Дренирование плевральной полости

Показания.Эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого (при поверхностно расположенных и плохо дренируемых острых и хронических абсцессах, в случаях, когда невозможно произвести радикальную операцию - резекцию лег­кого). Техника.Дренирование плевральной полости производят под местной анестезией чаще всего в подмышечной области в IH-IV межреберье, где имеется сравнительно тонкий мышечный слой и удобнее выполнять тора-коцентез. При большом количе­стве гнойного содержимого дре­наж рекомендуется вводить ниже

- через VI-VII межреберье. При ограниченной плевральной по­лости, абсцессе легкого, место торакоцентеза определяется рентгенологически. Дренаж (резиновая или пластмассовая труб­ка) вводят в плевральную полость с помощью троакара. Приме­нение троакара обеспечивает более длительное сохранение гер­метичности плевральной полости. Диаметр дренажа не должен превышать внутреннего диаметра троакара. Дренаж фиксируют к коже П-образным швом. При пневмотораксе дренирование можно выполнять пункционным способом с помощью провод­ника. Пункцию плевральной полости производят под местной анестезией во Н-Ш межреберье на передней поверхности груди. Через иглу (внутренний диаметр 1,1-1,3 мм) вводят проводник (леска из капрона диаметром 0,9 мм). После удаление иглы по проводнику проводят дренажную полихлорвиниловую трубку (внутренний диаметр 1,1 мм). В случае тромбирования трубки проводник позволяет очистить ее просвет. К дренажу присоеди­няется аспирационная установка. Для этой цели используют электрические, водоструйные отсосы, а также трехампульную систему Субботина-Пертеса, действующую по принципу сооб­щающихся сосудов. При дренировании плевральной полости по Петрову-Бюлау (если нельзя наладить активную аспирацию или она мало эффективна, имеется клапанный пневмоторакс) после введения резиновой дренажной трубки в плевральную полость по описанной выше методике на периферический конец дренажа необходимо надеть палец от резиновой перчатки с прорезью и образовавшийся клапан опустить в сосуд с дезинфицирующим раствором. С помощью дренажа можно произвести орошение плевральной полости.

Бужирование пищевода

Показания.Ожоги, рубцовое сужение пищевода.

Техника.Бужирование осуществляется набором бужей от 12-го до 36-го номера ут­ром натощак с предварительной премедика-цией 2% раствором промедола (1,0 мл) и 0,1% раствором атропина (0,5 мл). Предвари­тельно бужи разогреваются в теплой воде так, чтобы они стали более мягкими, эла­стичными, легко меняющими форму. Техни-

ка введения бужа такая же, как и желудочного зонда. С бужом больные лежат на правом боку 30-40 мин. Буж вводят по возрас­тающим номерам, ежедневно увеличивая номер в случая удов­летворительного и безболезненного прохождения его при пре­дыдущих бужированиях. В случае болей и трудностей при про­хождении бужа - больных бужируют одним и тем же номером в течение 2-х дней. При резко выраженных рубцовых сужениях пищевода иногда накладывается гастростома и осуществляется так называемое беспрерывное бужирование: больной проглаты­вает конец нитки с привязанной к нему бусинкой, этот конец извлекается через гастростому, к другому концу привязывается буж и притягивается по пищевому до кардии. После окончания процедуры буж извлекают, концы нитки фиксируют пластырем к коже лица (или ушной раковине)и передней брюшной стенке.

Пункция брюшной полости

Техника.Прокол передней стенки брюшной полости при ас­ците обычно производится по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобком. Больной сидит на стуле со спинкой или в кровати. Мочевой пузырь перед манипуляцией следует опорожнить, чтобы не ранить его. Перед пункцией не­обходимо пальцами оттянуть кожу с подлежащими тканями кверху, затем сделать инъекцию у основания этого валика. Игла должна быть надета на шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, который вводится при медленном продвижении иг­лы. Прохождение иглой париетальной брюшины часто сопро­вождается болью и чувством провала иглы в полость. Если в брюшной полости имеется жидкость, последняя сразу начинает выделяться, если жидкости нет, то необходимо, продвигая иглу, все время вводить 0,25-0,5% раствор новокаина. При необходи­мости через иглу в брюшную полость можно ввести катетер.

Лапароцентез

Техника.Под местной анестезией (0,25% раствор новокаина - 10-20 мл) скальпелем ниже или выше пупка по срединной ли­нии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см. Шелковой нитью № 8 на режущей игле прошивают верх­ний край кожной раны и эту нить используют как держалку (для этой цели можно применить бельевые цапки), конусообразно поднимая за нее участок передней стенки брюшной полости.

Через кожный разрез и подкожную клетчатку к апоневрозу, фиксирован­ному держалкой, подводят троакар и вращательными движениями проводят его в брюшную полость в направлении косо вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение провала. При ас­ците прокол живота обычно производят по срединной линии на середине рас­стояния от пупка до лобка. Положение больного и подготовка его к манипуля­ции аналогичны описанным при пунк­ции брюшной полости. После обработ­ки кожи и анестезии левой рукой сме­щают кожу на месте будущего укола, затем правой прокалыва­ют левую стенку брюшной полости (лучше предварительно рас­сечь кожу живота скальпелем на протяжении 1 см в зависимости от диаметра троакара). После введения инструмента в брюшную полость трубку троакара фиксируют рукой и извлекают стилет. Жидкость необходимо выпускать медленно, наблюдая за со­стоянием больного, исследования. После удаления троакара или катетера из раны накладывают асептическую марлевую наклей­ку или узловые шелковые швы.

Лапароскопия

Техника.Выбор места введения лапароскопа зависит глав­ным образом от того, какие органы необходимо осмотреть. Для осмотра печени так же, как и других органов, расположенных в верхней половине брюшной полости, лапароскоп лучше вводить на два поперечных пальца влево от серединной линии и выше пупка так, чтобы не повредить круглую связку печени. Это ме­сто считают типичным для введения лапароскопа. При необхо­димости осмотра органов, расположенных в нижней половине живота или малом тазу, лапароскоп следует вводить на два по­перечных пальца ниже пупка около белой линии живота. В от­дельных случаях, например, при опухолях органов брюшной полости, лапароскоп можно вводить в атипичном месте. Введе­ние троакара лапароскопа осуществляется таким же путем, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединенную со световодом и осве-

тителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, кислород, углекислый газ закись азота через специальный кран на троакаре или с помощью до­полнительной пункции брюшной полости в левой подвздошной области специальной иглой, имеющейся в наборе лапароскопа. Введение газа в брюшную полость производят шприцем Жане, аппаратом для нахождения пневмоторакса, шприцем с треххо­довым краном. Следует помнить, что только при достаточном пневмоперитонеуме (2-2,5 л газа) можно тщательно осмотреть органы брюшной полости. Детальный осмотр органов брюшной полости достигается также изменением положения больного на операционном столе. При положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей ободочной кишкой, правую половину тонкой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При по­ложении на правом боку доступным образом становится левый боковой канал с соответствующими отделами толстой кишки. У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости. При необходимости, одно­временно с осмотром брюшной полости, можно провести при­цельную биопсию, диафоноскопию (изучение сосудистого ри­сунка передней стенки живота - прием диагностики портальной гипертензии), спленопортографию, пережигание спаек.