниях системы крови. Принятая нами программа возмещения операционной кровопотери показана на схеме 6.

Схем а 6

Представленная схема может служить руководством к действию прежде всего у больных с нормальными исходны­ми показателями периферической крови и ОЦК. Но даже у больных гематологическими заболеваниями с выраженными нарушениями гемопоэза и свертывания крови гемодилюци-онная тактика нашла широкое применение.

Сдержанное отношение к донорской крови нашло отражение в том, что в последние годы вновь активно обсуждаются методы аутогемотрансфузии. В данной главе основное внимание уделено именно этому вопросу.

Аутокровью называется собственная кровь больного, собранная в результате излияния ее в рану при наружном или в полость организма при внутреннем (грудном, полостном и др.) кровотечении, а также кровь, специально взятая у больного перед операцией, как это делается у доноров.

Аутокровь может быть влита больному во время или после операции. Возвращение больному крови, полученной в результате излияния ее в рану или в полость пр. кровотечении, известно как реинфузия крови, а заране заготовленной и стабилизированной — как аутогемотрансфузия.

Следует остановиться на терминологии и отметить, 4Ti в этом разделе проблемы переливания крови, как и в других. нет установившейся терминологии, отражающей существ' дела. Так, в одном случае возвращение больному его кров! именуемой инфузией (реинфузия), в другом — трансфузие:' (аутогемотрансфузия). В том и в другом случае по логике вещей должны быть использованы единые термины либ» «инфузия», либо «трансфузия», т.е. «реинфузия» крови ;, «аутогемоинфузия», «ретрансфузия» крови и «аутоге мотрансфузия.

Конечно, переливание крови — есть операция трансплантации ткани и по своей сложности, включая донорство, подбор групп крови, выявление совмести­мости и т.д., весьма серьезное вмешательство, при кото­ром в случаях допущения ошибок могут иметь место тяжелые последствия. По сравнению с ним использование-глюкозы, солевых и коллоидных растворов менее опасно и не является столь ответственной операцией. По сложившей­ся традиции такого рода внутривенные вливания именуют инфузией.

Однако термин «реинфузия» крови вполне отражает суть мероприятия и довольно прочно вошел в практику. Он означает возврат излившейся крови больному путем ее вльвания. В связи с этим вполне правомочным представля­ется именовать как «аутогемоинфузию» возврат больному крови, заранее от него заготовленной для предстоящей операции.

Следует особо подчеркнуть, что возврат больному крови, излившейся в рану или в полость в результате какой-либо катастрофы, и использование планово заготовленной крови серьезно различаются по сути. В первом случае это травмированная аутокровь, во втором — нативная. так как ее заготовку производили в специальных донорских услови­ях, и ее можно называть «аутодонорской». Идея использова­ния крови больного с целью возмещения дефицита ОЦК в результате кровотечения возникла еще вXIX в.В наши дни применяются два метода — реинфузия крови и аутогемо-инфузня.

Реинфузия крови

Известно, что впервые собственная кровь больного была реинфузирована в 1914 г. (М. Thies) при излиянии ее в полость малого таза в результате нарушения внематочной беременности. Это было осуществлено в пери­од, когда консервирование цельной донорской крови еще не было освоено.

В дальнейшем реинфузия крови осуществлялась при хирургических вмешательствах на органах брюшной поло­сти, а затем грудной. В 1936 г. Т.Е. Гнилорыбов сообщил о реинфузии крови из полости перикарда. Этот метод был обоснован в трудах А. Н. Филатова, опубликованных еще в 1928 г. Они положили начало широкому использованию этого метода в хирургии, а также в акушерстве и гинеколо­гии, где данный метод получил особенно большую попу­лярность.

В экстренной хирургии использование собственной крови больного для замещения острой кровопотери в ряде случаев может иметь решающее значение для жизни больного. Если в момент оказания экстренной помощи на фоне массивной острой кровопотери в распоряжении хирурга нет необходимых коллоидных растворов или донорской крови, аутокровь является единственным реальным источником получения и применения жизненно важного средства для поддержания затухающей гемодинамики.

Этот метод особенно хорошо зарекомендовал себя в акушерстве и гинекологии, где угрожающие кровотечения отличаются частотой, внезапностью, обилием вытекаю­щей крови [Александров М. С., Ковалева-Крюкова К. И., 1956; Филиппова М. М., 1975, и др.].

Даже незначительные по объему реинфузии аутокрови, составляющие, по данным разных авторов, в среднем 400—800 мл, оказывают хорошее гемодинамическое дей­ствие [Хорошко Н. В., 1971; Вагнер Е. А., Тавров-ский В. М. , 1977, и др.].

Показания. Абсолютным показанием к реинфузии аутокрови при экстренных операциях является острая массивная кровопотеря с явлениями резко выраженной анемии и гипоксии тканей. Это та ситуация, при которой необходимо срочно ввести в организм переносчик кислоро­да—эритроцитную массу. Если сделать это с помощью донорской крови не представляется возможным или ее нет в распоряжении хирурга, или подобрать совместимого донора по системе АВО и резус-фактору (а тем более по системе HLA у сенсибилизированного больного) не удается, следует мак­симально использовать излившуюся в полость живота или груди собственную кровь больного.

Показания к применению аутокрови с целью замены части донорской крови для профилактики синдрома гомоло-гичной крови следует рассматривать как относительные.

Прежде чем решиться на реинфузию аутокрови, необходимо убедиться в отсутствии массивного микробно­го загрязнения и выраженного гемолиза. Микробное зараже­ние аутокрови может происходить в результате загрязнения ранящим предметом, нарушения целостности крупных бронхов, повреждения полых органов желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы. При закрытых повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) стерильность крови не нарушается.

Интересно отметить, что при микробном заражении, имеющем место, как правило, при открытых повреждениях груди или живота, в случае ранения полых органов, далеко не всегда наблюдается рост микрофлоры при посеве ауто­крови, взятой из мест повреждения. Более того, многими авторами [Хорошко Н. В., 1965; Вагнер Е. А., Тавров-ский В. М., 1977; Колесников И. С. и др., 1979, и др.] отмечено, что даже при огнестрельных ранениях живота и груди, являющихся проникающими и травмирующими полые органы, в большинстве случаев высевания микро­флоры не наблюдается.

Однако при реинфузии аутокрови надеяться на ее высокую бактерицидную активность не следует; принцип стерильности должен быть соблюден.

Кровь, излившаяся в серозные полости, подвергается постепенному гемолизу. По данным А. Н. Филатова (1928), изучавшего этот процесс при нарушенной внематочной беременности, эритроциты начинают принимать сферо-образную форму только после пребывания в брюшной полости в течение 6 ч. Лизис эритроцитов начинается через 16 ч пребывания в серозной полости. Значительный гемолиз развивается лишь к 24 ч пребывания крови в полости.

Следовательно, реинфузия излившейся в полость крови может быть осуществлена в пределах 16 ч, в крайнем случае — 24 ч, но обязательно после определения степени гемолиза, которая не должна превышать почечный по­рог — содержания свободного гемоглобина в плазме крови 1 г/л. Следует учитывать также, что в этой крови может оказаться большое количество детрита. На фоне ацидоза это может вызвать острую почечную недостаточность.

Сбор аутокрови. Собрать кровь, излившуюся в полость, можно двумя способами: вычерпыванием ложкой и отсасыванием с помощью водоструйного или электрическо­го отсоса.

При вычерпывании меньше повреждаются элементы крови, но требуется больше времени. В экстренной хирургии при массивном кровотечении более рационально использо­вать отсос, но его применение опасно травмированием глобулярной части крови при излишнем вакууме. Разряже­ние не должно превышать 0,1—0,2 атм.

Нельзя пользоваться марлевым материалом, в частности салфетками, тампонами и т.д., которые травмируют аутокровь, экстрагируют из нее отдельные элементы, вносят в нее ворс. Совершенно недопустимо «отжимать» кровь из марлевых салфеток с целью сбора аутокрови.

Стабилизация аутокрови. Несмотря на то что большая часть излившейся в серозную полость крови оказывается жидкой, не подвергшейся свертыванию, стаби­лизация ее необходима. Для стабилизации аутокрови можно использовать два различных раствора — цитрата натрия и гепарина. Предпочтительно применять раствор цитрата натрия, известный в практике как раствор ЦОЛИПК-76. Он более прочно стабилизирует кровь и исключает возможность появления крупных сгустков. Применение раствора гепарина менее надежно.

Фильтрование аутокрови. Независимо от срока излияния крови в полость, в ней, как правило, присутствуют или образуются макро- и микросгустки. В связи с этим фильтрование аутокрови перед ее трансфу­зией — обязательное условие применения метода.

Фильтровать кровь можно открытым или закрытым методом. Открытый метод, предложенный А. Н. Филато­вым и Н. Г. Карташевским (1934), широко используется в практике и представляет собой пропускание аутокрови через 8 слоев марли, смоченной раствором ЦОЛИПК-76. По данным И. С. Колесникова и соавт. (1979), такой способ фильтрования аутокрови исключает проникновение в от­фильтрованную кровь сгустков, имеющих диаметр более 100 мкм, а микросгустки меньшего диаметра скапливаются в количестве, составляющем не более 4,2 • 10 ±0,8 • 10³ в 1 мл. Переливание аутокрови осуществляется с помощью стандартных одноразовых пластмассовых систем, содер­жащих трикотажный фильтр, задерживающий марле­вый ворс.

Закрытый метод фильтрования заключается в пропуска-

п^ГиГк^³ "ST ————-V.o систему для

тажный фильтр, ^дер^аю^й⁰⁰"""⁸^""" ^трик0-140-160 мкм Однако *пт^ ^устк" я"³""?"" более как сгустки леаеко^я™ ^^{етоддовольн0} трудоемкий, так

эалсрж^вается^^и^^за^и"?"^⁰"^*"^^⁰⁸³""» метод практически^е^имен! ^{эьстренной} "^ом0"" этот

асеп⁰^⁰;:^^^^⁰»⁶"" ^{06ращен0 на вo}^^ocы аутокрови. ^р ^абилизации, 1ак и фильтровании

ауто^, "сданной ^"по^⁰"⁰™⁴⁶""" ^тав отличается от cocrL ^корп "з-чияния, мало чем

указывают многи^^{шркулируюше}" ^1ФОВИ. "а что

тов А. Н., 192°8Т S^TF'⁶ ^ Т"^{00 (фила}-Тавровский В. М. 1977- Колк-т„^м ^ ' "^"«•Р Е. А.,

Чи^то эритроцитов сост^т з ^еднем 4" ^О"'/⁹⁷⁹- " ^др-)-грация гемоглобина - от 100 w f^^ш/ ^л' ^к°"^цe"-TOB—4—S .lo'/n Рт,„^ '^"г/л, число лейкоци-

значительномура;?^",^"""^{6 клетки}. подверженные нут от травмы и конт^т-Г" ^TP^OMбo^»^^ы. Они гиб-Сохраняется не бо^еЮ^ ^{Krdc окружаюш11м}» тканями. шу.-ося способносГ:ро°в:, ^^Г^::- ^{н0 на свертываю}-

иие^Г^г^Л^^^^^^^ альоуминов и глобулинов такж sko к норм^{0 ржание}

^^:^^^^

азота также „е отличас.-ся от^рмГ ^{рови ocтaтo}•^w°ro

кро^ф^р.Г.^еГ^Й^о"³-"⁶' ^{отсутствие в} ^^т0-причину этого жаз^.ва^ ° °"Р"овывать сгустки. На

аутокрови про; к ы е о рас^Тк"'"' ^"^^'""^шие в 1979]. 'bi ею распада [Колесников И. С. и др.

фиб^^т^ее^Гакт^^^Все"^:?⁰⁶ "^{овышение} значительной мере отпинчрт J совокупности в

=^-=" " =.' '"=к..":

...•.^«•ysrs^r,™^^^^^^^^^^

изменений факторов свертывания: уменьшения числа тром­боцитов, снижения содержания фибриногена и повышения активности фибринолиза.

Влияние а утокрови н а организм больного. Реинфузия аутокрови в экстренной хирургии достаточно эффективна. Она увеличивает ОЦК и артери­альное давление, так как представляет собой весьма концентрированный коллоидный раствор, содержащий бел­ки» соли, сосудосуживающие гормоны. Быстрая нормализа­ция центрального кровообращения обеспечивает восста­новление функции сердца, увеличение его удельного и ми­нутного объема. Кроме того, введение в кровоток недостаю­щих эритроцитов улучшает, как известно, газотранспорт ную функцию крови.

Реинфузия аутокрови способствует восстановлению гемоглобина крови больного и ее белкового состава в большей мере, чем это имеет место при переливании донорской крови.

Более сложным является вопрос о возможности реинфузии фибринолизной аутокрови при нарушенном гемостазе или явно продолжающемся кровотечении. По данным Е. А. Вагнера и В. М. Тавровского (1977), реинфу-зия такой крови не оказывает отрицательного влияния на гемостаз и не усиливает кровотечение. Более того, она может иметь положительное влияние, способствуя повыше­нию содержания в крови больного фибриногена и снижению активности фибринолиза.

Противопоказания. Реинфузия аутокрови противопоказана при:

1) инфицировании аутокрови в результате контакта ее с содержимым полых органов живота или гнойным содержи­мым крупных бронхов;

2) значительном разрушении крови в результате ее контакта с марлевым материалом, гипотоническим раство­ром и т.д., о чем свидетельствуют данные определения гемолиза;

3) содержании в аутокрови большого количества микрос­густков, не поддающихся фильтрованию, особенно при повреждении легких.

В силу вполне понятных причин в литературе практически нет сообщений об осложнениях реинфузии. Тем не менее они существуют, и их можно разделить на три категории: 1) септическое состояние на почве переливания инфицированной аутокрови; 2) острая почечная недоста­точность в связи с введением в кровоток массивных доз гемолизата, содержащегося в аутокрови; 3) эмболия сгус тками крови.

Борьба с кровопотерей посредством реинфузии излив­шейся в полости крови может оказаться действенным ме тодом при строгом соблюдении всех оговоренных условий. При невозможности их обеспечения лучше отказаться от утилизации этой крови при ургентных операциях.

В плановой хирургии в последние годы реинфузия аутокрови стала проводиться более широко. Она применяется при внутричерепных операциях, при операциях на средостении, легких, на органах брюшной полости, в урологической практике и особенно широко при операциях на магистральных сосудах и сердце с использованием экстракорпорального кровообращения [Мешалкин Е. Н. и др., 1969; колосова. П. и др., 1975; Перельман М. И. и др., 1975, и др.].

При внутригрудных операциях нередко наблюдаются острые кровотечения, особенно в .послеоперационном перио­де [Перельман М. И. и др., 1975]. По данным И. С. Ко-лесникова.и соавт.(1979), объем операционной кровопотери при вмешательствах на легких достигает в среднем 1021 ± 616 мл, в послеоперационном периоде в первые 2 ч через дренажи выделяется в среднем 129 ± 29 мл, в последу­ющие 16—18 ч — еще 349 ± 26 мл.

По данным Е. А. Вагнера и В. М. Тавровского (1977), реинфузия аутокрови при операциях на легких может быть произведена у 80% больных. Объем реинфузии составляет от 400 до 800 мл, в отдельных случаях — и более. Однако чаще всего дозой реинфузии аутокрови является 400 мл.

В плановой хирургии, когда в распоряжении хирурга имеется в необходимых количествах донорская кровь, заранее тщательно подобранная по системе АВО и резус-фактору, а при необходимости и с помощью реакции Кумбса строго индивидуально, абсолютных показаний к ре­инфузии крови нет. Использование небольших объемов аутокрови (400—500 мл) с целью уменьшения объема трансфузии донорской крови или даже отказа от ее применения имеет весьма относительные показания, ибо такую кровопотерю можно легко компенсировать кровеза­менителями.

Аутокровь, излившуюся в операционную рану, можно подвергнуть реинфузии лишь в том случае, если она не загрязнена бактериями. Это может иметь место при отсутствии повреждения в процессе операции полых органов живота или бронхов при операциях на легких. По данным И. С. Колесникова и соавт. (1979), бактериальное загрязне­ние аутокрови при операциях на легких обнаружено в 85,2%, а при операциях на сердце — в 25% случаев. Возможно, это связано с разделением сращений плевры и возбуждением «дремлющей» инфекции, а также микротравмой бронхов. Аутокровь, собранная в брюшной полости, может быть бактериально зараженной в результате проникновения инфекции из полости кишки через ее стенку. Наиболее часто (64,5%) из аутокрови, содержащейся в грудной полости, высевается патогенный стафилоккок.

Обязательным условием для реинфузии аутокрови является отсутствие в ней избыточного количества сво­бодного гемоглобина и детрита. При обширных хирургиче­ских вмешательствах и большой раневой поверхности может произойти значительное разрушение эритроцитов. Этому может способствовать грубое обращение с аутокровью при ее сборе. По данным И. С. Колесникова и соавт, (1979), содержание свободного гемоглобина в аутокрови, излившей­ся в плевральную полость при операциях на легких, составляет от 0,5 до 9,2 г/л, а в среднем 3,9 г/л, что превы­шает почечный порог (1 г/л) в 4 раза.

Опасно наличие в аутокрови большого числа микросгу­стков, которые не могут быть отфильтрованы перед "рансфузией. Их число не должно быть больше, чем в свежезаготовленной донорской крови (5000 в 1 мл).

Сбор аутокрови, стабилизация и фильтрование мало чем отличаются от методов, используемых при экстренных операциях. Однако при плановых операциях больше возможностей для более строгого соблюдения асептики.

Морфологический состав аутокрови, собранной во время операции, сохраняется полностью как в количественном, так и в качественном отношении. Число эритроцитов уменьша­ется незначительно, а резистентность, приживляемость и полупериод жизни остаются в пределах нормы [Толуза-ков В. Л. и др., 1971]. Число лейкоцитов соответствует их числу в циркулирующей крови и зависит от характера забо­левания, по поводу которого предпринята операция. Число тромбоцитов заметно уменьшено независимо от основного заболевания и связано с легкой ранимостью этих клеток, не переносящих воздействия внешней среды и соприкосновения с окружающими тканями.

Результаты биохимических исследований указывают на относительно хорошую сохранность белкового спектра и водно-солевогЬ баланса, кроме незначительного повыше­ния содержания в плазме калия. Повышенным в пределах верхней границы нормы оказывается также содержани' сахара. Количество остаточного азота в пределах нормы

В свертывающей системе аутокрови обнаруживаются существенные изменения, которые выражаются в гипо- илг афибриногенемии и повышенной фибринолитической актив ности.

По данным литературы, реинфузия аутокрови оказыва ет положительное влияние на центральную гемодинамику ОЦК и артериальное давление стабилизируется на уловлет верительном уровне в пределах исходных цифр. Ударный и сердечный индекс имеют тенденцию к повышению илг стабилизации на исходном уровне [Тищенко М. И., 1975].

Установлено, что после реинфузии аутокрови степень анемии и гиповолемии в послеоперационном периоде выра жены в меньшей мере, чем после трансфузии донорской кро­ви, а восстановление происходит более быстро. Аналогич­ная тенденция отмечена и по отношению к содержанию в крови общего белка и его фракций при операциях на легки>, [Колесников И. С. и др., 197-9].

Особого внимания заслуживает влияние реинфузии аутокрови на свертывающую систему крови больного. Так, к концу операции на легких концентрация фибриногена в крови снижается почти в 2 раза по сравнению с уровнем, который обычно наблюдается при переливании донорско крови. Соответственно в 2 раза повышается фибринолитр ческая активность.

Реинфузия аутокрови не показана при острых гнойных и хронических воспалительных заболеваниях, раке с явлениями обсеменения, выпота, лимфангита, а также при высокой степени гемолиза, особенно опасного в случае развития сопутствующего заболевания почек.

При реинфузии во время плановых операций следует помнить и об осложнениях. К ним относятся острая почечная недостаточность на почве введения массивных доз свободного гемоглобина и детрита, нарушение гемостаза в связи с переливанием фибринолизной крови и синдром «шоковых» легких при введении в кровоток большого числа микросгустков. Не подлежит сомнению, что сбор и реинфу-зию аутокрови в плановой хирургии можно проводить только в тех лечебных учреждениях, где строго соблюдается методика этого лечения и оно применяется ежедневно. Эпизодические реинфузии могут принести больше вреда, чем пользы.

Методом реинфузии аутокрови является также возврат больному так называемой аппаратной крови, остающейся в АИК после обшей перфузии [Бураковский В. И. и др., 1971; Киселев А. Е. и др., 1971; Рудаев Я. А., 1976]. Эта кровь содержит собственную кровь больного (примерно 50%), частично донорскую и частично гемодилютант.

Реинфузию «аппаратной» крови осуществляют при необходимости быстрого восстановления исходного уровня показателей центральной гемодинамики к концу перфузии или оперативного вмешательства. Кроме того, «аппарат­ная» кровь используется с целью профилактики синдрома гомологичной крови, т.е. взамен дополнительных вливаний донорской крови.

Основным условием реинфузии «аппаратной» крови является отсутствие массивного внутриаппаратного гемоли­за, который возникает, как правило, на почве механической травмы эритроцитов.

При одночасовой перфузии аппаратный гемолиз состав­ляет в среднем 300—4W мг/л. Однако при длительной общей перфузии, длящейся lYa — 2ч, с объемной скоростью, превышающей расчетную на 20—30%, без достаточной степени гемодилюции гемолиз может быть массивным и достигать 3—4 г/л. Введение в кровоток больного такой гемолизированной крови, особенно на фоне некомпенсиро­ванного метаболического ацидоза, способствующего обра­зованию солянокислого гематина и острой почечной недо­статочности, опасно развитием тяжелых осложнений.

Морфологический состав «аппаратной» крови по мере проведения обшей перфузии подвергается некоторым изме­нениям. Эритроциты под воздействием механической трав­мы в АИК подвергаются деструкции и гемолизу. Гемоди-люция, служащая защитой эритроцитов от механического повреждения, не всегда эффективна. Гемоглобин, вышедший из клетки в плазму крови, частично исчезает, связываясь с белками крови, частично (свободный) выводится из орга­низма почками или поглощается ретикулоэндотелиальной системой. На деструкцию эритроцитов влияют работа насоса (помпы), химический состав пластика, из которого изготовлены коммуникации АИК, скорость перфузии, избыточное вспенивание оксигенатора, перемежающееся давление в оксигенераторе, перегрев крови, введение гипото­нических растворов иг. д. Однако при адекватной одночасо­вой пег фузии разрушение эритроцитов составляет не более 1%. Следовательно, число эритроцитов, содержание в «ап­парат? ой» крови гемоглобина и гематокрит отклоняются от исход1ых цифр незначительно. Качество эритроцитов, в частности, осмотическая резистентность, изменяется мало Существенное различие имеет показатель выживаемое!. эритроцитов, который имеет тенденцию к уменьшению.

Число лейкоцитов в самом начале перфузии уменьшается, а к концу перфузии (операции) возрастает до исходного уровня.

Число тромбоцитов снижается до 5•10⁹/л вследствие контакта с чужеродными поверхностями (пластиком), а также воздействия гепарина. Возможно, что в первую очередь гибнут донорские тромбоциты, содержащиеся в крови, заготовленной на гепарине.

Биохимический состав «аппаратной» крови также претерпевает ряд изменений. Белки крови, в частности общий белок, а также альбумин и глобулины испытывакп влияние перфузии, пластикатных коммуникаций и других воздействий внешней среды в АИК, однако оно незначи­тельно и практического значения не имеет.

Более важные и существенные сдвиги происходят в концентрации фибриногена в «аппаратной» крови, особенно при длительной перфузии. Содержание фибриногена может снизиться на 50%, а остальная его часть остается на фильтре и других элементах системы АИК. Поскольку «аппаратная» кровь гепаринизирована, ее реинфузия требует нейтрализа­ции и введения в кровоток больного соответствующих доз протамина сульфата, без чего геморрагический диатез может усилиться.

По данным В. И. Бураковского и соавт. (1971), реинфузия «аппаратной» крови в объеме 2,7 л (61,3% от исходного ОЦК) замещает кровопотерю на 135% и восста­навливает показатели центральной гемодинамики и волемии в пределах исходного уровня. К концу операционных суток и в течение всего раннего послеоперационного периода артери­альное и центральное венозное давление, ОЦК и ОЦЭ остаются стабильными, чего не бывает после массивных трансфузий донорской гомологичной крови.

Применение «аппаратной» крови не показано при гиперволемии, артериальной и венозной гипертонии. Следу­ет быть особенно осторожным в случае снижения диуреза в связи с ухудшением функции почек.

Осложнения реинфузии крови из аппарата АИК те же, что и при других способах использования аутокрови: ОПН на почве введения массивных доз свободного гемогло( ина на фоне метаболического ацидоза, усиление и пролонгир )вание геморрагического диатеза в связи с введением в кр< 'воток гепаринизированной и дефибринированной крови.

Аутогемотрансфузия

Мысль о возможности использования аутокро­ви для лечения кровопотери впервые была высказана В. В. Сутугиным в диссертации «О переливании крови» (1865).

В 1921 г. Е. Grant произвел аутогемотрансфузию в объе­ме 500 мл у нейрохирургического больного.

В Советском Союзе аутогемотрансфузия была применена С. Л. Дошоянцем в 1934 г. в клинике, руководи­мой акад. Н. Н. Бурденко, с целью борьбы с операционным шоком при вмешательствах по поводу опухолей головного и спинного мозга, язвы желудка, несросшегося перелома бедра, рака прямой кишки и др. Кровь заготавливали за 2—3 дня до операции в объеме 150—300 мл и переливали во время или после операции. В 1935 г. Т. О. Жвания произвела аутогемотрансфузию у 20 больных для борьбы с опера­ционным шоком при ортопедических операциях.

В те годы, когда была затруднена заготовка донорской крови, метод аутогемотрансфузии казался выходом из этого положения. Снижение содержания гемоглобина после эксфу-зии и восстановление его лишь на 2—3- и неделе, а также быстрое развитие донорства и в целом службы крови в Советском Союзе приостановили развитие метода [Фила­тов А. Н., 1973]. Однако в 60-х годах интерес, к нему пробудился вновь.

Возрождение этого метода замещения операционной кровопотери связано с исследованиями, проведенными американскими учеными, которые таким путем пытались .снизить число тяжелых посттрансфузионных осложнений, связанных с переливанием цельной донорской крови, поскольку частота случаев заражения вирусом гепатита В составляла до 300 000 случаев в год [Wilson J. D., Taswell H. F„ 197 О]. У нас в стране метод получил распространение при операциях на органах брюшной полости, сердце и крупных магистральных сосудах [Братусь В. Д., Сокол В. Г., 1967 и ДР.].

В 1968 г. ВОЗ рекомендовала аутогемотрансфузию как эффективный метод лечения кровопотери. Вскоре он полу­чил определенное распространение в хирургической практи­ке, хотя и не всегда достаточно обоснованно [Климан-ский В. А., 1977].

Целью применения метода аутогемотрансфузии является исключение или предупреждение различных осложнений, связанных с несовместимостью крови донора и реципиента по системам АВО и HLA, а также по резус-фактору. В ряд» случаев встречаются трудности в выявлении редких груш крови и подборе совместимых доноров изосенсибилизиро ванным больным, которые, по некоторым данным, состав ляют 5% [Weekes H., 1974]. В настоящее время из-з<¹ отсутствия методов подбора приходится игнорировать белково-плазменную несовместимость, которая особенно сказывается при переливании крови от нескольких доноров (синдром гомолог ичной крови). Наконец, нельзя не счи­таться с возможностью заражения реципиента инфекци­онными и вирусными заболеваниями (сывороточный гепатит, сифилис, малярия и др.).

В. H. Шабалин и соавт. (1976) указывают, что несовме­стимость гемотрансфузии по антигенным плазменным сис­темам имеет место при переливании донорской крови. Особенно опасны многократные гемотрансфузии, вызывающие изоиммунизацию к антигенам системы IGA. Это было подтверждено исследованиями В. И. Печерского [Колесников И. С. и др., 1979], показавшего, что реакции антиген — антитело возможны в плазме реципиента при каждой 3—4-й гемотрансфузии, а иммунизация к плазмен­ным белкам крови донора происходит при каждой ге­мотрансфузии. Тот же автор установил, что переливание аутокрови в 90,7% случаев вызывает реакцию несовмести­мости, возникающую между белками плазмы аутокрови, изъятой из кровообращения и подвергнутой консервации, и белками плазмы циркулирующей крови больного. По мнению В. H. Печерского, эта несовместимость является следствием гемолиза аутокрови во время хранения и взаимо­действия с белками собственной крови.

Мы согласны с И. С. Колосниковым и соавт. (1979) в том, что кровь, выпущенная из сосуда и подвергнутая консервации, уже не есть живая ткань со всеми ее функциональными свойствами. Даже при формальном рас­смотрении этого вопроса ясно, что такие физико-химические воздействия на выпущенную кровь, как закисление ее цитратом, помещение в стеклянный флакон, охлаждение и т.д., не могут не оказывать глубокого повреждающего воздействия, в первую очередь на белки, особенно иммуно-компетентные.

Кровь — ткань, сущность которой заключается в движе­нии, в нем ее жизнь. Циркуляция — фактор, определяющий структуру крови как ткани, имеющей остов в виде движущейся цепочки эритроцитов, вокруг которой распола­гаются остальные элементы. При замедлении кровотока эта структура в определенной мере сохраняется, а при остановке нарушается, но без значительной дезорганизации в просвете капилляра. При возобновлении движения восстанавливае­тся и структура крови.

При выпускании крови из сосуда во флакон теряются ее организация, структура, взаимосвязь компонентов. Веро­ятнее всего после реинфузии она остается дезорганизо­ванной, распадаясь на составляющие ее элементы. Вопрос о влиянии на кровь состояния статики не изучен.

Подтверждением нашего предположения о том, что движение — фактор сохранности крови, могут служить исследования L. A. Wood и Е. Boutler (1973), которые отметили, что покачивание крови в процессе хранения удерживает в эритроцитах фосфорные фракции, ответ­ственные за его функцию (2,3-ДФГ) и форму (АТФ).

Следует отметить, что аутокровь, заготовленная от больного, не идентична крови от здорового донора, т.е. не равноценна ей и несет в себе признаки болезни. Это хорошо демонстрируется исследованиями А. H. Тулунова (1978), показавшего, что в 1 мл донорской крови на 6-е сутки хранения содержится 27 800 микросгустков, а в аутокрови больных раком легкого — 58 700, т.е. в 2 раза больше. Сказывается гиперкоагуляция, свойственная этому контин­генту больных. Частично денатурированные в процессе хранения белки аутокрови приобретают иммуноагрессивные свойства по отношению к белкам своей же крови, находящейся в циркуляции.

На основании сказанного можно прийти к заключению, что профилактика синдрома гомологичной крови путем переливания аутокрови весьма относительна. Этим же можно объяснить недостаточную эффективность аутогемо-трансфузий, не приводящих в ряде случаев к адекватному повышению волемии.

Высказанные выше соображения пока не получили достаточного освещения в литературе. Метод аутоге-мотрансфузии широко пропагандируется и находит сто­ронников. Лишь время покажет, насколько обоснованно использование собственной крови больного в лечении операционной кровопотери.

В современных условиях метод аутогемотрансфузии складывается из: 1) заготовки аутокрови; 2) консервирова­ния и хранения; 3) вливания.

Заготовка аутокрови (эксфузия). В отличие от заготовки крови у доноров, которая регламентируется специальными инструкциями службы крови, у больных эксфузия осуществляется по-разному. Нет стандартизации в выборе помещения для эксфузии крови у больного (палата, перевязочная, операционная, комната для переливания крови), дозы эксфузии (200, 400, 600 мл и т.д.), сроков повторной эксфузии (через 1—2, 7—8, 10—14 дней и т.д.). Очевидно, после того как метод аутогемотрансфузии будет полностью изучен, появятся строгие рекомендации по его использованию, в том числе относительно методов заго­товки.

Наиболее оптимальной является заготовка крови в боксированных, специально оснащенных помещениях отде­лений заготовки и переливания крови, имеющихся в каждой крупной больнице. Это обеспечивает асептику, качественную стабилизацию аутокрови, маркировку флаконов, своевре­менную помощь больному в случае необходимости и т.д. Недопустимо заготавливать кровь от больного в палате, тем более в присутствии других больных.

Методы заготовки ауток ро в и. Целью всех имеющихся методов заготовки крови у больных является получение достаточного объема для замещения кровопотери, но при одном обязательном условии — не при­чинить вреда здоровью больного-донора. В связи с этим учитывают адаптационные возможности организма больно­го, а также сроки хранения аутокрови. Главная задача заключается в том, чтобы дать возможность организму полностью восстановить функции к моменту опе