МЛПОПК Методы лечения послеоперационного пареза кишечника

Причинами ранней послеоперационной механической кишечной непроходимости могут быть следующие: ущемление кишки во вновь образованных и недостаточно тщательно ушитых отверстиях или в карманах брюшины после наложения анастомозов, например, в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки; спайки; сдавления кишечной трубки воспалительным инфильтратом; заворот и узлообразование кишечника; технические ошибки хирурга: захватывание в шов стенки кишечника при зашивании брюшной раны; забытые инородные тела, а также оставление без соответствующей коррекции имеющихся спаек, инфильтрата или опухоли, вызвавших непроходимость.

Во время повторной операции перед хирургом стоит несколько задач. Прежде всего необходимо установить и устранить причину непроходимости желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, следует определить жизнеспособность кишечника, принять решение о необходимости его резекции и выбрать метод восстановления про-кодимости. В-третьих, обеспечить адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта. В-четвертых, надлежит произвести санацию брюшной полости. В-пятых, надежно закрыть операци-онную рану передней брюшной стенки.
В случае высокой непроходимости причину ее установить бывает несложно, поскольку большая часть кишечника находится в спавшемся состоянии. При низкой же непроходимости раздутые петли кишечника являются серьезной помехой в поисках места и причины непроходимости. Иногда все-таки удается найти неизмененную петлю кишки. Тогда, идя по ней в оральном направлении, вы обязательно дойдете до места препятствия. Если такую петлю отыскать невозможно, а раздутые кишки не позволяют произвести надлежащую ревизию, то их предварительно приходится опорожнять путем пункции иглой с широким просветом, введения в просвет кишки наконечника электроотсоса или широкой трубки, а в некоторых случаях даже путем полного поперечного пересечения кишки. Последний способ используют обычно в тех случаях, когда необходимость последующей резекции кишки сомнения не вызывает.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья

патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.

• Во-первых, необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов

желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назога-

стральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного

вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их

эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет

опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев,

разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости

желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего

отдела.

• Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и

ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под

контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен

и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение

дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

• В-третьих, для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо

адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные

средства — реополиглюкин*, пентоксифиллин и др.

• В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью

переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина,

протеина, а в тяжёлых случаях — плазмы крови.

• В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность

кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе

назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе —

средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной

трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия

(из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина

метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорби-

тол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).

• И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) — жизненно

необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-

септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных

количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений

(гемодез\ сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости

кишечника

• Анестезиологическое обеспечение.

• Хирургический доступ.

• Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической

непроходимости.

• Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

• Оценка жизнеспособности кишечника.

• Резекция кишечника по показаниям.

• Наложение межкишечного анастомоза.

• Дренирование (интубация) кишечника.

• Санация и дренирование брюшной полости.

• Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает инту-

бационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами (подробности

анестезиологического обеспечения операций см. в главе 8). Проводят широкую срединную

лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так

как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто выполняют

обширную его резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной

полости.

БИЛЕТ № 41

1. РПККДДСПЗ Рак прямой кишки, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с предраковыми заболеваниями.

Алгоритм диагностики рака толстой кишки:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск

возникновения рака толстой кишки очень высок);

• клиническое обследование;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• ректороманоскопия;

• клинический анализ крови;

• анализ кала на скрытую кровь;

• колоноскопия;

• ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);

• УЗИ органов живота и малого таза;

• эндоректальное УЗИ;

• биопсия обнаруженной опухоли.

При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на особенности

кишечной симптоматики. Для заболеваний толстой кишки характерна

некоторая монотонность симптомов. Основные признаки болезни — либо нарушения

дефекации, либо наличие в кале примеси крови и слизи, либо боли в животе или

прямой кишке. Часто эти симптомы сочетаются между собой. Те же симптомы и

даже в тех же сочетаниях наблюдают и у больных раком толстой кишки. Нет ни

одного специфического признака этого заболевания. Данное обстоятельство

следует учитывать врачам всех специальностей, к которым могут обратиться больные

с жалобами на кишечный дискомфорт. Любые кишечные симптомы должны

быть расценены как возможный признак рака толстой кишки, особенно у

лиц старше 50 лет.

К ним относят одиночные и множественные аденоматозные полипы, ворсинчатые полипы, трещины, длительно незаживающие язвы, неспецифические проктосигмоидиты и различного рода дисэмбриоплазии.

Одиночные аденоматозные полипы состоят из гиперплазированного эпителия и располагаются на более или менее длинной ножке или на широком основании. Если они состоят из большого количества фиброзной соединительной ткани, то их называют фибромами. Одиночные полипы чаще возникают в возрасте 40—60 лет, однако встречаются в детском и юношеском возрасте. В старческом возрасте встречаются довольно редко. Причиной возникновения их являются длительно существующие хронические проктосигмоидиты различного происхождения.

Основными симптомами одиночных полипов являются тенезмы (ложные позывы на стул), слизь в кале и кровотечение. При низком расположении полипа можно наблюдать выпадение его. Небольшие полипы могут в ряде случаев ничем себя не проявлять, и их выявляют случайно при ирригоскопии или ректороманоскопии.

Озлокачествление происходит примерно в 60—70% случаев. Каждый полип необходимо рассматривать как потенциальный рак, и поэтому он должен быть удален по мере выявления.

Полипоз. Встречается довольно редко и возникает преимущественно у детей и в юношеском возрасте, несколько реже поражает средний возраст (30—40 лет) и совсем редко появляется в более позднем возрасте. Полипоз поражает изолированные участки или всю прямую кишку. В некоторых случаях поражение захватывает всю толстую кишку.

По данным многих ученых, аденоматозный полипоз относится к группе заболеваний, предрасположение к которым передается потомству. При этом мужчины болеют в три раза чаще женщин.

Макроскопически множественные полипы представляют собою округлые или овальные образования различной величины от 0,2 до 2,0 см и больше, имеют розовую окраску я напоминают тутовую ягоду. Полипы могут быть на широком основании и на более или менее длинной ножке и поэтому при осмотре выглядят довольно пестро. Микроскопически определяется гиперплазия железистого эпителия стенки кишки.

Ворсинчатые полипы также относятся к аденоматозным полипам, однако на поверхности их образуются еще и ворсинчатые разрастания. Это округлые или овальные образования, располагающиеся обычно на широком основании, часто сливаются между собой, вследствие чего образуются большей или меньшей величины поля поражения.

Преимущественное расположение ворсинчатых полипов в среднеампулярной части прямой кишки, однако они могут быть и в других частях кишки. Наиболее часто заболевают люди пожилого и старческого возраста, редко молодые, одинаково часто мужчины и женщины.

Злокачественное превращение полипоза и ворсинчатых полипов происходит довольно часто, примерно в 70—80% случаев. Иногда на фоне полипоза можно обнаружить несколько озлокачествленных полипов. Следовательно, лечение полипоза и ворсинчатого полипа должно быть только оперативным.

Хронические проктосигмоидиты могут иметь самое различное происхождение. Протекают они обычно с болью, тенезмами. Кал содержит большое количество слизи, иногда — кровь. При хронических проктосигмоидитах всегда развивается гиперплазия слизистой оболочки, часто с образованием одиночных, иногда множественных полипов, которые нужно считать облигатными предраками.

Длительно незаживающие язвы и трещины, при которых всегда развивается гиперплазия слизистой оболочки и пролиферация тканей, также относят к облигатным предракам. Это диктует необходимость радикального лечения этих процессов. Больные, подвергающиеся лечению по поводу различного вида полипов, хронического проктосигмоидита и прочих заболеваний, в дальнейшем должны быть взяты на диспансерный учет и подвергаться систематическому осмотру не реже двух раз в год.

2. ХПКПЖЭККДДДЛ Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы. Этиопатогенез, классификация. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение

Хронический панкреатит — полиэтиологическое, медленно

прогрессирующее неспецифическое воспаление экзокринной и

эндокринной частей поджелудочной железы с развитием глубоких

дегенеративных изменений, а также функциональных расстройств,

которые сопровождаются многочисленными локальными и

системными осложнениями и нарастанием клинических проявлений.

В клинической практике чаще всего встречают две основные при-

гины развития хронигеского панкреатита — заболевания жёлгного

пузыря и внепегёногных жёлгных протоков, а гаще всего

злоупотребление алкоголем.

Хронический панкреатит на фоне ЖКБ (так называемый

билиарный панкреатит) составляет около 30-35% и встречается

чаще у женщин. Холелитиаз и, особенно, холедохолитиаз

способствуют развитию стенозирующих изменений в сфинктере большого сосочка двенадцатиперстной кишки и устья главного протока поджелудочной

железы, нарушению оттока секрета поджелудочной железы с развитием протоко-

вой гипертензии и лимфогенного инфицирования.

Аналогичные последствия для поджелудочной железы имеет

функциональная недостаточность сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки,

которая ведёт к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в жёлчный и

панкреатический протоки.

Употребление алкоголя оказывает прямое токсическое воздействие на аци-

нусы, способствует изменению состава и вязкости сока железы, развитию в нём

белковых преципитатов с последующей их кальцификацией и развитием вну-

трипротоковой гипертензии. Систематическое употребление алкоголя ведёт к

функциональной перегрузке ацинусов, некрозам, а затем к атрофии и фиброзной

дегенерации железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологические особенности

• Первигный (автономный или самостоятельный).

• Вторигный вследствие:

¦ ЖКБ;

¦ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

¦ заболеваний сосудистой системы;

¦ заболеваний эндокринной системы.

Характер преимущественных морфологических изменений

• Паренхиматозный.

• Протоковый (ретенционный).

• Псевдотуморозный.

Осложнения

• Механигеская желтуха.

• Дуоденальная непроходимость.

Псевдокисты поджелудогной железы:

· одиночные;

· множественные;

· асептические;

· инфицированные;

· с перфорацией в грудную или брюшную полость.

Внутренние свищи:

· панкреатоабдоминальный (сопровождается асцитом);

· панкреатоплевральный (сопровождается плевритом).

Наружные свищи (после перенесённых оперативных вмешательств).

• Регионарная портальная гипертензия (стеноз воротной вены и её притоков).

• Сахарный диабет,

• Ложные аневризмы ветвей гревного артериального ствола.

Подавляющее большинство больных имеют продолжительный анамнез,

отмечают перенесённые ранее приступы ЖКБ или острого панкреатита. При этом

темпы развития и течение заболевания разнообразны, а клинические проявления

многочисленны. Это связано с различными механизмами развития заболевания, а

также с характером присоединяющихся осложнений.

Наиболее типичный и изнуряющий симптом хронического панкреатита — боль

в эпигастральной области, которая иррадиирует в спину, в левое или правое

подреберье, нередко имеет опоясывающий характер. Возникновение болевого синдрома

обычно провоцирует приём пищи, особенно алкоголя, но боли могут возникать

и спонтанно, преимущественно в ночное время. Появление болей после приёма

пищи связано с повышением внутрипротокового давления на высоте секреторной

активности железы. Болевой синдром, как правило, сопровождается мучительной

тошнотой и реже рвотой, которая не приносит облегчения. Важно, что

интенсивность болевого синдрома при хроническом панкреатите часто не имеет прямой

взаимосвязи с тяжестью морфологических изменений в поджелудочной железе.

Приступы боли могут исчезать самостоятельно или после приёма спазмолитиков,

но часто они сопровождаются развёрнутой клинической картиной острого

панкреатита и требуют стационарного лечения.

Обращают на себя внимание признаки физического истощения, бледность и

снижение тургора кожи, уменьшение мышечной массы. В редких случаях при

развитии больших псевдокист или асцита вследствие панкреатоабдоминальных

свищей отмечают увеличение живота.

У большинства больных хроническим панкреатитом с отчётливыми

морфологическими изменениями в поджелудочной железе их выявление не представляет

сложности. Размеры железы, плотность её паренхимы, наличие очагов

деструкции, кистозной трансформации, кальцификации в паренхиме или внутрипрото-

кового калькулёза, диаметр главного протока железы могут быть установлены с

помощью УЗИ, КТ и/или МРТ и ЭРХПГ. Эти методы дают возможность оценить

состояние и окружающих органов. Ниже приводится Кембриджская

классификация тяжести структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом

панкреатите

В лабораторной диагностике хронического панкреатита не следует придавать

большого значения определению в крови и в моче уровня амилазы, который

повышается преимущественно при обтурациях главного протока железы или

обострениях панкреатита. Однако определение в перитонеальном или плевральном

выпоте повышенного уровня амилазы свидетельствует о панкреатите, а многократное

повышение — о наличии внутреннего свища. О нарушениях внешнесекреторной

функции железы косвенно можно судить по копрологическому анализу, в котором

выявляют нерасщеплённые жиры и непереваренные мышечные волокна, а также

Дифференциальная диагностика

Хронический панкреатит и ряд других заболеваний органов гастропанкреато-

дуоденальной зоны могут иметь схожие клинические проявления. По характеру

болевого синдрома, приступообразному или затяжному течению хронический

панкреатит в большой степени схож с язвенной болезнью, гастродуоденитом,

хроническим гепатитом, ЖКБ, заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной

кишки, дивертикулами двенадцатиперстной кишки или абдоминальной ишемией,

вследствие стеноза чревного ствола. В процессе диагностики хронического

панкреатита исключают эти сходные по проявлениям и часто этиопатоге-

нетически связанные с ним заболевания.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика хронического псевдотумо-

розного панкреатита (с преимущественным поражением головки железы) с

опухолью поджелудочной железы. Эта форма хронического панкреатита по основным

клиническим и инструментальным признакам схожа с опухолью. В

дифференциальной диагностике важны данные анамнеза (если есть достоверные сведения о

динамике изменений в поджелудочной железе на протяжении большого срока).

Однако и такая информация, и проведение всех инструментальных исследований

часто не позволяют уверенно исключить опухолевый процесс.

В таких ситуациях определяют уровень онкомаркёров — карбоангидратного

антигена СА-19-9 и канцероэмбрионального антигена (СЕА).

Использование грескожной тонкоигольной биопсии под ультразвуковым

наведением имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов, и часто различить

эти заболевания можно только после интраоперационной биопсии и даже пан-

креатодуоденальной резекции.

Цели лечения

Необходимо проводить профилактику рецидивов заболевания, устраняя этио-

логигеские факторы, В первую очередь это касается ЖКБ, холедохолитиаза,

стенозирующих заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и

алкоголизма.

Немедикаментозное лечение

Для снижения функциональной нагрузки на поджелудочную железу и

восстановления алиментарного статуса целесообразно назначение лечебного питания

сбалансированными смесями, а у истощённых больных через назоэнтеральный

зонд в течение 7-10 дней.

Медикаментозное лечение

В терапии неосложнённого хронического панкреатита приоритетное значение

имеют медикаментозные средства. В основном это нестероидные обезболивающие

препараты, спазмолитигеские средства (гиосцина бутилбромид, мебеверин, гиме-

кромон, платифиллин), препараты, облеггающие отток панкреатигеского секрета,

и средства, подавляющие внешнюю секрецию поджелудогной железы.

Для борьбы с болевым синдромом используют различные блокады

вегетативной иннервации местными анестетиками: паранефральные, блокады чревного

сплетения, вагосимпатические блокады. Однако они редко обеспечивают

продолжительный эффект. Во многих случаях обезболивающего эффекта достигают

только при использовании наркотических анальгетиков.

Основной компонент консервативной терапии — замещение внешнесекреторной

недостатогности поджелудочной железы путём применения ферментных

препаратов (панкреатин, фестал*, мезим форте*). Такое лечение приносит облегчение

многим пациентам, но не способно повлиять на прогрессирующий хронический

воспалительно-дегенеративный процесс в железе.

Хирургическое лечение

У большинства больных при достоверно установленном хроническом

панкреатите и при осложнённом течении возникает необходимость в хирургическом

лечении. Многообразие индивидуальных особенностей заболевания создаёт

необходимость использования многих методов оперативного лечения. Показаниями

к нему служат:

· упорный, не поддающийся консервативному лечению болевой синдром вплоть до использованиянаркотических анальгетиков;

· механическая желтуха;

· стеноз двенадцатиперстной кишки;

· псевдокисты больше 5-6 см;

· одиночные или множественные абсцессы поджелудочной железы;

· регионарная портальная гипертензия с рецидивирующими желудочными кровотечениями;

· внутренние и наружные свищи поджелудочной железы;

· расширение и калькулёз главного протока поджелудочной железы;

· невозможность исключить опухолевый процесс.

Псевдокистыподжелудочной железы могут быть последствием острого

панкреатита, открытых и закрытых её травм или естественного течения

хронического воспалительно-дегенеративного процесса в паренхиме железы. Острые

псевдокисты характеризуются, как правило, окружающим их воспалительным

инфильтратом и отсутствием сформированной стенки. Поэтому их именуют также

острыми скоплениями жидкости. В процессе консервативной

противовоспалительной терапии можно добиться их резорбции. При отсутствии секвестров в

полости кисты однократная или повторная тонкоигольная пункция с аспирацией

содержимого при нормальном уровне амилазы в кисте позволяет в большинстве

случаев успешно её излечить. Однако при нагноении острой псевдокисты следует

прибегать к её грескожному дренированию.

Высокий уровень амилазы в содержимом кисты свидетельствует о сообщении

её полости с одним из протоков поджелудочной железы. В подобных ситуациях

наружное дренирование кисты несёт в себе риск развития наружного свища.

Неосложнённые псевдокисты больших размеров требуют оперативного

лечения, поскольку им присущ абсолютный риск осложнений. Локализация такой

кисты в хвосте поджелудочной железы требует её удаления вместе с дистальным

отделом железы. Кисты, расположенные в хвосте поджелудочной железы, нередко

захватывают и область ворот селезёнки с сосудами, что вынуждает производить и

спленэктомию с аутотрансплантацией её ткани.

Продольная панкреатикоеюностомия — операция Puestow A958) в

модификации Partington-Rochelle A960) с выключенной по методу Ру петлёй тощей

кишки. Основные этапы операции включают лапаротомию, рассечение желудо-

чно-ободочной связки, широкое обнажение передней поверхности

поджелудочной железы, пункцию, продольное (до 10-12 см) рассечение главного её протока

(желательно после проведения панкреатикографии). Далее пересекают начальный

отдел тощей кишки, проводят дистальный её конец в полость сальниковой сумки

через окно в мезоколон, продольно рассекают тощую кишку в соответствии с

длиной раскрытого протока поджелудочной железы и сшивают их одним рядом

отдельных узловых швов. В завершение операции формируют межкишечный

анастомоз дистальнее панкреатикоеюностомии на 50-60 см (рис. 57-10).

Продольная панкреатикоеюностомия обеспечивает быстрый и выраженный

клинический эффект за счёт исчезновения или уменьшения болевого синдрома.

Правда, она не останавливает процесс фиброзной дегенерации поджелудочной

железы, а в отдалённые сроки приводит к прогрессирующему снижению экзо- и

эндокринной функций поджелудочной железы.

Наиболее сложная хирургическая ситуация возникает при хроническом

панкреатите с преимущественным поражением головки железы (псевдотуморозный

панкреатит). Применение в таких случаях одной лишь операции внутреннего

дренирования при условии расширенного главного протока может на короткое время

уменьшить болевой синдром. Однако при этом не купируется медленно

прогрессирующий воспалительный процесс в головке железы и практически неминуемо

возникают рецидивы приступов боли, обструкции жёлчного протока и

двенадцатиперстной кишки. Следует также помнить, что хронический панкреатит — один

из факторов развития рака железы.

3. АИНКСГКДЛ Атеросклеротическая ишемия нижних конечностей, сухая гангрена, клиника, диагностика, лечение

Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конеч­

ностей — наиболее частое заболевание периферических артерий, нередко

возникающее на фоне таких неблагоприятных факторов, как гипертониче­

ская болезнь, сахарный диабет, ожирение, курение. С момента появления

первых клинических симптомов болезнь быстро прогрессирует. Процесс ло­

кализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные арте­

рии) или в артериях среднего калибра (бедренные, подколенные). Сужение

и облитерация указанных артерий вызывают тяжелую ишемию конечно­

стей. Брюшная аорта поражается обычно дистальнее почечных артерий.

Примерно у '/з больных поражается аорто-подвздошный (синдром Лери-

ша), а у 2/3 больных — бедренно-подколенный сегменты.