Лекарственные средства, влияющие

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

Средства, влияющие на функции органов дыхания, играют важную роль в лечении различных патологических состояний связанных с изменениями и нарушениями в дыхательной системе и применяются в различных областях практической медицины.

По направленности действия выделяют 5 групп лекарственных средств (ЛС), оказывающих влияние на функции органов дыхания:

1. стимуляторы дыхания;

2. противокашлевые средства;

3. отхаркивающие средства, легочные сурфактанты;

4. средства, применяемые при бронхоспазмах (антиастматические ЛС);

Средства, применяемые при острой дыхательной недостаточности (ОДН).

СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание регулируется дыхательным центром (ДЦ), расположенном в продолго-ватом мозге. Активность ДЦ зависит от содержания в крови углекислоты (СО₂). При повышении уровня СО₂ происходит прямая активация ДЦ; кроме того, ДЦ акти-вируется СО₂ рефлекторно за счет стимуляции хеморецепторов каротидных клубочков синокаротидной зоны (СКЗ).

Существуют ЛС, возбуждающие ДЦ – стимуляторы дыхания.

Классификация стимуляторов дыхания по механизму действия

Средства, непосредственно активирующие ДЦ

БЕМЕГРИД

КОФЕИН

ЭТИМИЗОЛ

Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно

(Н–холиномиметики)

ЦИТИЗИН (цититон)

ЛОБЕЛИНА ГИДРОХЛОРИД

Средства смешанного типа действия

КОРДИАМИН (никетамид)

УГЛЕКИСЛОТА*

КАМФОРА (камфор)

Механизмы действия

Под влиянием стимуляторов дыхания увеличивается объем дыхательных движе-ний и их частота.

БЕМЕГРИД, КОФЕИН, ЭТИМИЗОЛоказывают на ДЦ прямое стимулирующее действие.

ЭТИМИЗОЛ активирует подкорковые образования головного мозга и центры продолговатого мозга и отличается от типичных аналептиков тем, что оказывает угнетающее влияние на кору головного мозга, что оправдывает его применение также в психиатрии.

Кроме того, имеются данные, что ЭТИМИЗОЛобладает стимулирующим дей-ствием в отношении адренокортикотропной функции гипофиза, чем обусловлен его противовоспалительный эффект.

У КОРДИАМИНА, УГЛЕКИСЛОТЫиКАМФОРЫцентральный эффект дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клубочка.

Н-холиномиметики – ЦИТИТОНиЛОБЕЛИНА ГИДРОХЛОРИДстимулируют ДЦ рефлекторно. Механизм их действия заключается в том, что они возбуждают Н-холинорецепторы СКЗ, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг, и повышают активность ДЦ. Эти средства неэффективны при угнетении дыхания снотворными средствами или средствами для наркоза, т.к. снотворные и наркозные средства нарушают рефлекторную возбудимость ДЦ.

Н-холиномиметики действуют кратковременно (5 - 10 мин.), характер дыхания при этом толчкообразный. Если сравнить действие ЛОБЕЛИНАиЦИТИТОНА, то преимущество отдается ЦИТИТОНУ, т.к. в действии ЛОБЕЛИНАвыделяют 2 фа-зы: 1 фаза – угнетение дыхания (обусловлена стимуляцией n. vagus); 2 фаза – стиму-ляция дыхания (за счет стимуляции Н-холинорецепторов). При приеме ЦИТИТОНАнет фазы угнетения и стимуляция ДЦ происходит сразу.

Показания к применению.

∙угнетение дыхания, связанное с легкими отравлениями опиоидными анальгети-ками, окисью углерода, снотворными ЛС наркотического типа действия;

∙асфиксия новорожденных;

∙с целью восстановления необходимого уровня легочной вентиляции в после-наркозном периоде.

Для некоторых препаратов из группы стимуляторов дыхания характерен ряд дополнительных эффектов. Так ЭТИМИЗОЛнашел применение в психиатрии в кА-честве успокаивающего средства при состояниях сопровождающихся чувством тре-воги. Кроме того, этот препарат применяется как противовоспалительное и про-тивоаллергическое средство при артритах, полиартритах и некоторых формах БА. КОРДИАМИНи КАМФОРУиспользуют при сердечно-сосудистой недостаточности, коллапсе. ЦИТИТОН, ЛОБЕЛИН иУГЛЕКИСЛОТАпоказаны такжепри шоке и коллапсе.

Побочные эффекты:

∙БЕМЕГРИД: тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги;

∙КОФЕИН: состояние возбуждения, бессонница, аритмии, повышение артериаль-ного давления (АД);

∙ЭТИМИЗОЛ: тошнота, диспептические явления, головокружение, беспокойство, нарушение сна, тремор;

∙КОРДИАМИН: судороги, аллергические реакции, болезненность в месте введения;

∙УГЛЕКИСЛОТА: в больших концентрациях вызывает сильный ацидоз, судороги и паралич ДЦ;

∙КАМФОРА: в редких случаях, после введения препарата отмечается образование инфильтрата (олеомы), иногда возможны аллергические реакции;

∙ЦИТИТОНиЛОБЕЛИН:тошнота, рвота, брадикардия, судороги.

Противопоказания:

∙ повышенная психическая возбудимость, эпилепсия, судорожный синдром и/или гиперкинезы в анамнезе;

∙ артериальная гипертензия (АГ), гипертоническая болезнь (ГБ), органические заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) (в т. ч. атеросклероз);

∙ отек легких, кровотечения из крупных сосудов (для Н-холиномиметиков);

∙ аналептики противопоказаны при отравлении веществами, угнетающими ЦНС, т. к. препараты этой группы не восстанавливают дыхание и в то же время повышают потребность тканей мозга в О₂.

Стимуляторы дыхания

Препарат	Стимуляция дыхательного центра прямая рефлекторная	Продолжитель-ность действия	Путь введения
Аналептики
БЕМЕГРИД	++++ −	2 - 3 ч.	в/в
КОРДИАМИН	++ ++	1,5 – 2,5 ч.	в/м, в/в
КАМФОРА	+ +	3 - 5 ч.	п/к
КОФЕИН	++ −	1 - 2 ч.	п/к, в/в
СО2	++++ ++	−	ингаляционно
ЭТИМИЗОЛ	++++ −	2 - 4 ч.	п/к, в/м, в/в
Н-холиномиметики
ЛОБЕЛИНА ГИДРОХЛОРИД	− +++	2 - 5 мин.	в/в
ЦИТИТОН	− ++++	2 - 5 мин.	в/в

АЛЬМИТРИН (арманор) – периферический дыхательный аналептик, механизм действия которого связан со стимуляцией периферических хеморецепторов, располо-женных в аорте и сонных артериях, в результате чего происходит выравнивание вентиляционно-перфузионного напряжения, т. е. повышение напряжения О₂ в крови и уменьшение напряжения СО₂. Указанные эффекты сочетаются с улучшением альвеолярной вентиляции, наблюдаемой при длительном применении препарата, что способствует общему улучшению функции газообмена.

Показания к применению:

дыхательная недостаточность с гипоксией на фоне хронического обструктивного бронхита.

Побочные эффекты:

Со стороны дыхательной системы: субъективное сознательное ощущение дыхательных движений, ощущение удушья, диспноэ, тахипноэ;

ЖКТ: диспептические явления (тошнота, рвота), гастралгия, диарея, запор;

ЦНС и ПНС: ажитация, бессонница, беспокойство, резкая головная боль, голово-кружение, усталость, при длительном применении – парестезии;

ССС: сердцебиение;

основной обмен: снижение массы тела с анорексией или без нее.

Противопоказания:

∙ тяжелые заболевания печени;

∙ беременность, кормление грудью;

∙ повышенная чувствительность к препарату.

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Кашель – сложный рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение кашлевых рецепторов, находящихся в области верхних дыхательных путей (ВДП), трахеи, бронхов. Кашлевой рефлекс осуществляется при участии кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге.

КОДЕИНА ФОСФАТ

ЭТИЛМОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (дионин)

ДЕКСТРОМЕТОРФАН (акодин)

Комбинированные препараты

КОДЕЛАК (кодеин + NаНСО₃ + порошок корня солодки и травы термопсиса)

ТЕРПИНКОД (кодеин + NаНСО₃ + терпингидрат)

КОДТЕРПИН (кодеин + NаНСО₃ + терпингидрат)

«ТАБЛЕТКИ ОТ КАШЛЯ» (кодеин + NаНСО₃ + порошок корня солодки и травы термопсиса)

КОДИПРОНТ (кодеин + фенилтолоксамин)

ЛЕДИН

БИТИОДИН (типепидин)

ПЕНТОКСИВЕРИН (седотуссин)

БУТАМИРАТ (интуссин, синекод)

ДИМЕМОРФАН (дастозин)

Комбинированные препараты

БРОНХОЛИТИН (глауцин + эфедрин)

СТОПТУССИН (бутамират + гвайфеназин)

Механизмы действия

Препараты центрального типа действия оказывают выраженный противокашлевой эффект за счет угнетения центральных звеньев кашлевого рефлекса, локализованных в продолговатом мозге. В отличие от препаратов с наркотическим типом действия, препараты с ненаркотическим типом действия более избирательно угнетают кашлевой центр, не вызывая лекарственной зависимости.

Механизм препаратов периферического типа действия обусловлен их анестезирующим действием в отношении слизистой оболочки ВДП, действуя таким образом на периферическое звено кашлевого рефлекса, а также некоторыми бронхо-литическими свойствами.

БИТИОДИНоказывает противокашлевое действие, связанное главным образом с блокадой рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, частично – с влиянием на кашлевой центр продолговатого мозга.

НАСТОЙ ТРАВЫ ТЕРМОПСИСА

НАСТОЙ КОРНЯ ИПЕКАКУАНЫ

ОТВАР КОРНЯ ИСТОДА
НАСТОЙ КОРНЯ СИНЮХИ ЛАЗОРЕВОЙ

НАСТОЙ КОРНЯ СОЛОДКИ

ГЛИЦИРАМ

КОРЕНЬ АЛТЕЯ
МУКАЛТИН

ЛИКОРИН
НАСТОЙ ЛИСТЬЕВ ПОДОРОЖНИКА
ОТВАР ЛИСТЬЕВ МАТЬ - И – МАЧЕХИ
ОТВАР КОРНЯ ДЕВЯСИЛА
ГЕДЕЛИКС

2) Препараты резорбтивного действия

А. Препараты солей: КАЛИЯ ЙОДИД
НАТРИЯ ЙОДИД

АММОНИЯ ХЛОРИД

Б. Содержащие эфирные масла: ТРАВА ЧАБРЕЦА
ТЕРПИНГИДРАТ
ПЛОДЫ АНИСА
НАШАТЫРНО-АНИСОВЫЕ

КАПЛИ («капли датского короля»)

ЭВКАЛИПТОВОЕ МАСЛО

НАСТОЙКА ЭВКАЛИПТА

СОСНОВЫЕ ПОЧКИ

3) Комбинированные препараты

СБОР ГРУДНОЙ (с №1 по 12)

ГРУДНОЙ ЭЛЕКСИР
ДОКТОР МОМ
ПЕКТУССИН
ПЕРТУССИН
ПРОТИАЗИН ЭКСПЕКТОРАНТ
ПУЛЬМЕКС
ПУЛЬМЕКС БЭБИ

ТРИПСИН

ХИМОТРИПСИН
РИБОНУКЛЕАЗА
ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕАЗА (пульмозим, дорназа)

ПРОФЕЗИМ
ТЕРРЛИТИН

2) Производные аминокислот с SН-группой

(тиолсодержащие препараты)

АЦЕТИЛЦИСТЕИН (мукомист, мукосольвин, АЦЦ, бронхолизин, туссиком) и его пролонгированные препараты: АЦЦ-100, АЦЦ-200, АЦЦ-лонг

N-АЦЕТИЛЦИСТЕИН (флуимуцил)

МИСТАРБОН (месна)

3) Препараты группы карбоцистеина

КАРБОЦИСТЕИН (мукодин, мукопронт, флювик, флудитек, ронкатар)

4) Мукорегуляторы (стимулируют синтез сурфактанта)

БРОМГЕКСИН (бисольван, бронхотил, солвин, флегамин)

АМБРОКСОЛ (амбробене, лазольван)

ЛАЗОЛЬВАН-РЕТАРД

ГВАЙФЕНАЗИН (колдрекс бронхо, туссин)

НАТРИЯ ХЛОРИД

Механизмы действия

Отхаркивающие средства рефлекторного типа действия при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка (за счет содер-жания в них активных компонентов – сапонинов и алкалоидов), что рефлекторно возбуждает в продолговатом мозге центр n. vagus . Происходит стимуляция секреции слизистых желез бронхов, разжижение бронхиального секрета, усиление перисталь-тических сокращений бронхиальной мускулатуры. Возможно также небольшое воз-буждение расположенного рядом рвотного центра, что рефлекторно усиливает секре-цию бронхиальных желез. Т. о. препараты этой группы способствуют регидратации бронхиальной слизи, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной мускулатуры, повышению активности мерцательного эпителия.

Препараты резорбтивного действия всасываются в ЖКТ, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие отхаркивающие средства вместе с лейкоцитарными протеазами также стимулируют расщепление белков мокроты.

Результатом действия муколитических препаратов является разжижение мокроты за счет их влияния на физические и химические свойства последней. Так протеоли-тические ферменты разрывают пептидные связи белка геля мокроты, в результате чего она разжижается и легко откашливается. Аминокислоты с SH-группой разрывают ди-сульфидные связи протеогликанов в молекуле муцина, при этом макромолекулы стано-вятся менее полимеризованными и нормализация физических свойств очень вязкой слизи сопровождается ускорением клиренса.

По средствам карбоцистеина происходит активация сиаловой трансферазы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, под влиянием которого замедляется продукция кислых муцинов. При этом нормализуется соотношение нейтральных или кислых муцинов слизи, в результате чего нормализуется эластичность и регенерация слизистой оболочки, происходят восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток и, как следствие, уменьшение количества вырабатываемой слизи. Кроме вышеперечисленного, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита), улучшается мукоцилиарный клиренс.

Мукорегуляторы являются производными визицина. Эти препараты оказывают муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разжижением мукопротеинов и мукополисахаридрв мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа и блокируют его распад.

Регидраторы слизистого секрета увеличивают водный компонент мокроты, она становится менее вязкой и легче откашливается.

Показания к применению.

Применяются отхаркивающие ЛС при:

∙ остром или хроническом бронхите;

∙острой или хронической пневмонии;

∙бронхоэктатической болезни;

∙ ДНК-аза*– при муковисцидозе.

Кроме того, муколитики применяются при:

∙ бронхиальной астме при наличии сгущения мокроты;

∙ муковисцидозе;

∙операциях на дыхательных путях и после интратрахеального наркоза с

целью профилактики осложнений;

∙бронхоскопии – для промывания бронхиального дерева;

∙бронхографии для ускорения выведения контрастного вещества после

исследования (БРОМГЕКСИН).

АМБРОКСОЛможет быть также использован для стимуляции образования сурфактанта у недоношенных детей и новорожденных с синдромом ДН [респиратор-ный дистресс-синдром (РДС) новорожденных].

Побочные эффекты:

∙аллергические реакции по типу сыпи, отека Квинке;

∙в высоких дозах отхаркивающие ЛС рефлекторного действия могут вызвать рвоту;

∙муколитики: ∙тошнота, рвота, диарея, диспептические расстройства;

∙шум в ушах (АЦЦ, МЕСНА);

∙слабость, головная боль (АМБРОКСОЛ);

∙сонливость (ГВАЙФЕНАЗИН);

∙легочное кровотечение (протеолитические ферменты);

∙бронхоспазм (АЦЦ, МЕСНА,протеолитические ферменты).

Противопоказания:

∙индивидуальная непереносимость препаратов;

∙муколитики противопоказаны при ЯБ желудка и ДПК (кроме БРОМГЕКСИНА), в первом триместре беременности, кормлении грудью,

при состояниях сопровождающихся легочным кровотечением;

∙ ГЛИЦЕРАМ – органические поражения сердца и нарушения функций

печени и почек;

∙ МЕСНА – бронхиальная астма.

Отхаркивающие ЛС не следует принимать одновременно с противокашлевыми, т. к. возможен застой мокроты в результате угнетения кашлевого рефлекса послед-ними.

ЛЕГОЧНЫЕ СУРФАКТАНТЫ

Сурфактант – ПАВ липидно-белково-мукополисахаридной природы, синтезируе-мое в альвеолярных клетках. Легочный сурфактант (антиателектазный фактор) высти-лает в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность легких. Он обеспечивает стабиль-ность альвеолярных клеток в процессе дыхания: уменьшает силы поверхностного натяжения в альвеолах при их расширении во время фазы вдоха и препятствует спа--дению альвеол в фазу выдоха, а так же защищает их от неблагоприятных воздействий. Кроме того, способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшает его «скольжение» по эпителию и облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при различных бронхолегочных заболеваниях, и применение стимуляторов его образования расценивается как одно из важных патогенетических звеньев их фармакотерапии.

В последнее время в медицинской практике стали применять не только стимуля-торы биосинтеза сурфактанта, но и природные и искусственные ПАВ, замещающие (временно) природный сурфактант при нарушениях его образования. Эти вещества получили групповое название – сурфактанты.

Синтетические препараты

КОЛФОСЦЕРИЛА ПАЛЬМИТАТ

(экзосурф для новорожденных) (Англия).

Показания к применению:

∙РДС (болезнь гиалиновых мембран) у недоношенных новорожденных

детей;

∙профилактика РДС у недоношенных новорожденных.

Побочные эффекты:

∙возможность развития легочного кровотечения (особенно при выраженных

признаках недоошенности;

∙в отдельных случаях: обструкция эндотрахеальной трубки слизью;

∙аллергические реакции.

Противопоказания:

∙ повышенная чувствительность к препаратам.

ИРАЛУКАСТ

ПОБИЛУКАСТ

ПРАНЛУКАСТ

ТОМЕЛУКАСТ

ЦИНАЛУКАСТ

б) Ингибиторы 5-липоксигеназы (5-ЛОГ)

ЗИЛЕУТОН (зифло)

Антигистаминные ЛС

1 поколение ДИФЕНГИДРАМИН (димедрол, грандим, псило-бальзам)

КЛЕМАСТИН (тавегил)

БРОМАТАН

АВИЛ

ДИМЕТИНДЕН (фенистил, фенислил 24)
ГИДРОКСИЗИН (атаракс)
ПРОМЕТАЗИН (дипразин, пипользин, пипольфен)

ХЛОРОПИРАМИН (субрестин, супрамин, супрастин)
ХИФЕНАДИН (фенкарол)
МЕБГИДРОЛИН (диазолин, диалин)

2 поколение ТЕРФЕНАДИН

ЦЕТИРИЗИН (зиртек, зодак,алерза, цетрин)

ЛОРАТАДИН (ломилан, кларитин, клаллергин)

АКРИВАСТИН (семпрекс)
ЭБАСТИН (кестин)

МИЗОЛАСТИН

3 поколение ФЕКСОФЕНАДИН (телфаст, фексадин, фексо )

ДЕСЛОРАТАДИН (эриус)

САЛЬМЕФАМОЛ (aer.)

ТЕРБУТАЛИН (бриканил) (aer., tab., amp.)

ИПРАДАЛ (aer., tab., amp.)

б) пролонгированные (до 12 ч.)

САЛЬМЕТЕРОЛ (сервент)

ФОРМОТЕРОЛ (форадил)

САЛЬБУТАМОЛ SR (вольмакс)

КЛЕНБУТЕРОЛА ГИДРОХЛОРИД

(спиропент)

• β₂, β₁ – адреномиметики: ОРЦИПРЕНАЛИН (алупент, астмо пент)

ФЕНОТЕРОЛ (беротек)

• β₁, β₂ – адреномиметики: ИЗАДРИН (новодрин, эуспиран)

• β₁, β₂, α₁, α₂ – адреномиметики: АДРЕНАЛИН (эпинефрин, дренал,

Паранефрин, адрин)

• симпатомиметики: ЭФЕДРИН (в составе ТЕОФЕДРИНА,

СОЛУТАНА,

БРОНХОЛИТИНА,

ЭФАТИНА)

2) Блокаторы М-холинорецепторов

• системные: АТРОПИН (атромед)

ПЛАТИФИЛЛИН

МЕТАЦИН

ПРЕПАРАТЫ КРАСАВКИ

• ингаляционные: ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (атровент, арутропид,

Вагос, итроп)

ТРОВЕНТОЛ

ОКСИТРОПИЯ БРОМИД (вентилат, траувент)

ТИОТРОПИЯБРОМИД (спирива)(действует до 48 ч., в 10 раз активнее)

ДИФИЛЛИН

ТЕОБРОМИН

ОКСТРИФИЛЛИН

ретардные формы

теофиллина: 1 генерация (действуют 12 ч.) АФОНИЛУМ

ВЕНТАКС

ДУРОФИЛЛИН

РЕТАФИЛ

ТЕОБИЛОНГ

ТЕОПЭК

ТЕОСТАТ

ТЕОТАРД

ЭУФИЛЛИН РЕТАРД

УНИ-ДУР

ТЕО-ДУР

ЭУФИЛОНГ

2 генерация (действуют 24 ч.) ДИФФУМАЛ 24

ТЕО-24

УНИФИЛ

Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ (фенотерол + атровент)

ДИТЕК (фенотерол + интал)

ИНТАЛ ПЛЮС (сальбутамол + интал)

КОМБИПЕК (сальбутамол + теофиллин)

КОМБИВЕНТ (сальбутамол + атровент)

ТЕОФЕДРИН (теофиллин + эфедрин)

СЕРЕТИД (флутиказон + сальметерол)

СИМБИКОРТ (будесонид + формотерол)

ВЕНТИД (беклометазон + вентолин)

БРОНХОЛИТИН (эфедрин + глауцин + шалфей)

ЭФАТИН (эфедрин + атропин + новокаин)

1. Противовоспалительные ЛС

Основным направлением в лечении БА является противовоспалительная (базисная терапия). К противовоспалительным средствам, используемым при лечении БА, отно-сятся стабилизаторы мембран тучных тучных клеток, средства, влияющие на систему лейкотриеновых рецепторов, антигистаминные ЛС.

Механизм действия

•стабилизируют мембрану тучных клеток, предупреждая их дегрануляцию и выделение медиаторов воспаления и бронхоспазма (гистамина, лейкотриенов). Этот механизм обусловлен подавлением активности фосфодиэстеразы (ФДЭ), что приводит к накоплению в клетке цАМФ. В свою очередь, это способствует угнетению тока Са²⁺ в клетку или даже стимулирует его выделение и уменьшает функциональную активность тучных клеток;

•стабилизируют мембраны других клеток-мишеней (эозинофилы, макрофаги, тромбоциты), тормозят их активность и выделение ими медиаторов воспаления и аллергии;

•подавляют возбуждение чувствительных окончаний n. vagus, что предупреждает развитие бронхоконстрикции.

Кроме того:

• КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯблокирует Cl-каналы мембран тучных клеток, что тормозит поступление Са²⁺ в клетку, способствует развитию противовоспалительного эффекта и также уменьшает повышенную проницаемость сосудов слизистой оболочки и ограничивает доступ аллергена и неспецифических стимулов к тучным клеткам, нервным и гладкомышечным клеткам бронхов;

• КЕТОТИФЕНблокирует Н₁-рецепторы гистамина.

Показания к применению:

∙профилактика всех видов БА;

∙для снижения потребности в ГК и β₂ –адреномиметиках при БА;

∙аллергические заболевания (аллергический ринит, кератит, конъюнктивит, пищевая аллергия, крапивница и т.д.).

Побочные эффекты:

∙аллергические реакции;

∙ НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ и КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ:

► раздражение ВДП: появление кашля, чувство першения в горле,

саднение за грудиной;

► бронхоспазм (за счет содержания в составе ингаляций фреона);

► покраснение кожи;

► эозинофильная пневмония;

► нарушение вкуса, головная боль (НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ);

∙ КЕТОТИФЕН, ОКСАТОМИД:

► сонливость, головокружение, замедление психических реакций;

► сухость во рту;

► увеличение массы тела.

Противопоказания:

∙индивидуальная непереносимость препарата;

∙ КЕТОТИФЕНпротивопоказан во время беременности и в сочетании с пероральными антидиабетическими ЛС (опасность тромбоцитопении), седативными ЛС, алкоголем (усиление действия).

В последнее время мембраностабилизаторы тучных клеток не находят широкого применения (за рубежом сняты с производства), т. к. входящий в состав ингаляций КРОМОГЛИКАТА НАТРИЯ и НЕДОКРОМИЛА НАТРИЯ фреон способен вызывать бронхоспазм. Кроме того, препараты этой группы не оказывают быстрого эффекта (эффект через 2 - 4 нед. приема препарата). КЕТОТИФЕН при длительном применении в детском возрасте приводит к задержке умственного развития и нарушению обмена веществ, проявляющегося главным образом в увеличении массы тела, что является ограничением его назначения (только для взрослых по строгим показаниям).

Механизм действия

Метаболиты арахидоновой кислоты играют существенную роль во многих биоло-гических процессах (см. схему). Арахидоновая кислота входит в состав фосфолипидов мембран всех клеток. Ее высвобождение в результате гидролиза мембранных фосфо-липидов происходит при активации фермента фосфолипазы А₂, который находится в мембранах клеток (прежде всего соединительной ткани и лейкоцитах). Активация фос-фолипазы А₂ – универсальная реакция клеток соединительной ткани (тучные клетки, фибробласты, макрофаги, эндотелиоциты и др.) и лейкоцитов на повреждение.

Ключевую роль в этом процессе играет увеличение внутриклеточной концентра-ции Са²⁺, что возникает при дефиците О₂, изменении мембранного потенциала клетки, повреждении мембраны клетки, связывании с поверхностными рецепторами клетки медиаторов воспаления.

Арахидоновая кислота после отщепления от мембранных фосфолипидов стано-вится доступной для двух других ферментов, находящихся в наружной мембране кле-ток: 5-липооксигеназы (5-ЛОГ) и циклооксигеназы (ЦОГ). Эти ферменты превращают арахидоновую кислоту в медиаторы воспаления: лейкотриены (ЛТ) и простагландины (ПГ), основные эффекты которых показаны на схеме (см. ниже).

Из арахидоновой кислоты под влиянием 5-ЛОГ образуется ЛТ А₄, который является нестабильным промежуточным продуктом и быстро превращается в ЛТ В₄ и С₄. ЛТ С₄ транспортируется во внеклеточное пространство, где из него образуются ЛТ Е₄ и D₄.

Цистеиниллейкотриены (С₄, D₄ и Е₄) вызывают сокращение бронхов, повышают проницаемость капилляров, стимулируют секрецию слизи и вызывают миграцию эозинофилов в дыхательные пути, в то время как ЛТ В₄ усиливает хемотаксис в легкие.

Таким образом, если установлено, что у больного БА пусковым механизмом явля-ется лейкотриеновый целесообразно назначение блокаторов лейкотриеновых рецеп-торов и ингибиторов 5-ЛОГ

Механизм действия

Антигистаминные ЛС блокируют Н₁-гистаминовые рецепторы (в т. ч. в бронхах), тем самым уменьшают бронхоспазм, проницаемость капилляров и отечность бронхов, подавляют черезмерную реакцию бронхов на гистамин.

Они не решают проблемы БА, но в ряде случаев, особенно при наличии полива-лентной аллергии, могут быть применены в комплексной терапии атопической БА.

Показания к применению:

∙профилактика приступов БА при условии ее сочетания с другими аллергозами (крапивница, вазомоторный эффект);

∙при тяжелом течении БА и во время приступа применение антигистаминных ЛС малоэффективно и нецелесообразно - они вызывают сгущение мокроты;

∙широкое применение эта группа препаратов нашла в аллергологии при РГНТ.

Ингаляционные ГК

Прием ГК в ингаляциях является важнейшей ступенью лечения БА, т. к. ингаля-ционные ГК оказывают активное местное противовоспалительное действие, при этом системные побочные эффекты практически не развивается.

Системные ГК

Механизмы действия

•стабилизируют тучные клетки, предотвращают их дегрануляцию и выход медиаторов аллергии и воспаления, в т. ч. и ПГ;

•блокируют образование Ig E (реагинов);

•подавляют позднюю астматическую реакцию*^*, что обусловлено подавлением клеточной и воспалительной реакции вследствие перераспределения лимфоцитов и моноцитов, угнетением способности нейтрофилов к миграции из сосудистого русла, перераспределением эозинофилов;

•стабилизируют лизосомальные мембраны и уменьшают выход лизосомальных ферментов, повреждающих бронхопульмональную систему;

•подавляют сосудорасширяющее действие гистамина;

•увеличивают количество и чувствительность β-адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим воздействиям адреномиметиков;

•уменьшают отек слизистой оболочки бронхов;

•повышают активность эндогенных катехоламинов (за счет увеличения количест-ва и/или эффективности цАМФ);

•тормозят холинергическую стимуляцию (за счет снижения количества и/или эф-фективности цГМФ).

Показания к применению:

Системная глюкокортикоидная терапия проводится только по строгим показаниям:

∙очень тяжелое течение БА при отсутствии эффекта от всех остальных

методов лечения;

∙кортикозависимая БА (когда больной уже длительное время принимает ГК и в данный момент отменить их уже невозможно);

∙астматический статус*;	}
	ГК применяются парентерально
∙кома при БА.

Побочные эффекты:

∙ожирение, преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоноч-ника («бычий горб»), появление лунообразного гиперимированного лица;

∙психозы, эмоциональная лабильность;

∙истончение, сухость кожи, багрово-фиолетовые стрии;

∙акне, гирсутизм;

∙атрофия мышц;

∙остеопороз, в т.ч. позвоночника (возможны переломы);

∙гиперсекреция и повышение кислотности желудочного сока, развитие язв желудка и ДПК;

∙гипергликемия (стероидный сахарный диабет);

∙артериальная гипертензия;

∙задержка Na и воды (отеки);

∙задняя субкапсулярная катаракта;

∙активизация туберкулезного процесса;

∙угнетение функции надпочечников;

∙«синдром отмены» в виде ухудшения течения БА, возобновления приступов удушья, развития астматического статуса, значительного падения АД, резкой слабости, тошноты, рвоты, артралгии, миалгии, болей в животе, головной боли.

Противопоказания:

∙тяжелая форма БА;

∙болезнь Иценко-Кушинга;

∙беременность, период лактации;

∙недостаточность кровообращения 3 степени;

∙острый эндокардит;

∙психозы;

∙нефриты;

∙остеопороз;

∙ЯБ желудка и ДПК;

∙активные формы туберкулеза;

∙сахарный диабет.

Новым направлением в лечении БА является применение рекомбинантных человеческих анти-IgE-антител (ОМАЛИЗУМАБ). В ходе клинических испытаний показано, что при лечении ОМАЛИЗУМАБОМ уменьшается интенсивность ранней и поздней фаз аллергической реакции и количество эозинофилов в мокроте. Также в ходе исследований доказано преимущество ОМАЛИЗУМАБА в качестве дополнительной терапии при лечении БА среднего и тяжелого течения. Наибольшая эффективность пре-парата проявилась при лечении больных с тяжелыми формами заболевания. Приме-нение этого препарата ограничивает его высокая стоимость, способ применения (только инъекционные формы), а также неуверенность врачей в его преимуществах перед десенсебилизирующими средствами.

2.Бронхорасширяющие ЛС

Механизм действия

Тонус гладкой мускулатуры бронхов непосредственно определяется внутрикле-точной концентрацией циклических нуклеотидов – ц-3,5 АМФ и ц-3,5 ГМФ – и их соотношением. В гладкой мускулатуре бронхов имеются β₂-адренорецепторы, которые связаны с ферментом аденилатциклазой, под влиянием которой из АТФ образуется ц-3,5 АМФ, закрывающий кальциевый канал в мембране и тем самым тормозящий по-ступление ионов Са в клетку и даже способствующий его выведению.

Это приводит к задержке взаимодействия актина и миозина в мускулатуре бронха, который в результате расслабляется. Циклический АМФ гидролизуется фосфодиэсте-разой с образованием неактивного 5-АМФ.

Механизм действия

Парасимпатическая система и холинергические рецепторы играют большую роль в формировании гиперреактивности бронхов и развитии БА. Гиперстимуляция холин-ергических рецепторов приводит к усилению дегрануляции тучных клеток с выходом большого количества медиаторов воспаления, что способствует развитию в бронхах воспалительной и бронхоспастической реакций и их эквивалентов.

Холинергический рецептор связан с гуанилатциклазой, а ее активация приводит к образованию цГМФ. Последний стимулирует поступление Са в клетку, т. е. эффект противоположный ц-3,5АМФ. Поэтому снижение активности холинергических рецепторов может оказать влияние на течение БА.

Максимальная плотность холинергических рецепторов характерна для крупных бронхов и менее выражена в бронхах среднего калибра. В мелких бронхах холин-ергических рецепторов значительно меньше и они играют небольшую роль в развитии их спазма. Это объясняет меньшую эффективность холинолитиков при лечении БА по сравнению со стимуляторами β-адренорецепторов. В отличие от холинергических, адренергические рецепторы расположены равномерно по всему бронхиальному дереву. Вот почему β-адреномиметики высокоэффективны при заболеваниях, протекающих с обструкцией мелких бронхов – БА и дистальном бронхите.

Показания к применению:

∙купирование приступов БА;

∙профилактика приступов БА.

Побочные эффекты:

Системные:

дальнозоркость,

гипертермия,

дисфагия, дизартрия;

задержка мочеиспускания;

запор;

тахикардия;

аллергические реакции.

Ингаляционные:

∙сухость во рту;

повышение вязкости м