Государственного инспектора труда
| по несчастному случаю | |||||||||||
| групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) | |||||||||||
| происшедшему «___» ______________ 20___ г. в ______ час. ______ мин. | |||||||||||
| с | |||||||||||
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/ организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица) | |||||||||||
| Мною | |||||||||||
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) | |||||||||||
| с участием | |||||||||||
| (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||||||||
| проведено расследование данного несчастного случая в связи с | |||||||||||
| (указываются причины и основания проведения расследования) | |||||||||||
| Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | |||||||||||
| (указать название организаций (комиссий организаций)или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) | |||||||||||
| мною лично. | |||||||||||
| В ходе проведенного расследования установлено следующее: | |||||||||||
| 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): | |||||||||||
| фамилия, имя, отчество | |||||||||||
| пол (мужской, женский) | |||||||||||
| дата рождения | |||||||||||
| профессиональный статус | |||||||||||
| профессия (должность) | |||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| в том числе в данной организации | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| семейное положение | |||||||||||
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего) | |||||||||||
| 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда | |||||||||||
| Вводный инструктаж | |||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||
| Инструктаж на рабочем месте | /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ | ||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||||||||
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с «__»__________20___г. по «__» ___________ 20___г. | |||||||||||
| (если не проводилось – указать) | |||||||||||
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | |||||||||||
| 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | |||||||||||
| краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||||||||
| Оборудование, использование которого привело к травме: | |||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||||
| 3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда | |||||||||||
| * | |||||||||||
| 3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) | |||||||||||
| * | |||||||||||
| 4. Обстоятельства несчастного случая | |||||||||||
| (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) | |||||||||||
| 5. Выводы: | |||||||||||
| На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как | |||||||||||
| (связанный/не связанный) | |||||||||||
| с производством, оформлению актом | |||||||||||
| (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) | |||||||||||
| учету и регистрации | |||||||||||
| (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица) | |||||||||||
| Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: | |||||||||||
| (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |||||||||||
| Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: | |||||||||||
| (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении) | |||||||||||
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп) | |||||||||||
Форма 6
ПРОТОКОЛ