Противопоказания к проведению
Парентерального питания
1. Отсутствие нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта.
2. Возможность полноценного обеспечения потребностей пациента питательными веществами естественным путем или с помощью энтерального питания.
3. Превалирование риска осложнений от проведения парентерального питания над его пользой.
В настоящее время европейская технология парентерального питания (Арвид Вретлинд, 1957 г.) считается ведущей. Особенностью парентерального питания является сбалансированность между белками (15—20%), жирами (40—45%) и углеводами (40—55%), что определяет лучшую усвояемость и снижает количество осложнений. Компоненты питания поступают из разных флаконов и смешиваются непосредственно в венозном катетере (многофлаконная технология).
Поистине революционным в России с 2005 года стало внедрение технологии парентерального питания «три в одном», предложенной Н. Joyeux и С. Solassol еще в 1970 году, особенностью которой является введение всех компонентов питания: аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы в виде смеси из одного пакета. Недавно она была внедрена в Европе, а в последние годы и в России. Аминокислоты, липиды и глюкоза содержатся в отдельных камерах трехкамерного пакета, разделенных перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакета смешивается в однородную смесь для парентерального питания. Преимущества питания «три в одном» — сбалансированность питательных веществ, снижение риска инфекционных осложнений, постоянный прием питательных веществ (источники энергии и источники пластического материала вводятся одновременно). Проведение парентерального питания с применением таких мешков требует меньшего времени подключения к больному и уменьшение количества инфузионных систем, при этом парентеральное питание может быть применено в любом помещении. В отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях Европы более 60—80% больных получают парентеральное питание «три в одном».
В настоящее время варианты парентерального питания классифицируются по следующим основаниям: 1) степени полноценности обеспечения организма пациента питательными веществами: полное (включает все требуемые питательные вещества), неполное (обеспечение организма лишь самыми необходимыми питательными веществами), частичное (включает в себя лишь отдельные питательные вещества); 2) по венам, в которые оно осуществляется: центральное (проводится через катетер, расположенный в центральной вене, что позволяет вводить растворы высокой осмолярности — более 900 мОсмоль/л в течение длительного времени — более 10 суток, в том числе, полное парентеральное питание) и периферическое (проводится в периферическую вену, что не позволяет вводить растворы осмолярностью более 900 мОсмоль/л, а значит, не позволяет ввести высококонцентрированные растворы и обеспечить высококачественное полное парентеральное питание, является кратковременным и рассчитано на 5—10 суток); 3) по технике проведения: многофлаконная (растворы углеводов, аминокислот, жировые эмульсии и растворы электролитов вводятся из отдельных флаконов через тройник, микроэлементы и витамины добавляются во флаконы или в систему); «все в одном»: а), «два в одном» (растворы электролитов и глюкозы, содержащиеся в одной камере двухкамерного мешка, смешиваются с аминокислотами другой камеры путем открытия перегородки между ними перед инфузией, жировая эмульсия может вводиться параллельно; б) «три в одном» (растворы глюкозы, аминокислот и жировые эмульсии, находящиеся в отдельных камерах трехкамерного мешка, смешиваются перед инфузией, через порт мешка можно добавить электролиты и витамины и выполнить длительную инфузию смеси компонентов парентерального питания. Основным преимуществом использования системы «три в одном» по сравнению с многофлаконной следует считать безопасность ее применения в любом помещении. Кроме того, очевидны и другие преимущества: сокращение затрат времени медперсонала и простота использования, снижение затрат на внутривенные системы, шприцы, переходники и инфузоматы, экономия средств при эксплуатации, снижение метаболических осложнений, обусловленных ошибками дозировки растворов парентерального питания при многофлаконной технике, снижение инфекционных осложнений, обусловленных применением парентерального питания, в том числе и катетерного сепсиса; 4. По месту нахождения больного: парентеральное питание в клинике, домашнее парентеральное питание, которое дает возможность улучшить качество жизни пациента, профессиональную и социальную адаптацию. Проводится с использованием систем «все в одном», обеспечивая должное поступление всех питательных веществ.
На этапах применения парентерального питания специалисту необходимо последовательно решить следующие задачи: 1) оценить статус (состояние питания) и степень выраженности метаболических нарушений; 2) рассчитать потребности в энергии, белке, количестве жидкости, электролитов и микроэлементов, витаминов и других компонентов парентерального питания питания; 3) собственно проведение искусственного питания; 4) при проведении парентерального питания оценить эффективность, возможные побочные эффекты и осложнения, при необходимости на основе этой оценки скорректировать парентеральное питание. Решение двух первых задач осуществляется не только для назначения парентерального питания, но и для любого варианта клинического питания.
Первая задача решается путем оценки состояния питания пациента. Для этого предложены и используются клинические, антропометрические, лабораторные методы, а также методы скрининга пациентов с недостаточностью питания: балльной оценки, субъективной глобальной оценки (SGA), мини-шкала оценки состояния питания у лиц пожилого возраста (Mini Nutritional Assessment — MNA), универсальная шкала (инструмент) скрининга недостаточности питания (MUST — Malnutrition Universal Screening Tool)
Прежде, чем перейти к изложению решения 3-й и 4-й задачи ПП, необходимо остановиться на компонентах и растворах для ПП.
КОМПОНЕНТЫ И РАСТВОРЫ ДЛЯ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
УГЛЕВОДЫ
ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Углеводы — важнейшие поставщики энергии при парентеральном питании, вводимые в форме моносахаридов. Необходимо поступление минимум 150 г углеводов ежедневно, чтобы предотвратить развитие «голодного кетоза». Углеводы — это не только энергоносители, они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты, обязательный метаболический субстрат. При потере жидкости и длительном парентеральном питании растворами сахаров необходимо учитывать водно-электролитный баланс. При углеводном парентеральном питании используют растворы глюкозы, которые служат материалом для образования гликогена. До 90-х годов прошлого века в парентеральном питании применялись также альтернативные углеводные источники энергии: фруктоза, инвертный сахар, сорбит и ксилит. В настоящее время они не используются в связи с тем, что могут приводить к непредсказуемым метаболическим осложнениям.
ГЛЮКОЗА
В нормальных условиях глюкоза представляет собой физиологический углевод.
При ПП максимальная суточная доза глюкозы составляет 3—5 г/кг массы тела в сутки. Максимальная скорость внутривенного введения глюкозы — 0,4—0,5 г/кг массы тела в час. В условиях стресса, после операции и при сахарном диабете могут возникнуть нарушения в переработке глюкозы с развитием гипергликемии. При гипергликемии и риске гипергликемии рекомендуется применять системы для парентерального питания с высокой долей липидов и сниженной долей глюкозы.
Максимальная скорость утилизации глюкозы у пациентов без сахарного диабета составляет 0,5 г/кг массы тела в час. При тяжелом стрессе скорость утилизации глюкозы снижается. Добавляя 1 ЕД обычного инсулина к каждым 4 г глюкозы, можно повысить утилизацию глюкозы. При введении глюкозы нужно учитывать баланс калия и его концентрацию в плазме крови в связи с повышенным поступлением калия в клетки. Длительно в периферическую вену можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 15%, 20%-ную глюкозу в периферическую вену допустимо вводить кратковременно с минимальной скоростью. Растворы глюкозы в концентрации выше 20% следует вводить только в центральную вену.
ЖИРЫ И ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ
ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Жир не растворяется в воде, поэтому для внутривенного введения он может использоваться только в форме эмульсии. Жировая эмульсия обладает физическими и химическими свойствами хиломикронов, которые образуются в клетках слизистой кишечника. Жировые эмульсии являются самыми энергоемкими препаратами. Для производства жировых эмульсий используются растительные масла и эмульгаторы для стабилизации эмульсии.
Интралипид — первая в мире хорошо переносимая пациентами жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16—20 атомами углерода (длинноцепочечные жирные кислоты). Интралипид является «золотым стандартом» жировой эмульсии не только в Европе, но и в США, где он одобрен Управлением по продуктам и лекарствам. Липовеноз — жировая эмульсия со схожими с Интралипидом характеристиками. Существует альтернатива общепринятым эмульсиям на основе соевого масла в виде физической смеси среднецепочечных (МСТ) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) или структурированных триглицеридов. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода (среднецепочечные жирные кислоты, СЖК). Имеются отдельные сообщения о том, что среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее, чем длинноцепочечные триглицериды, с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях или его отсутствием, частично окисляясь независимо от карнитина и оказывая, возможно, меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Отмечено, что при применении высоких доз физической смеси существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на центральную нервную систему, ввиду высокого количества октаеновой (С8) кислоты. Жировая эмульсия Структолипид включает триглицериды, молекулы которых содержат как среднецепочечные, так и длинноцепочечные жирные кислоты и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому считается, что они более безопасны, чем физические смеси (в России Структолипид не зарегистрирован). Смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов доступны в России с 1980-х гг., а структурированные триглицериды — с 1990-х. Жировые эмульсии, включающие среднецепочечные триглицериды, не одобрены Управлением по продуктам и лекарствам в США и поэтому в этой стране не применяются.
Длительное время липиды в парентеральном питании рассматривались исключительно как средство обеспечения энергией и предупреждения или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот.
Получение данных о снижении степени воспалительного ответа при сепсисе под влиянием омега-6 и омега-3 жирных кислот подтолкнуло к поиску новых видов жировых эмульсий на основе рыбьего жира, который служит источником омега-3 жирных кислот эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Это послужило отправной точкой для разработки специальной жировой эмульсии — СМОФ-липид, включающий четыре масла: соевое (С), среднецепочечные триглицериды (М), оливковое (О) и рыбий жир (Ф). Состав жировой эмульсии — СМОФ-липид представлен в таблице:
| 1000 мл эмульсии СМОФ-липид содержат: | |
| Очищенное соевое масло | 60 г |
| Среднецепочечные триглицериды | 60 г |
| Очищенное оливковое масло | 50 г |
| Рыбий жир, богатый жирными кислотами семейства ω-3 | 30 г |
| Общая энергетическая ценность | 8,4 МДж/л (= 2000 ккал/л) |
| РН | примерно 8 |
| Осмоляльность | Примерно 380 моем/кг |
Список наполнителей:
Глицерин, яичный лецитин, а-токоферол, вода для инъекций, гидроксид натрия для коррекции уровня рН, олеат натрия.
Соевое масло в большом количестве содержит две незаменимые жирные кислоты, которые не синтезируются у млекопитающих: линолевая кислота (С18:2ω6, 52—54%) и α-линоленовая кислота (С 18:ЗωЗ, 7—9%). Линолевая и α-линоленовая кислоты — полиненасыщенные жирные кислоты. Линолевая кислота является основным представителем длинноцепочечныхжирных кислот семейства ω-6, а α-линоленовая кислота — эквивалентом длинноцепочечных жирных кислот семейства ω-3. Полиненасыщенные жирные кислоты выполняют две главные функции. Они являются важными компонентами фосфолипидов всех клеточных мембран. Сбалансированный состав жирных кислот фосфолипидов важен для адекватного функционирования мембран. При помощи парентерального питания липидная структура клеточных мембран в течение нескольких дней может быть модифицирована. Изменения в составе клеточной мембраны влияют на ее текучесть и такие основные функции, как ферментная активность, передача импульсов и работа рецепторов. Соевое масло — ценный источник незаменимых жирных кислот: линолевой (жирная кислота семейства ω-6) и α-линоленовой (жирная кислота семейства ω-3).
Среднецепочечные триглицериды получают из очищенного кокосового масла. Среднецепочечные триглицериды содержат главным образом каприловую (С8) и каприновую (С10) кислоты, а также небольшое количество капроновой (С6) и лауриновой (С12) кислот. Это насыщенные жирные кислоты, которые в обычных условиях эндогенно не вырабатываются и не являются незаменимыми для человека.
Среднецепочечные триглицериды отличаются от длинноцепочечных по многим аспектам. Считается, что среднецепочечные жирные кислоты входят в митохондрии, минуя транспортную систему карнитина. Однако последние исследования продемонстрировали, что они метаболизируются по независимому от карнитина пути лишь частично. Метаболизм среднецепочечных жирных кислот в печени стимулирует кетогенез и может привести к ацидозу. Ввиду данного кетогенного эффекта использование среднецепочечных триглицеридов следует ограничить у больных с сахарным диабетом и при таких клинических состояниях, как ацидоз или кетоз.
Важно ограничить долю среднецепочечных триглицеридов в жировых эмульсиях, поскольку среднецепочечные жирные кислоты способны проходить через гематоэнцефалический барьер (в отличие от длинноцепочечных жирных кислот) и обусловливать риск нейротоксического эффекта. До появления СМОФ-липида существовали физические смеси эмульсий, содержащих средне- и длинноцепочечные триглицериды в отношении 50:50 и более безопасные структурированные триглицериды в пропорции 36:64 (в пересчете на вес). Молярное соотношение в структурированных триглицеридах: средне- и длинноцепочечные триглицериды = 50:50.
Оливковое масло. Содержание оливкового масла в СМОФ-липиде составляет 50 г/1000 мл (25% смеси). Включение в состав препарата наряду с другими компонентами оливкового масла гарантирует сбалансированное обеспечение жирными кислотами и снижает общую долю полиненасыщенных жирных кислот в эмульсии.
Рыбий жир. Эпидемиологические исследования, посвященные обследованию гренландских эскимосов, которые употребляют в пищу много рыбы, обнаружило среди них низкую заболеваемость ишемической болезнью сердца и раком. В этом отношении особенно полезны жирные кислоты семейства ω-3, содержащиеся в глубоководных рыбах. Поэтому многочисленные национальные общества питания Европы, а также Американское общество парентерального и энтерального питания пришли к общему консенсусу, одобряющему потребление полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 здоровыми и больными людьми. Результаты последних исследований позволяют предположить, что лечебное питание с использованием рыбьего жира улучшает терапию патологических расстройств у недоношенных младенцев, а также воспалительных заболеваний кишечника, псориаза, атопического дерматита, сепсиса в начальной стадии, ожогов, послеоперационных состояний, рака.
Активными веществами в рыбьем жире являются длинноцепочечные жирные кислоты семейства ω-3: эйкозапентаеновая кислота (С20:5ω-3) и докозагексаеновая кислота (С22:6ω-3). Жирные кислоты семейства ω-3 происходят из α-линоленовой кислоты, которая, удлиняясь и десатурируясь, превращается в эйкозапентаеновую кислоту. Однако способность человеческого организма синтезировать эйкозапентаеновую кислоту из α-линоленовой сравнительно невелика. Следовательно, эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота должны поступать извне.
Длинноцепочечные жирные кислоты семейства ω-3 вырабатываются водорослями и планктоном. Глубоководные рыбы (например, макрель, сельдь, сардина, тунец, лосось) питаются планктоном, и рыбий жир, получаемый из них, является основным источником жирных кислот семейства ω-3 для человека.
Доминирующие в западной диете полиненасыщенные жирные кислоты представлены длинноцепочечными жирными кислотами семейства ω-6 (линолевой и арахидоновой), которые содержатся в растительных маслах и животных жирах. Изучение структуры клеточных мембран у жителей Запада выявило доминирование жирных кислот семейства ω-6. У народов, употребляющих в пищу много глубоководной рыбы, напротив, наблюдается включение в клеточные мембраны большего количества полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3, приводя к снижению содержания жирных кислот семейства ω-6 в этих мембранных депо липидов.
Количество и вид полиненасыщенных жирных кислот в диете влияет на структуру клеточных мембран. Если потребляются жирные кислоты семейства ω-3, то они будут частично замещать жирные кислоты семейства ω-6 в мембранах почти всех клеток: эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток, моноцитов и лимфоцитов. Соотношение ω-З/ω-6 в мембранах перечисленных клеток снижается. Кроме того, инфузия жирных кислот семейства ω-3 изменяет состав жирных кислот в различных органах в сторону увеличения доли жирных кислот, относящихся к семейству ω-3: легочной паренхиме, ткани головного мозга, печени, селезенке, слизистой кишечника и мышцах.
В результате из фосфолипидов клеточных мембран вместо арахидоновой кислоты будет высвобождаться эйкозапен- таеновая кислота, а также будут синтезироваться медиаторы липидной природы с различной биологической активностью. Единственное отличие арахидоновой кислоты от эйкозапентаеновой заключается в наличии у последней одной дополнительной двойной связи. Поэтому обе эти жирные кислоты конкурируют за одни и те же ферментные системы, которые превращают их в медиаторы липидной природы с различной структурой и метаболической активностью.
Эйкозапентаеновая кислота метаболизируется ферментом циклооксигеназой с образованием 3 серий простагландинов и тромбоксанов (ПГ Е2, ПГ I2, тромбоксан А3) и 5-липоксигеназой до 5 серий лейкотриенов (лейкотриены В5, С5, D5, Е5). Арахидоновая кислота метаболизируется теми же энзимами с образованием 2 серий простагландинов и тромбоксанов (ПГ Е2, ПГ I2, тромбоксан А2) и 4 серий лейкотриенов (лейкотриены В4, С4, D4, Е4).
Медиаторы липидной природы, синтезируемые из эйкозапентаеновой кислоты, заметно отличаются от аналогичных продуктов метаболизма арахидоновой кислоты по структуре и биологической активности.
Тромбоксан А3, — продукт метаболизма под влиянием фермента циклооксигеназы с образованием 3 серий простагландинов и тромбоксанов — синтезируемый из эйкозапентаеновой кислоты, по сравнению с тромбоксаном А2 — продуктом метаболизма арахидоновой кислоты — обладает гораздо более выраженными проагрегационными и вазоконстрикторными свойствами, в то время как ПГ I3 сравним с ПГ I2 по антиагрегационному и сосудорасширяющему эффектам. Это означает, что включение жирных кислот семейства ω-3 в обмен простаноидов приводит к уменьшению проагрегационного и вазодилатирующего действий. В нейтрофилах и моноцитах арахидоновая кислота метаболизируется с образованием 4 серий лейкотриенов (лейкотриены В4, С4, D4, Е4), которые являются мощными медиаторами активации лейкоцитов, хемотаксиса и дегрануляции. Эйкозапентаеновая кислота при внедрении в 5-липоксигеназный путь метаболизма по сравнению с арахидоновой кислотой является более предпочтительным субстратом для этого фермента. Эйкозапентаеновая кислота метаболизируется 5-липоксигеназой до 5 серий лейкотриенов (лейкотриены В5, С5, D5, Е5), демонстрирующих менее выраженные провоспалительные характеристики в сравнении с продуктами метаболизма арахидоновой кислоты. Лейкотриены В5 обладают гораздо менее выраженными вазоконстрикторными и хемотаксическими свойствами, чем лейкотриены В4. Кроме того, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты могут действовать как прямые антагонисты рецепторов лейкотриенов В4. Следовательно, эйкозапентаеновая кислота также снижает синтез фактора активации тромбоцитов, который характеризуется мощным провоспалительным эффектом и стимулирует агрегацию тромбоцитов. Помимо этого, происходит уменьшение образования прововоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6 и ТNF-α.
В то время, как влияние жирных кислот семейства ω-3 на образование медиаторов липидной природы во многом прояснено, понимание субклеточных эффектов до сих пор ограничено. Полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3 влияют на биофизические характеристики клеточных мембран путем изменения состава фосфолипидов и содержания холестерина, что улучшает текучесть мембраны. Сопутствующее повышение способности к деформации клеток крови может являться объяснением улучшения реологических свойств крови при потреблении рыбьего жира. Кроме того, полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3 модифицируют функцию мембранных ферментных систем, рецепторов, а также передачу импульсов. В этой ситуаций эйкозапентаеновая кислота подавляет активацию нуклеарного фактора каппа-В, который является ключевым регулятором воспаления и стимулируется арахидоновой кислотой. Продукция информационной РНК — следующий этап в каскаде воспалительных реакций — также может угнетаться жирными кислотами семейства ω-3. В результате образование таких цитокинов, как ТNF-α, интерлейкин-1, интерлейкин-2, фактор активации тромбоцитов снижается после добавления рыбьего жира. Дополнительный иммуномодулирующий эффект полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 связан со снижением адгезии лейкоцитов, опосредованной сниженной экспрессией молекул адгезии или фактора активации тромбоцитов без влияния на защитные силы организма человека. Точнее, во время эндотоксемии после приема полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 в печени и мезентериальных лимфатических узлах усиливался фагоцитоз. Помимо этого, результаты клинических исследований после внутривенного введения рыбьего жира демонстрируют менее выраженное уменьшение экспрессии HLA-DR моноцитов — маркера состоятельности иммунной системы — и снижения высвобождения интерлейкина-6, свидетельствуя о благоприятном исходе при сепсисе. В целом оказывается, что полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3 участвуют в процессах передачи импульса на ранних стадиях воспалительного процесса и, таким образом, способны уменьшить гиперактивность воспаления без ослабления защитных сил организма и замедления заживления ран.
Соотношение жирных кислот семейства ω-6 и ω-3 у предшественников играет важную роль в фармакологических эффектах конечного профиля эйкозаноидов. Указанное соотношение в эмульсиях на основе соевого масла для парентерального введения, а также в физических и структурированных смесях средне- и длинноцепочечных триглицеридов составляет 7:1, а в эмульсиях на основе оливкового масла — 9:1. Однако Morlion с соавт. продемонстрировали, что соотношение жирных кислот семейства ω-6 и ω-3, равное 2:1, было связано с самым высоким соотношением лейкотриенов С5 и лейкотриенов С4 в стимулированных лейкоцитах у пациентов, перенесших большое оперативное вмешательство. На основании этих и других данных, рекомендуемое соотношение жирных кислот семейства ω-6 и ω-3 в жировых эмульсиях должно составлять от 4:1 до 2:1.
Биодоступность жирных кислот семейства ω-3, назначаемых перорально, ограничена. Лечебный эффект при пероральном или энтеральном пути введения жирных кислот семейства ω-3 характеризуется медленным началом действия и, следовательно, меньшей эффективностью при острых заболеваниях, в то время как инфузия эмульсий на основе рыбьего жира позволяет иммуномодуляторному влиянию жирных кислот семейства ω-3 развиться быстро.
Показания, дозы, противопоказания к применению