Техника операции при других локолизациях.

Разрезпроводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией

грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью

грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого

или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием

грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками.

Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю

тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию

и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым

ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к

окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя

способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны

грыжевых ворот (рис. 49-3). Возможен другой вариант, при котором хирург

рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к

Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание

повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить,

подведя под него желобоватый зонд.

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим

признакам:

· цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;

· налигию перистальтики;

· пульсации артерий брыжейки, вовлегённой в странгуляцию.

Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые

изменения ущемлённого органа.

если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то

необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной

петли, которая располагается в брюшной полости.

Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация

брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить

в брюшную полость.

В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл

0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин

салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и

остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в

пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела

кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что

при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия,

страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение

кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью

его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо

помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая

оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки

и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В

литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой

кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование

тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в

последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.

Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим

хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры

на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между

приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в

конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего

отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная

граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см

от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или

илеотрансверзоанастомоза.

Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко

выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться

локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению

зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном

контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области

странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а

проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового

подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому,

резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и

оценить её жизнеспособность.

Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы,

червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений

со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с

некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять

объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из

дополнительного срединного лапаротомного доступа.

При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под

наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый

орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его

ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное

воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если

операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).

Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если

ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы

ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые

ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной

кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о

способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как

правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на

брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи

погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают

лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства

непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую

клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно

настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая

слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный

кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых 270 неотложная хирургия живота

ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот

приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная

задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной

грыжи можно произвести позже в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны

грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной

грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.

Ущемление (incarceratio) грыжи — внезапное или постепенное

сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых

воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу. Могут

ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок

живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной

полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Ущемление — одно из

наиболее частых и опасных осложнений грыж живота и

основная причина летальности при этой распространённой патологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает

после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через

узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления

под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы

самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления

(странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых

органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает

стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление.

Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение

нескольких часов, минимум 2 ч) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в

результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли,

находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и

сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате

развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении.

Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более

длительный срок (несколько суток).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По типу осложнения (механизму ущемления):

• эластигеское ущемление;

• каловое ущемление.

По локализации поражения:

• наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.);

• внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшинные карманы.

По ущемлённому органу (содержимому грыжевого мешка):

• большой сальник;

• органы желудогно-кишегного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная

кишка, червеобразный отросток);

• паренхиматозные органы (печень, селезёнка);

• матка и её придатки;

• могевой пузырь.

Особые виды ущемления:

• ретроградное (W-образное);

• пристеногное (рихтеровское);

• грыжа Литтре (ущемлённый дивертикул Меккеля).