Консервированная донорская кровь

Еще недавно консервированная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Ее широко использовали в борьбе с гиповолемическим состоянием, при нарушении белкового обмена различной этиологии, геморрагии и т.д. Это объяснялось отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезамени­телей и гемокорректоров, как и недостаточным изучением механизма действия гемотрансфузии.

В настоящее время, когда современная производствен­ная трансфузиология достигла больших успехов в создании и налаживании широкого выпуска высокоактивных препара­тов гемодинамического, реологического, антианемического и гемостатического действия, а также активно корригирую­щих белковый и водно-солевой обмен, число показаний к применению консервированной донорской крови сократи­лось.

Вместе с тем консервированная донорская кровь сыграла исключительно важную роль в истории клинической трапсфузиологии. Она способствовала ее бурному развитию, как и развитию ряда новых направлений в хирургии - хирургии открытого сердца, крупных артериальных сосудов, трансплантации органов и т.д., а главное - внед­рению в практику искусственного кровообращения. Консервированная донорская кровь, как известно, широко использовалась во время военных действии, особенно в годы Великой Отечественной войны. С ее помощью спасали жизнь раненым и больным, и она считалась единственно эффективным средством при лечении военной травмы травматического шока и острой кровопотери.

Однако гемотрансфузии представляют определенный риск. Немало осложнений возникает после тяжелых оперативных вмешательств в результате неумелого или неправильного использования консервированной донорской крови. Известны случаи, когда подбор донорской крови крайне затруднен из-за наличия в крови реципиента невыявленных антител. Иногда массивные гемотрансфузии вызывают тяжелые осложнения, связанные с секвестрацией и депонированием перелитой крови (синдром гомологической крови), инфицированном больного вирусом гепатита В и др.

Следует подчеркнуть, что при каждом переливании крови дейст­вует определенный фактор риска: 1) иммунологический фактор (спе­цифический и неспецифический); 2) инфекционный фактор (гепатит В, сифилис, малярия и др.); 3) метаболический фактор (ацидоз, нитратная калиевая и аммиачная интоксикация, гемолиз); 4) микросгустки; 5) холодовый агент; 6) ошибки и нарушения техники.

В свете сказанного можно согласиться с авторами [Вагнер Б.А., Тавровский В.М., 1977], которые считают, что достоинства консервированной донорской крови часто преувеличивают, а недостатки далеко не всегда принимают в расчет.

Изучение всех сторон влияния на организм реципиента гемотрансфузии заставляет еще раз внимательно и глубоко вникнуть в механизм действия перелитой крови. Это необходимо для того, чтобы найти для гемотрансфузии четкое место в комплексе инфузионной терапии экстремальных состояний. Переливание консервированной донор­ской крови должно осуществляться по исключительно строгим и ясно обоснованным показаниям.

Рис. 6. (Содержание мнкросгустков u консервированной донорской крови по дням хранения [Карташевский И.Г., РумянцевВ.В., 1968; Sollis К. Т, Gibbs М. В., 1972].

Нельзя забывать, что консервирование и хранение значительно изменяют свойства крови. Консерви­рованная донорская кровь, помещенная в рефрижера­тор при температуре 4°С, с первых же минут подвер­гается биохимическим из­менениям. В условиях кис­лой среды (нитратная кровь) уже через 15—20 мин образуются микро­сгустки размером 15—100 мкм. Микросгустки включают в себя клетки крови, подвергшиеся лизи­су (эритроциты, лейкоци­ты), что может быть связано с их возрастными особенностями (молодые или старые); они содержат фибрин, детрит и др. Число микро­сгустков с каждым днем растет (рис. 6), достигая к 3-м суткам 30 000, а к 21-м суткам — 100 000 в 1 мм³ [Карташевский Н.Г., Румянцев В. В., 1968]. При переливании длительно хранившейся консервированной крови часть микросгустков задерживается в фильтре системы для пере­ливания крови, а остальные, более мелкие, оседают в легочных капиллярах, где со временем подвергаются резорбции ретикулоэндотелиальной системой.

Кроме того, в процессе хранения цитратной крови в ее плазменной части накапливается калий, который выходит из клеток крови. Появляются также аммиак и другие продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами (рис. 7).

В процессе хранения наступают весьма серьезные изменения кислородно-транспортной функции донорской крови. В этом отношении определенный интерес представля­ет сравнительная оценка кислородно-транспортной функции одного и того же объема крови, когда он находится еще в организме донора, затем во флаконе (по дням хранения) и в конечном счете в организме реципиента.

Простые расчеты показывают, что 1 л цельной консервированной крови содержит в действительности самой крови лишь 0,8 л, а недостающие 0,2 л приходятся на консервирующий раствор (цитрат натрия). В результате гематокрит переливаемой больному крови составляет не 0,40, а лишь 0,32 л/л. Соответственно этому содержание гемоглобина в консервированной крови снижается со 150 до120 г/л. Кислородная емкость переливаемой консервиро­ванной крови составляет не 20, а только 16% по объему.

Рис. 7. Содержание свободного гемоглобина, калия и аммиака в плазме консервированной крови по дням хранения.

Известно, что к 3-му дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций гемоглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно снижается. Так, содержание в гемоглобине такого важного вещества, как 2,3-ДФГ, ответственного за кислородно-транспортную функцию крови, уменьшается на 50% (рис. 8). Следовательно, утилизация кислорода тканями реципиента из перелитой крови 3 дней хранения составит не 5, а лишь 2—3% по объему.

Для того чтобы вычислить, какое количество кислорода из перелитой консервированной крови донора утилизируется в организме реципиента, необходимо учесть одно весьма важное обстоятельство: перелитая консервированная до­норская кровь в организме реципиента сразу после вливания в объеме до 25% подвергается секвестрации и депонирова­нию. Следовательно, ¹/₄ часть общей кислородной емкости перелитой донорской крови не может быть реализована.

К сказанному следует добавить, что в процессе хранения крови в ней снижается концентрация не только 2,3-ДФГ, но и адезинтрифосфата (АТФ), от которого зависит эластичность мембраны эритроцитов. В результате снижения концентра­ции АТФ эритроциты теряют способность проникать в узкий просвет капилляров, диаметр которых в 2—3 раза меньше диаметра клеток. Происходит шунтирование эритроцитов через прекапиллярные анастомозы, и кисло­родно-транспортная функция крови еще более снижается.

Рис. 8. Содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах консервированной крови по дням хрипения [Miller К. D. и др., 1970]

Несмотря на теневые стороны такого лечения, необходи­мо помнить, что консервированная донорская кровь — пока единственное средство, обладающее способностью тран­спортировать в организме реципиента кислород и осво­бождать его от углекислоты. Только донорские эритроциты способны компенсировать в организме больного анемию и ликвидировать анемическую (гемическую) гипоксию. Имен­но это, ничем другим не заменимое свойство консервиро­ванной донорской крови является основным и главным показанием к ее применению. Частично утерянные консервированной кровью в процессе ее хранения свойс­тва — переносить и отдавать тканям кислород — восста­навливаются в течение суточной циркуляции в организме реципиента.

Из всего изложенного следует, что для купирования анемии при показателях гемоглобина в пределах 100—80 г/л и гематокрите 0,30—0,25 л/л необходимо использовать кон­сервированную кровь не более 3 сут хранения. При более высоких показателях гемоглобина и гематокрита, т.е. ког­да анемия выражена незначительно, вполне приемле­мо применение крови более длительных сроков хране­ния.

Показания к переливанию цельной донорской крови при гипопротеинемии, как и при геморрагическом диатезе, относительны, так как в настоящее время имеются специальные препараты крови, обладающие направленным действием и потому более эффективные. Использование же цельной крови для купирования этих состояний приводит к массивным гемотрансфузиям, небезопасным в отношении развития ряда осложнений.

Применение цельной консервированной крови должно уступить место компонентной терапии, т.е. широкому использованию компонентов и препаратов крови.

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

Эритроцитная масса (взвесь). Эритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы. Ее лечебная эффективность определяется кислородно-тран­спортной функцией эритроцитов. Они содержат также некоторые гемостатические факторы и участвуют в процессе свертывания крови.

Осаждение эритроцитов из цельной консервированной крови осуществляется двумя путями — отстаиванием или центрифугированием. Процесс отстаивания занимает не менее суток. Его можно ускорить добавлением в кровь раствора желатина, Сахаров (сахароза, глюкоза), декстрана и др.

Более быстрым и эффективным является метод центрифугирования цельной крови в течение 30 мин при скорости 2500 об/мин. Но при использовании этого метода гибнет большое число тромбоцитов.

При разделении цельной крови на эритроцитную массу и плазму гематокрит составляет 0,60—0,70 л/л. Значительное число лейкоцитов и тромбоцитов остается в составе эритроцитной массы. Для приготовления ареактивного, т.е. не содержащего лейкоцитов и тромбоцитов, трансфузионного средства для больных, в плазме крови которых имеются антилейкоцитарные и антитромбоцитарные анти­тела или сенсибилизация к плазменным белкам, эритро­цитную массу подвергают отмыванию. Его осуществляют путем многократной (3—5 раз) седиментации специальными осаждающими растворами или центрифугирования в при­сутствии этих растворов. В результате эритроцитная масса максимально освобождается от иммуноагрессивных эле­ментов плазмы.

Эритроцитную взвесь получают при разведении эритро­цитной массы плазмозамещающим раствором, в частности глюкозосахарным раствором ЦОЛИПК-8. Значение гема­токрита приближается к таковому цельной крови.

Эритроцитную массу (взвесь), как и цельную кровь, хранят при температуре 4°С в течение 2—3 нед. Однако клинически эффективной она может быть лишь при условии использования ее в течение 3—5 сут, когда в определенной мере еще сохранена кислородно-транспортная функция эритроцитов.

Надежным методом хранения эритроцитов, позволяю­щим длительное время (8—10 лет) сохранять их жизнеспособность, является замораживание эритроцитов. Заморажи­вать эритроциты можно сравнительно медленно (в течение нескольких часов) в низкотемпературных электрохолодиль­никах при —70 или — 80°С, а также ультра быстро (в течение 2 мин) с использованием относительно малых концентраций глицерина, ограждающего клетки от гибели. Применение при медленном замораживании 30—40% раствора глице­рина требует весьма сложной методики его отмывания или, вернее, вымывания из клеток крови, в связи с чем данный метод имеет меньшее распространение. Более распространен метод ультрабыстрого замораживания с использованием 15% раствора глицерина, сравнительно легко подвергающегося вымыванию из эритроцитов путем центрифугирова­ния. Однако для осуществления этого метода необходим жидкий азот, обеспечивающий температуру — 196°С. Ограждающее действие глицерина заключается в предотвра­щении образования внутри клеток кристаллов льда, разры­вающих мембрану эритроцитов.

Оттаивание эритроцитов, их размораживание осуще­ствляют в водяной бане при температуре 45°С, куда опускают алюминиевые контейнеры (вместимостью 250 мл), в которых осуществляли замораживание. После размораживания и отмывания от ограждающего раствора эритроциты можно хранить при температуре 4°С не более суток. В отличие от отмытых нативных эритроцитов отмытые после размораживания не содержат иммунокомпетентных клеток крови — лейкоцитов и тромбоцитов.

ЗАКЛАДКА

Переливание эритроцитной массы осуществляют при резко выраженной анемии, требующей быстрого купирова­ния. Большая концентрация эритроцитов в единице объема позволяет быстро вводить в организм большого или по­страдавшего значительное количество клеток-переносчиков кислорода. Особенно показаны трансфузии эритроцитной массы при анемии, достигающей значительной степени (гемоглобина в крови 100—80 г/л и гематокрит в пределах 0,30—0,25 л/л). Не менее показано применение эритро­цитной массы при внутренних кровотечениях, когда плаз­менные факторы возвращаются в кровь, а эритроциты утилизируются и в кровоток не возвращаются. Для повышения реологической активности эритроцитной мас­сы, ее текучести рекомендуется разбавление ее низкомоле­кулярным раствором, в частности реополиглюкином, в со­отношении 1 : 2 или 1:3, что делает ее вязкость равной или даже меньшей, чем у крови.

В отношении эритроцитной взвеси имеются те же показания, что и эритроцитной массы, однако в связи с меньшей концентрацией эритроцитов при коррекции анемии приходится увеличивать ее дозу.

Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают в тех случаях, когда организм реципиента сенсибилизирован к плазменным факторам и особенно при наличии несовместимости по системе HLA. В этих случаях переливание отмытой эритроцитной массы служит профи­лактикой развития осложнений типа белково-плазменного синдрома гомологичной крови или гемолитического синдро­ма, вызывающего острую почечную недостаточность.

Плазма — второй из компонентов крови, содержащий в большом количестве белки, липоиды, углеводы, соли, а также различные комплексы липопротеинов, глюкопротеи-нов, металлопротеинов, ферменты, витамины, гормоны и другие биологически активные вещества, перечислять кото­рые нет необходимости. В состав этой коллоидной поликомпонентной среды входит около 8% белка, 2% органических и неорганических веществ и 90% воды. Ее относительная вязкость по воде составляет 1,5—1,75 сП. Плазму получают из цельной консервированной донорской крови путем отстаивания в течение 24—48 ч или центрифуги­рования, что в значительной мере ускоряет процесс ее заготовки. Метод центрифугирования в большей мере обеспечивает сохранность ингредиентов, особенно антиге-мофильного глобулина (АГТ).

Нативная (жидкая) плазма отличается малой устойчиво­стью ряда ингредиентов белковой природы к температурно­му фактору. Так, при положительной температуре (4°С) в течение 3—4 су т в осадок выпадает часть содержащегося в ней фибриногена, снижается концентрация и других белков, в частности АГГ, а также других веществ свертывающей, ферментативной, гормональной и других систем. В связи с этим для большей сохранности ценных составных частей нативной плазмы ее подвергают замораживанию в специ­альных электрорефрижераторах во флаконах вместимостью 250—500 мл при температуре от —25 до — 45°С. Заморо­женную плазму можно хранить в течение 6 мес. Однако при размораживании такой плазмы частичному или полному разрушению подвергается ряд ценных веществ, например, липопротеиды, протромбин, фибриноген, антигемофильный глобулин (АГГ) и др.

С целью наибольшей сохранности ценных биологических веществ, содержащихся в плазме, применяют метод высушивания плазмы из замороженного состояния — лиофилизацию. Лиофилизированная плазма может храниться при комнатной температуре в течение 5 лет. Разведенная сухая плазма должна быть перелита немедленно, хранить ее нельзя.

Сыворотка. Представляет собой плазму, лишенную ряда белков свертывающей системы крови — фибриногена, АГГ, части протромбина, тромбопластина. В связи с этим сыворотка уступает плазме по лечебным качествам, хотя сохраняет все остальные свойства плазмы: повышает ОЦП, улучшает реологические свойства крови реципиента, частич­но компенсирует дефицит белков крови и т.д.

Сыворотку можно получить непосредственно из цельной донорской крови, если взять ее в посуду без стабилизатора. Уже через 48 ч в результате образования сгустка на почве ретракции происходит выделение из него сыворотки. Другой метод — дефибринирование плазмы.

Сыворотку можно хранить при температуре 4° С не более 2 сут. В течение этого времени она должна быть перелита. Если сыворотка пропущена через фильтр Зейтца, то ее можно хранить длительное время (8—10 нед) при температуре не выше 36—37°С в затемненном и сухом помещении.

Тромбоцитная масса — третий компонент цельной крови. Тромбоциты, или кровяные пластинки, являются клеточными элементами, ответственными за состояние свертывающей системы крови. Непосредственное участие тромбоцитов в процессе свертывания крови выражается в том, что при их распаде выделяется пластиночный фактор. В результате его соединения с кофактором образуется тромбопластин, способствующий превращению протромби­на в тромбин. Отсутствие или недостаток пластиночного фактора может явиться причиной геморрагий, наблюдаю­щихся при тромбопенических состояниях.

Тромбоцитная масса состоит из тромбоцитов, взве­шенных в плазме (300 000 000—500 000 000 в 250 мл). Тром-боцитную массу получают путем специального центрифуги­рования крови и последующего отделения от плазмы. Кроме того, можно использовать автоматические фракционаторы, позволяющие заготавливать от доноров большие количе­ства тромбоцитов за короткое время.

Хранение тромбоцитной массы при положительных температурах не допускается. Переливание тромбоцитной массы должно производиться немедленно после ее заготовки с целью остановки кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией.

ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

Альбумин. Альбумин является одним из важнейших белков плазмы крови. Он составляет 50% всех белков. В состав молекулы альбумина входит около 20 аминокислот (глицин, валин, лейцин, фенилаланин, тиро­зин, триптофан, серин, треонин и др.). Молекулярная масса альбумина 65 0.00. По онкотическому давлению 1 г альбу­мина равноценен 18 мл жидкой плазмы и способен связывать такое же количество жидкости. В то же время 1 г белков плазмы связывает лишь 15 мл жидкости. Следовательно, переливание только альбумина эффективнее трансфузии плазмы. Так, 20—25 г альбумина эквивалентны 400—500 мл плазмы. Переливание 200 мл 20% раствора альбумина увеличивает ОЦП на 700 мл за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстиция.

Основная функция альбумина в организме состоит в поддержании коллоидно-осмотического давления крови. Однако он обладает и другими функциями — поддерживает реологические свойства циркулирующей крови, транспорти­рует различные вещества, в том числе и лекарственные средства, вводимые в организм больного, связывает и инак-тивирует продукты метаболизма и токсины, а также служит источником азота.

В зависимости от концентрации альбумина (5; 10; 20;

25%) препарат имеет различную вязкость (от 1,5 до 4,5 сП) в отношении воды и соответственно различную реологиче­скую активность.

Основным источником получения альбумина служит донорская плазма. Метод получения основан на разной растворимости белков плазмы в спиртово-водных растворах при определенных показателях рН, ионной силе и т.д. Полу­ченный препарат альбумина подвергается специальной обработке для инактивации вируса гепатита В. В зависимо­сти от разведения в 100 мл раствора содержится 5, 10, 20 и 25 г белка, 0,9 г хлорида натрия и 0,3 г каприлата натрия, который защищает белок от денатурации при пастеризации.

Протеин. Препарат аналогичен альбумину. Основную массу белков представляет альбумин, что определяет его лечебный эффект. По осмотической активности препарат равноценен изогенной плазме. Он обладает реологическими свойствами, имея низкую вязкость, которая по отношению к воде находится в пределах 1,2—1,5 сП. В препарате сохранены гемопоэтические факторы, обладающие термостабильностью. Этим определяется антианемический эффект действия препарата. Препарат не оказывает влияния на свертывающую и антисвертывающую системы крови и безопасен при склонности реципиента к тромбообразовани-ям или геморрагиям.

Протеин представляет собой 4,3—4,8% изотонический раствор белков донорской крови, из которых альбумина 80—85%, а- и р-глобулинов 15—20%.

Метод получения основан на избирательном бесспирто­вом фракционировании белков утильной крови. Раствор подвергается пастеризации, в результате чего вирус инфек­ционного гепатита инактивируется и опасность заражения исключается.

Препарат можно хранить в виде раствора при температуре 25 °С и ниже (даже при отрицательной). Длительность хранения 10 лет.

КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

В современной хирургической практике крове­заменители играют исключительно важную роль. С их помощью удается успешно лечить экстремальные состояния, в частности травматический шок, острую кровопотерю, тяжелую интоксикацию и т.д. Широкое применение получи­ли кровезаменители в кардиохирургии, в частности при использовании метода искусственного кровообращения. Кроме того, они применяются при гемодиализе, трансплан­тации органов и тканей, регионарной перфузии. С помощью кровезаменителей осуществляется метод управляемой искус­ственной гемодилюции.

Особое значение в современной хирургии получили коллоидные и кристаллоидные растворы, обладающие специфическим направленным действием. Так, коллоидные растворы способны быстро повышать ОЦП, увеличивать коллоидно-осмотическое давление крови и нормализовать артериальное давление и центральную гемодинамику. Кроме того, низкомолекулярные коллоидные растворы улучшают микроциркуляцию, обладают дезинтоксикационным дейс­твием. Кристаллоидные растворы легко проникают в интер-стиций, восстанавливают водно-солевой обмен и т.д.

Следовательно, с помощью современных кровезамените­лей представляется возможным корригировать нарушения гомеостаза, вторгаясь во внутреннюю среду организма.

Препараты декстрана. Одним из представителей коллои­дов, применяемых в клинической практике, является декстран — полимер глюкозы. Получают его с помощью биологического синтеза и культуры декстранпродуцирую-щих бактерий, выделяющих специальный фермент. При этом образуется декстран с молекулярной массой в сотни миллионов. Для получения лечебного препарата декстран подвергают кислотному гидролизу и молекулярному фрак­ционированию с выделением необходимой молекулярной массы, отвечающей интересам клиники.

Декстран является чужеродным для организма химиче-^\ ским соединением, однако он подобен гликогену и способен расщепляться до глюкозы с последующим включением в цикл обмена веществ. Расщепление его происходит под воздействием специального фермента. Декстран не вызыва­ет патологических изменений в органах, нетоксичен, анти­генные свойства его выражены незначительно.

К группе среднемолекулярных препаратов декстрана принадлежат полиглюкин (СССР), макродекс (Швеция), декстран (США, Польша, Чехословакия), интрадекс (Англия), плазмодекс (Венгрия), хемодекс (Болгария).

Полиглюкин представляет собой 6% раствор декстрана с молекулярной массой от 15 000 до 150 000, из которой примерно 50% составляет молекулярная масса в пределах 60 000—80 000. Эта фракция превышает почечный порог и потому основная масса влитого в организм полиглюкина остается длительное время в циркуляции.

Обладая среднемолекулярной массой, полиглюкин имеет выраженное гемодннамическое действие, устойчиво повы­шает ОЦП и АД, МОС и У ОС. Гемодинамическая эффективность полиглюкина по сравнению со всеми изве­стными кровезаменителями наиболее высокая.

Вливание полиглюкина показано при состояниях, связанных с гиповолемией и снижением артериального давления.

Реакции на введение полиглюкина встречаются крайне редко (не более, чем в 0,1% случаев) и носят аллергический характер. Осложнения могут наблюдаться при массивных вливаниях декстрана за счет его высокомолекулярных фракций, нарушающих реологические свойства крови с обра­зованием агрегатов эритроцитов в капиллярном кровотоке. В связи с этим объем одномоментной инфузии ограничива­ется в пределах 1,5—2 л.

К низкомолекулярным препаратам декстрана принадле­жат реополиглюкин (СССР), реомакродекс (Швеция), ломо-декс (Англия), декстран-40 (Польша, ГДР), гемодекс (Болгария).

Реополиглюкин представляет собой 10% раствор гидролизованного декстрана, приготовленного на 0,9% растворе хлорида натрия. Разброс молекулярной массы в препарате от 10 000 до 80 000 с основной фракцией (70—75%) в пределах 30000—40000. Низкомолекулярная масса препарата ниже уровня почечного порога, что обеспечивает выведение его из организма с мочой в объеме до 60—70% в течение б—7 ч. Остальная (высокомолеку­лярная) часть препарата продолжает циркулировать в тече­ние нескольких суток и утилизируется ретикулоэндотели-альной системой или подвергается ферментативному гидро­лизу до глюкозы.

Механизм действия реополиглюкина определяется его низкомолекулярной фракцией. Препарат гипертоничен и вы-сокодисперсен, в связи с чем способен привлекать в кровяное русло дополнительные объемы жидкости из интерстиция. Так, 1 г низкомолекулярного декстрана связывает 20—25 мл жидкости. Это способствует быстрому увеличению ОЦП и повышению артериального давления, улучшению макро­циркуляции. Однако основным свойством реополиглюкина является его способность разжижать сгущенную кровь благодаря низкой вязкости (4—5,5 сП) и восстанавливать микроциркуляцию.

Реополиглюкин, обладая высокой реологической актив­ностью, является наиболее эффективным гемодилютантом, способным быстро восстанавливать капиллярный кровоток, дезагрегировать застойные эритроциты. Улучшая органный кровоток, он усиливает диурез и способствует выведению продуктов метаболизма и токсинов.

Реакций на вливание препарата практически не бывает. Однако осложнения могут быть при массивном интенсивном введении препарата у обезвоженного больного, когда из интерстиция в кровоток поступает большое количество жидкости, вызывая обезвоживание клеточного сектора.

Низкомолекулярный препарат из желатина представля­ет собой денатурированный белок, выделенный из коллагена тканей животных. Как и декстран, желатин метаболизирует-ся в организме, расщепляясь протеолитическими фермента­ми. Молекулы конечного продукта желатина полидисперс­ны. Механизм действия желатина зависит от молекулярной массы выделенной фракции.

К группе препаратов, обладающих низкой молекулярной массой, принадлежат желатиноль (СССР), геможель (ФРГ), физиогель (Франция), желафузин (Швейцария).

Желатиноль — 8% раствор частично расщеплен­ного модифицированного желатина, приготовленного на изотоническом растворе хлорида натрия. Декальциниро-ванный желатиноль имеет молекулярную массу в пределах 20 000 ± 5000. Относительная вязкость 2—2,4 сП. Колло­идно-осмотическое давление составляет 1,96—3,92 кПа (200—400 мм вод. ст.).

Препарат обладает свойством быстро увеличивать ОЦП, однако на короткий срок, так как через 2 ч в организме реципиента остается не более 20% перелитого объема. Через сутки препарат выводится полностью. В основном использу­ют его реологические свойства, благодаря которым он разжижает сгущенную кровь, ускоряет капиллярный крово­ток, дезагрегирует эритроциты, нормализует микроцирку­ляцию. Обладает высокой диуретической способностью, улучшает капиллярный ток крови в почках и легко проникает через мембраны клубочков.

Низкомолекулярные препараты поливинилпирролидона(ПВП—Н). Относятся к синтетическим полимерам. Основ­ными исходными продуктами для их синтеза служат ацетилен и аммиак. Низкомолекулярная фракция обладает рядом свойств, приближающих ее к белкам. Основное из них — высокая адсорбционная способность.

К этой группе препаратов относятся гемодез, полидез (СССР), неокомпенсан (Австрия), перистон (ФРГ).

Гемодез представляет собой 6% раствор низкомо­лекулярного поливинилпирролидона с разбросом молеку­лярной массы от 10 000 до 15 000 и со средней молекулярной массой 12 000 ± 2" 00.

Препарат обладает специфическим свойством связывать токсины и инактнвировать их, чем объясняется высокая клиническая эффективность гемодеза. Образующиеся ком­плексы в течение 4—8 ч выводятся из организма с мочой. Дез интоксикационная эффективность гемодеза усиливается его способностью разжижать кровь, ускорять кровоток в почках и быстро выводить токсины. Кроме того, препарат благодаря высокой коллоидно-осмотической активности способен привлекать в кровоток жидкость из интерстиция, усиливая гемодилюцию и тем самым разбавляя концентра­цию токсинов.

При введении гемодеза со скоростью, превышающей 40 капель в минуту, и при дозе, составляющей более 400 мл для взрослых или более 15 мл/кг для детей, могут возникнуть явления передозировки. Это выражается затрудненным дыханием, покраснением кожных покровов, снижением артериального давления. В этих случаях рекомендуется прекратить вливание на 3—5 мин и при необходимости ввести хлорид кальция внутривенно.

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы в лечении экстремальных состояний занимают особое место. Только с их помощью представляется возможным быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, ее дефицит. Кроме того, они способны восстанавливать осмотическое давление плазмы, нормализовать водно-солевой обмен, увеличивать ОЦП и водные ресурсы организма в целом. Различают солевые растворы простые и сложные. Последние могут быть эквилибрированными или сбалансированными. К простым солевым растворам относятся изотонический раствор хло­рида натрия, раствор Дакка и др.

Изотонический р а с т в о р х л о р и д а натрия (физиологический) содержит 9 г соли на 1000 мл дистиллированной воды, является офици-нальным раствором и приготавливается заводским путем. Он до сих пор остается 'одним из наиболее часто употребляемых растворов для внутривенных вливаний при необходимости срочного восполнения ОЦК, хотя эффектив­ность его весьма низкая, так как он быстро выводится из организма.

Осложнения могут возникнуть при массивной инфузии, когда во внутриклеточном пространстве уже имеется некоторый избыток жидкости (или даже норма). Наруше­ние баланса жидкости может быть связано с недостаточным содержанием электролитов в составе раствора, вследствие чего он легко проникает через полупроницаемые мембраны. Кроме того, раствор может слишком быстро покидать кровяное русло и нарушать при этом осмолярность плазмы.

К сложным и эквилибрированным растворам относятся растворы Рингера, раствор Локка, солевой инфузин ЦИПК, раствор ЛИПК-3 и др.

Раствор Р и н г е р а имеет сложный состав эквилибрированных ингредиентов. В него входят хлориды натрия, калия, кальция, бикарбонат натрия.

Сбалансированные растворы содержат лактат натрия. Включение в состав солевых растворов лактата натрия способствует нормализации кислотно-щелочного состояния. Буферная активность лактата обусловливает его метабо­лизм в организме, где он превращается в бикарбонат [Смирнова И. Л., 1973]. Кроме того, ион лактата имеет важное значение для организма, так как является энергетиче­ским субстратом, реализуемым в цикле Кребса.

В настоящее время наибольшее распространение получи­ли рингер-лактатный раствор Гартмана и лактасол. Раствор Гартмана содержит хлориды натрия, калия, кальция и лактат натрия в качестве буферной добавки. В состав лактасола входят хлориды натрия, калия, кальция и магния, бикарбонат натрия, лактат натрия.

Сбалансированные растворы способны компенсировать нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем увеличения буферной емкости крови.