Левченко И.Ю., Приходько О. Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений

Левченко И.Ю., Приходько О. Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений

. —— М.: Издательский центр «Академия», 2001. — 192 с.

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

1. 1. Клиническая характеристика детей с церебральным параличом. Причины ДЦП

1. 2. Особенности двигательного развития детей с церебральным параличом

1. 3. Формы детского церебрального паралича

1. 4. Особенности психического развития детей с церебральным параличом

1. 5. Психолого-педагогическое изучение детей с церебральным параличом

Контрольные вопросы и задания

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И КОРРЕКЦИЯ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

2. 1. Особенности речевого развития детей с церебральным параличом

2. 2. Характеристика речевых нарушений при ДЦП

2. 3. Логопедическое обследование детей с церебральным параличом

2. 4. Особенности логопедической работы по преодолению дизартрических нарушений речи при ДЦП

Контрольные задания

ГЛАВА 3. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДЦП

3. 1. Основные направления коррекционно-педагогической работы при ДЦП

3. 2. Система поэтапной медицинской и педагогической реабилитации детей с церебральным параличом в нашей стране

3. 3. Зарубежные подходы к организации лечебно-педагогической помощи детям и подросткам с церебральным параличом

3. 4. Физическое воспитание детей с церебральным параличом

3. 5. Формирование навыков самообслуживания и социально-бытовой ориентации

3. 6. Сенсорное воспитание детей с церебральным параличом

3. 7. Формирование изобразительной деятельности

3. 8. Обучение конструированию

3. 9. Подготовка к школе детей с церебральным параличом

Контрольные задания

ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Контрольные вопросы и задания

ГЛАВА 5. РАБОТА С СЕМЬЕЙ, ИМЕЮЩЕЙ РЕБЕНКА С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Контрольные задания

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1. Основные нарушения при различных формах дизартрии

Приложение 2. Коррекционно-логопедическая работа с детьми с церебральным параличом в доречевой период

Приложение 3. Психолого-педагогическое обследование

Приложение 4. Логопедическое обследование

Приложение 5. Обучение рисованию детей с ДЦП

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

В пособии представлены клинико-психолого-педагогические особенности детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата методы обследования их развития, система лечебно-восстановительной работы в специальных (коррекционных) дошкольных и школьных учреждениях. Особое внимание уделено технологиям специального образования детей с церебральным параличом. В приложении приведена карта диагностического обследования детей разных возрастов и конспекты коррекционных занятий.

Книга может быть также полезна студентам педвузов и практическим работникам.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Целью данного учебного пособия является ознакомление студентов с особенностями психофизического развития детей, имеющих двигательные нарушения, а также с системой лечебно-педагогической помощи им.

В настоящее время все более актуальной становится проблема профилактики, медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Основной задачей их обучения и воспитания является социальная адаптация и интеграция в общество, включение в общественно полезную деятельность.

Нарушения функции опорно-двигательного аппарата наблюдаются у 5—7 % детей и могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Отклонения в развитии у детей с такой патологией отличаются значительной полиморфностью и диссоциацией в степени выраженности. В зависимости от причины и времени действия вредных факторов отмечаются следующие виды патологии опорно-двигательного аппарата.

I. Заболевания нервной системы:

§ детский церебральный паралич,

§ полиомиелит.

II. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата:

§ врожденный вывих бедра,

§ кривошея,

§ косолапость и другие деформации стоп,

§ аномалии развития позвоночника (сколиоз) ,

§ недоразвитие и дефекты конечностей,

§ аномалии развития пальцев кисти,

§ артрогрипоз (врожденное уродство) .

III. Приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата:

§ травматические повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей,

§ полиартрит,

§ заболевания скелета (туберкулез, опухоли костей, остеомиелит) ,

§ системные заболевания скелета (хондродистрофия, рахит) .

При всем разнообразии врожденных и рано приобретенных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у большинства больше детей наблюдаются сходные проблемы. Ведущим в клинической картине является двигательный дефект (задержка формирования, недоразвитие, нарушение или утрата двигательных функций). Большинство детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата страдают церебральным параличом (89 %) . Двигательные расстройства у них сочетаются с отклонениями в развитии сенсорных функций, познавательной деятельности, что связано с органическим поражением нервной системы. Очень часто отмечаются речевые нарушения, которые имеют органическую природу и усугубляются дефицитом общения. Потому эти больные помимо лечебной и социальной помощи нуждаются также в психолого-педагогической и логопедической коррекции. Остальные, как правило, не имеют отклонений в развитии познавательной деятельности и не требуют специального обучения и воспитания. Но все дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата нуждаются в особых условиях жизни, обучения и последующей трудовой деятельности.

Чаще всего при выявлении заболевания или повреждения опорно-двигательного аппарата у ребенка в младенческом или раннем возрасте усилия родителей направлены преимущественно на развитие и коррекцию нарушенных двигательных функций, т. е. на восстановительное лечение. Это происходит потому, что одни родители, хотя и замечают некоторые особенности психического и речевого развития ребенка, не торопятся обращаться к специальным педагогам, логопедам, психологам. Другие считают, что психическое и речевое развитие выровняется после того, как малыш будет вылечен или добьется больших успехов в двигательном развитии. Третьи полагают, что болезнь всегда накладывает отпечаток на психику, поведение ребенка, и это невозможно изменить. Любое из этих мнений свидетельствует, что многие взрослые не знают о существовании системы специального (коррекционного) обучения и воспитания детей с патологией опорно-двигательного аппарата.

Между тем основные направления и пути психолого-педагогической и логопедической коррекции детей с такой патологией уже несколько десятилетий разрабатываются и успешно применяются на практике в различных учреждениях. Отечественные ученые Л. А. Данилова, М. В. Ипполитова, Е. М. Мастюкова, Е. Ф. Архипова и другие обосновали необходимость специального обучения и воспитания детей с церебральным параличом, начиная с первых месяцев жизни. Они раскрыли задачи, содержание и методы коррекционной работы в младенческом, раннем и дошкольном возрасте и доказали ее высокую эффективность при условии раннего начала и адекватности коррекционного воздействия.

В настоящее время расширяется сеть специальных учреждений для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. К ним относятся специальные ясли-сады, санатории, школы-интернаты, реабилитационные центры и др.

В связи с тем, что среди нарушений опорно-двигательного аппарата основное место занимает детский церебральный паралич, в настоящем пособии особое внимание уделяется именно этой патологии. Однако следует иметь в виду, что большинство приемов развития манипулятивной функции, обучения навыкам самообслуживания, формирования графических навыков, разработанных для детей с церебральным параличом, с успехом используются и в борьбе с другими видами патологии двигательной сферы.

В книге нашел отражение многолетний опыт совместной работы авторов во Всероссийском научно-методическом центре восстановительного лечения детских церебральных параличей (руководитель — профессор К. А. Семенова) и в детской психоневрологической больнице № 18 г. Москвы (главный врач — профессор Е. Г. Сологубов) .

При написании главы «Организация и содержание обучения детей и подростков с церебральным параличом» использованы материалы и консультации М. В. Ипполитовой, стоявшей у истоков организации системы школьного образования детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата и разработавшей основные нормативные документы в этой области. Авторы выражают глубокую благодарность кандидату педагогических наук Г. В. Кузнецовой и кандидату психологических наук В. В. Ткачевой, предоставившим материалы из своего опыта работы с детьми, страдающими двигательной патологией.

Нарушения мышечного тонуса.

Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованно!! работой различных звеньев нервной системы. При ДЦП отмечаются различные нарушения мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии) .

Часто у детей с церебральным параличом наблюдается повышение мышечного тонуса — спастичностъ. Мышцы в этом случае напряжены, что связано с поражением пирамидной системы. Для ДЦП является характерным нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным параличом нога приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуть в кулаки. При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пасивных движений в суставах) , а также различные деформации конечностей. Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности наиболее часто наблюдается при спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП (формы ДЦП будут рассмотрены ниже) .

При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимального повышения мышечного тонуса). Ригидность — напряжение тонуса мышц-антагонистов и агонистов, при котором нарушается плавность и слаженность мышечного взаимодействия. Это происходит при тяжелом поражении экстрапирамидной (подкорковой) системы. Нарушение мышечного тонуса по типу ригидности отмечается при двойной гемиплегии.

При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. Объем пассивных движений значительно больше нормального. Понижение тонуса мышц во многом связано с недостаточной функцией мозжечка и вестибулярного анализатора. При этом отмечаемся нарушение статики, несоразмерность движений, походка с покачиванием и потерей равновесия; ребенок сидит согнувшись, не удерживается в вертикальном положении. Гипотония особенно выражена при атонически-астатической форме ДЦП и у детей с гиперкинетической формой ДЦП на первом году жизни.

При нарушении регуляции мышечного тонуса со стороны подкорковых структур возникает дистония — меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством; В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает. В результате этого движение может оказаться невозможным. Дистония наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича.

При смешанных формах церебрального паралича может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом. Например, у больного со спастической диплегией со временем могут появиться насильственные движения — гиперкинезы — в руках и артикуляционном аппарате. Это свидетельствует о сложном механизме нарушений мышечного тонуса, которые зависят от многих факторов.

Большое значение в нарушении мышечного тонуса у детей с церебральным параличом имеет неравномерность созревания различных мозговых структур. Нарушения мышечного тонуса могут широко варьировать от грубых до практически приближающихся к норме.

Нарушения дыхания.

Нарушения дыхания у детей с дизартрией обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания. Недостаточна глубина дыхания. Нарушен ритм дыхания: в момент речи оно учащается. Отмечается нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох) . Выдох часто происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме дизартрии.

Нарушения голоса.

Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого нёба, голосовых складок, языка и губ. Наиболее часто отмечается недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий) ; отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, назализованный, гортанный) . При различных формах дизартрии нарушения голоса носят специфический характер.

Нарушения просодики.

Мелодико-интонационные расстройства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Именно они в большой степени влияют, на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона) . Голос становится монотонным, малоили смодулированным. Нарушения темпа речи проявляются в его замедлении, реже — ускорении. Иногда имеет место нарушение ритма речи (например, скандированное — рубленая речь, когда отмечается дополнительное количество ударений в словах) .

Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора) в артикуляционной Мускулатуре.

Гиперкинезе — непроизвольные, неритмичные, насильственные, иногда вычурные движения мышц языка, лица (гиперкинетическая дизартрия) .

Тремор — дрожание кончика языка (наиболее выражен при целенаправленных движениях) . Тремор языка отмечается при атактической дизартрии.

Наличие синкинезий.

Синкинезии — непроизвольные сопутствующие движения при выполнении произвольных артикуляционных движений (например, дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке поднять кончик языка) .

Оральные синкинезии — открывание рта при любом произвольном движении или при попытке его выполнения.

Нарушение акта приема пищи.

Отсутствие или затруднение жевания твердой пищи, откусывания; поперхивание, захлебывание при глотании. Нарушение координации между дыханием и глотанием. Затруднение питья из чашки.

Вегетативные расстройства.

Одним из наиболее частых вегетативных расстройств при дизартрии является гиперсаливация. Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях. Реже встречаются такие вегетативные расстройства, как покраснение или бледность кожных покровов, повышенное потоотделение во время речи.

Наличие патологических рефлексов орального автоматизма.

При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной, хоботковый, сосательный, поисковый и др. ) проявляются с рождения, ослабевают к 3-м месяцам и пропадают к 1-му году. У детей с церебральным параличом эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять кормление этих детей и препятствовать развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1-го года препятствуют развитию произвольных артикуляционных движений и задерживают развитие речи.

Специфические нарушения звукопроизношения:

§ стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления;

§ нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность или редуцированность гласных) ;

§ преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с, з, ц) и шипящих (ш, ж, ч, ш) звуков;

§ смягчение твердых согласных звуков (палатализация) ;

§ нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность речи;

§ специфические трудности автоматизации звуков (процесс автоматизации требует большего количества времени, чем при диагалии) . При несвоевременном окончании логопедических занятий приобретенные умения часто распадаются.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на две категории: антропофонические (искажение звука) и фонологические (замены, смешения) . При дизартрии наиболее типичным нарушением звукопроизношения является искажение звука.

При сочетании дизартрического нарушения речи с недоразвитием других компонентов речевой системы важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; с фонетико-фонематическим недоразвитием; с общим недоразвитием речи.

Степень выраженности дизартрических нарушений речи зависит от тяжести и характера поражения нервной системы. В легких случаях отмечается нерезко выраженная дизартрия — стертая дизартрия. Она проявляется в нарушении звукопроизношения, незначительных нарушениях речевого дыхания, голосообразования, просодики; в ограничении объема наиболее тонких, и дифференцированных артикуляционных движений. Чаще всего при ДЦП имеют место умеренно выраженные проявления дизартрии. При тяжелом поражении центральной нервной системы моторная реализация речи становится невозможной. В этом случае у детей отмечается анартрия — полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц (подробнее см. далее) .

Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромрлогический подход.

На основе принципа локализации мозгового поражения различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную (подкорковую) , мозжечковую, корковую формы дизартрии (О. В. Правдина и др. ) .

Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Ж. Тардье (1968) . Им было выделено 4 степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию) . Эта классификация очень удобна для использования учителями, воспитателями, психологами.

Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, более удобна классификация дизартрии на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии (И. И. Панченко, 1978) . У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия.

В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата. Данной классификацией логопед может пользоваться только совместно с невропатологом, который определяет ведущий неврологический синдром. В речевой моторике выделяют эфферентные и афферентные нарушения.

Эфферентные нарушения проводимости импульсаций — это расстройства «исполнительного» плана (спастический парез, тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности, гиперкинезы, атаксия). Это центральные двигательные расстройства пирамидной и экстрапирамидной системы, а также корковых двигательных областей. Эфферентные нарушения вызывают фонетические (произносительные) расстройства речи.

Афферентные нарушения (неполноценность кинестетического анализа и синтеза в зоне речедвигательного анализатора) — это дефекты «программирующего» плана, расстройства формирования целенаправленных произвольных действий (артикуляционная апраксия). Афферентные нарушения вызывают фонематические дефекты реализации звукового строя речи. Обычно артикуляционная апраксия сочетается с трудностями выполнения целенаправленных движений в кистях правой и левой рук. Кинестетическая апраксия — дефект программирования единичных артикуляционных движений. Это неумение выбрать нужную пространственную схему артикуляционного движения при принципиальной возможности осуществить это движение (даже при спастическом парезе) . Кинетическая апраксия — дефект программирования серии плавных переключений артикулем (из звуков не «лепятся» слоги, из слогов — слова) .

В зависимости от ведущего неврологического синдрома выделяют следующие формы дизартрии:

§ спастико-паретическая (ведущий синдром — спастический парез) ,

§ спастико-ригидная (ведущие синдромы — спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности) ,

§ гиперкинетическая (ведущий синдром — гиперкинезы) ;

§ атактическая (ведущий синдром — атаксия) .

Когда в структуру речевого дефекта включаются различные синдромы, дизартрию характеризуют как смешанную. Это:

§ спастико-атактическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез и атаксия) ,

§ спастико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез и гиперкинезы) ,

§ спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез, атаксия, гиперкинезы) ,

§ атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — атаксия и гиперкинезы) .

Спастико-паретическая дизартрия. При спастико-паретической дизартрии ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры (имеет место при спастической диплегии и гемипарезе). Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии.

Нарушение артикуляционной моторики может проявляться в виде изменения тонуса артикуляционных мышц по типу спастичности (повышение тонуса мышц языка, губ, лица) . У некоторых детей отмечается смешанный характер нарушения мышечного тонуса: в одних группах мышц может наблюдаться спастичность (например в языке) , а в других — гипотония (в лицевой и губной мускулатуре) . При ДЦП у детей младенческого и раннего возраста нередко наблюдается преобладание паретического компонента (гипотонии) над спастичностью. Почти у всех детей в лицевой мускулатуре выражена гипомимия.

При спастико-паретической дизартрии объем артикуляционных движений мышц языка и губ ограничен. Степень выраженности этих нарушений может варьировать от почти полной невозможности артикуляционных движений до незначительного снижения их объема и амплитуды. При нарушении произвольных артикуляционных движений может отмечаться сохранность рефлекторных автоматических движений. В артикуляционной моторике проявление спастического пареза может быть различим:

§ невозможность или затруднение выполнения нужной артикуляционной позы,

§ трудности удержания нужной артикуляционной позы,

§ невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую,

§ увеличение латентного периода при включении в движение.

Почти у всех детей выражена гиперсаливация. Отмечается усиление глоточного и нёбного рефлексов. Часто имеют место синкинезии, наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка. У детей раннего возраста наблюдаются оральные синкинезии. В ряде случаев сохраняются рефлексы орального автоматизма. Акт приема пищи замедлен, но координирован. Нарушены процессы жевания, откусывания, глотания.

Голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей (слабый, истощающийся, глуховатый, нередко назализованный) . Речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации. Отсутствие интонационного оформления несколько снижает разборчивость речи. Часто ребенок с помощью средств интонации не умеет выделять смысловые отрезки в целом высказывании. Темп речи замедлен.

В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления; часто наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков (больше в группе свистящих, шипящих и сонорных). Произношение губно-губных звуков нарушается при поражении круговой мышцы рта. Отмечается редуцированность (усредненность) гласных. Часто стерта разница между глухими и звонкими, твердыми и мягкими звуками. Иногда изолированно все звуки произносятся правильно (сохранны все фонемные признаки звуков) , но при увеличении речевой нагрузки наблюдается о0щая смазанность речи. В тяжелых случаях нарушается произношение всех звуков.

При стертой спастико-паретической дизартрии отмечаются незначительные нарушения речевого дыхания, голоса, темпа речи, межзубный или боковой характер щелевых звуков (свистящих и шипящих).

В ряде случаев спастико-паретическая дизартрия осложняется нарушением кинестетического восприятия в речевых мышцах, т. е. артикуляционной апраксией.

Спастико-ригидная дизартрия. Спастико-ригидная дизартрия наблюдается при двойной гемиплегии. Ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры и нарушения тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства (ригидности).

Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального нарушения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре. Не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонаторных усилиях.

У детей отмечаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания) . Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием. Жевание большей частью заменяется сосанием или присасыванием. Глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. Параллельно наблюдаются синкинезии (опускается голова, пронируются плечи) . Часто затруднено откусывание от куска, питье из чашки.

Нарушения артикуляционной моторики при спастико-ригидной дизартрии имеют следующие особенности:

§ включение в артикуляционное движение происходит с удлиненным латентным периодом (до нескольких минут) ,

§ при включении в артикуляционное движение происходит резкое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре,

§ язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается пассивно вывести из полости рта. Объем артикуляционных движений языка и губ строго ограничен,

§ недифференцированность губных и язычных движений (смешанная губно-язычная артикуляция) ,

§ мимика крайне бедная (лицо застывшее, маскообразное) .

Голос глухой, тихий, сдавленный, напряженный, почти смодулированный. Тембр бедный. Темп речи чуть убыстренный, речь отрывистая.

Разборчивость речи значительно снижена, часто речь трудно понять при незнании контекста. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления. Нарушено произношение всех гласных и согласных звуков (слабость дифференциации губных, призубных, твердых и мягких звуков) .

Гиперкинетическая дизартрия. Гиперкинетическая дизартрия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. Ведущим синдромом являются гиперкинезы мышц языка и лица, которые наблюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии. Объем артикуляционных движений при данной форме может быть достаточным.

Особые трудности ребенок испытывает в удержании и ощущений артикуляционных поз. Вследствие этого характерно отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения (искажения, замены и смешения звуков непостоянны) . Множественные искажения звуков отмечаются в группе щелевых и соноров. Характерна большая сложность в автоматизации звуков. Часто отмечаются различные фонематические нарушения. Разборчивость речи снижена (речь невнятная, порой малопонятная для окружающих) . При гиперкинетической дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы. Слюнотечения при чистом гиперкинетическом синдроме обычно не наблюдается.

Выражены тяжелые нарушения дыхания, голосообразования и просодики. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе. Модуляции возможны только в ограниченных пределах.

Гиперкинезы могут наблюдаться как в покое, так и при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном или органическом генезе гиперкинеза.

Функциональный гиперкинез. Если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить о нейродинамических нарушениях в зоне речедвигательной системы, которые в значительной степени могут быть компенсированы при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет) .

Органический гиперкинез. Проявляется на фоне покоя, а при произвольных движениях усиливается. Здесь логопеду труднее наделяться на уменьшение гиперкинетического синдрома.

Нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры обусловлены характером гиперкинеза — его степенью и формой. Клинически у детей отмечаются гиперкинезы хореического, атетоидного и смешанного характера. Гиперкинетический синдром в речевой мускулатуре не всегда проявляется с такой же интенсивностью, как в скелетной мускулатуре. Однако гиперкинез в скелетной и речевой мускулатур6 всегда носит один и тот же характер. На речеобразование наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы. При

хореическом гиперкинезе произносительные возможности детей больше.

Хореический гиперкинез — непроизвольные, быстрые, размашистые, неритмичные движения (преимущественйо выражены в мышцах шеи, головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше всего в мускулйуре лица) . Голос прерывистый, непостоянной звонкости и продолжительности. В Интонация целого высказывания сохраняется. Искажена амплитуда движений губ и языка, переключение движений неполное.

Атетоидный гиперкинез — медленные, вычурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев (чаще — в пальцах рук и в языке) . Отмечается резкая напряженность речи. Увеличен латентный период перед включением в артикуляционное движение. Переключение движений замедлено. Интонация чаще всего отсутствует. Иногда наблюдается полная неразборчивость слоговых комплексов.

Атактическая дизартрия. Атактическая дизартрия наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП. В чистом виде встречается редко. Чаще всего это сопутствующий синдром на фоне спастического нареза или гиперкинеза. Ведущим синдромом при атак-тической дизартрии является атаксия.

Атаксия проявляется в гиперметрических, асинергических нарушениях артикуляционных движений и в скандированности ритма речи. Гиперметрия — это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных усилий, когда нужное движение реализуется более размашистым движением, чем это необходимо. Сокращение мышц не соответствует требуемому. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие; он теряет его траекторию, амплитуду (амплитуда увеличивается) , скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Так, раскрытие рта у детей во время речи, губные и язычные движения при произнесении смычных звуков утрированы, сама смычка замедлена. Выражена асинергия — асинхронность дыхательной, артикуляционной и фонаторной мускулатуры. Ритм речи всегда скандированный. Темп замедленный. Модуляций голоса почти нет. Интонация практически отсутствует.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы наблюдается анартрия.

Анартрия - это полное или почти полное отсутствие речи (звукопроизношения) при наличии ярко выраженных центральных речедвигательных, синдромов. У большинства детей с анартрией проявляются главам образом расстройства управления речевыми артикуляциями (фонаторного, дыхательного, артикуляционного отдела) , а не исполнения. У детей с анартрией, кроме патологии центральных именительных систем речевой деятельности, нарушено формирование динамического артикуляционного праксиса. Отмечается расстройство произвольного управления речевым аппаратом. Расстройства произносительных способностей у детей с анартриями при ДЦП обусловлены различными речедвигательными нарушениями спастическим парезом в очень тяжелой степени, тоническими расстройствами управления артикуляционными движениями в очень тяжелой степени, гиперкинезами, атаксией, апраксией (кинестетической и кинетической) . Апраксия охватывает все отделы речевого аппарата: дыхательный, фонаторный, губно-нёбно-язычный.

Апраксические расстройства проявляются неумением ребенка произвольно оформить гласные и согласные звуки, слитно произнести слог из имеющихся звуков или слово из имеющихся слогов.

По тяжести проявлений анартрия может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосовых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности (И. И. Панченко, 1979) .

Основные нарушения при различных формах дизартрии см. в приложении 1.

* * *

Гораздо реже, чем дизартрия, у детей с церебральным параличом встречается алалия. Алалия — это отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. При ДЦП алалия чаще всего сочетается с дизартрией. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя факторами:

§ повреждением корковых механизмов речи под влиянием различных вредностей, являющихся также и причиной детского церебрального паралича;

§ вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации и патологической афферентацией с периферических отделов речевой системы в связи с поражением артикуляционной моторики, а также в связи с расстройством формирования слухо-кинестетической интеграции в случае нарушения фонематического слуха.

Повреждение корковых речевых зон при алалии у детей с церебральным параличом сопровождается специфической неврологической симптоматикой, которая находит свое подтверждение при энцефалографическом обследовании. Различают моторную и сенсорную алалию.

При моторной алалии на всех возрастных этап