Дисоциальное расстройство личности (F60.2).
Этиология
Воспитание по типу гипоопеки и безнадзорности, недостаток любви и внимания. Данное расстройство типично для семей, в которых преобладают криминальные личности, а также лица, употребляющие психоактивные средства. Они могут быть также среди семей, которые находятся в ситуации социально-экономического стресса, например, в результате экстремальной миграции из-за войн и конфликтов.
Клиника
Типичными проявлениями, начинающимися в детском возрасте, являются ложь, прогулы, убегание из дома, кражи, драки, употребление наркотиков и противоправные действия. В дальнейшем отмечаются грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными и моральными нормами, равнодушие к чувствам других, неспособность поддерживать отношения, низкая толерантность к фрустрациям и низкий порог разряда агрессии, включая насилие. Дисоциальные личности не способны испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, в том числе наказания. Иногда создается впечатление, что у них очень высок болевой порог. Характерными чертами являются неразборчивость в связях, оскорбление супругов, жестокое обращение с детьми и пьяные дебоши. Асоциальность, которая формируется уже во взрослом возрасте, динамически развивается из отдельных антиобщественных поступков в подростковом и детском возрасте. Свойственно раннее стремление к криминальным группам, пренебрежение к желаниям и потребностям окружающих в пользу собственных эгоистических интересов. Сексуальность развивается рано и характеризуется недифференцированностью. Возможно сочетание холодной жестокости и отсутствия моральных принципов.
Клинический пример: Пациент Г., 40 лет. В детстве отличался лживостью, неровными успехами в учебе, являясь единственным ребенком, был опекаем, но постоянно ускользал от родительского контроля. Первые уходы из школы и дома были зафиксированы уже в возрасте 10 лет. На наказания никак не реагировал. Стал воровать деньги у родителей и на них покупал алкоголь. С криминальными компаниями познакомился в 12 лет. Благодаря социальному положению родителей окончил среднюю школу и был определен в школу милиции.. Однако ее не окончил в связи с тем, что приходил на занятия в нетрезвом состоянии. Упреки родителей и воспитательные меры ни к чему не приводили. Дважды был судим за кражи, но по возвращении из заключений никаких выводов не сделал. Для того чтобы получить деньги, которые проигрывал в казино, распускал слух о смерти отца и собирал деньги на его похороны, под гарантии его имени занимал значительные суммы. Последние годы не имеет определенного места жительства и занимается воровством цветных металлов и сбором пустых бутылок на свалках. При беседе безмятежно уверяет, что такой образ жизни ему нравится, и обвиняет родителей в том, что они не помогают ему материально.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с развитием простой шизофрении и шизотипического расстройства, а также хореей Гентингтона. Для шизофрении и шизотипических расстройств в этих случаях характерно сочетание эмоционально-волевых расстройств, которые могут сопровождаться криминальным поведением, и формальных расстройств мышления. При хорее наряду с асоциальным поведением, можно наблюдать гиперкинезы в моторике, эмоциональных проявляениях и мышлении.
Терапия
Группы сверстников (группы самопомощи), в которых социальная изоляция и наказание будут отделены от помощи и общения. Поведенческая терапия типа «жетонной экономики», в структуре которой ассоциирована система поощрения и наказания. Возможно применение средств контроля над импульсами, в частности препаратов пития и карбамазепина.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3).
Выделяется : импульсивный тип (F60.30) и пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.31).
Этиология
Генетическая почва и воспитание с недостатком внимания. Преобладают в семьях органиков, которые сами проявляют эмоциональную неустойчивость, дисфории и низкий порог агрессивного поведения. Характерно также для детей, которые воспитываются жестоким и декларативным отцом. У эмоционально неустойчивых личностей в детстве и подростковом возрасте также обнаруживается высокий фон органики и минимальной мозговой дисфункции.
Клиника
Конфликтность и эмоциональная неустойчивость заметны с детства. Действия в период разрядки аффекта обычно не согласуются с обстановкой. Чрезвычайно нестойкий аффект (депрессии, раздражительность, тревога), настроение и поведение, приводящие к повторным саморазрушительным действиям, которые неадекватно связаны с внешним раздражением. На высоте эмоциональной разрядки возможно аффективное сужение сознания. Данные личности не переносят одиночества, вступают в случайные, часто сомнительные связи. В контактах то идеализируют, то обесценивают людей, в результате этого стойкие социальные связи не устанавливаются. Алкогольное опьянение протекает атипично, с агрессивностью и конфликтностью, высокая вероятность палимпсестов. Отмечается также подверженность зависимости от других психоактивных веществ.
Приимпульсивномтипе преобладают эмоциональная неустойчивость и склонность действовать импульсивно, без учета последствий. Обычными являются вспышки жестокости и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающими.
При пограничномтипе кроме эмоциональной неустойчивости отмечаются нарушение образа Я, намерений и внутренних предпочтений, а также чаще присутствуют суицидальные угрозы и акты самоповреждения. Высокий уровень самооценки не соответствует реальности и восприятию личности окружающими. В результате личность воспринимается как заносчивая и нетерпимая. Пациенты с эмоционально неустойчивым расстройством личности предрасположены к депрессивным эпизодам.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с органическим расстройством личности, для которого характерны наряду с аффективной неустойчивостью дисмнестические нарушения, расстройства влечений и когнитивные нарушения.
Терапия
Индивидуальная и групповая психотерапия, гештальт-терапия, поведенческая терапия и применение средств контроля над импульсами, в частности, препаратов лития и противосудорожных средств.