Другие нейрорентгенологические методы

Рентгенография

Рентгенологическое исследование черепа называется краниографией (рис. 2.18, а), позвоночника - спондилографией. Снимки производят в стандартных (прямая, боковая) и при необходимости - в специальных проекциях. Сегодня в связи с широким распространением КТ и МРТ эти методы используют все реже и в плановой нейрохирургии без особых показаний не применяют. Однако доступность и быстрота проведения кранио- и/или спондилографии оправдывают ее применение в экстренных ситуациях при ЧМТ и спинальной травме.

Рентгеноконтрастные методы исследования

Церебральная ангиография - инвазивное (в отличие от КТили МР-ангиографии) исследование сосудов мозга, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в исследуемый сосуд. Чаще всего используют селективную катетеризацию той или иной артерии головы по методу Сельдингера (через бедренную артерию). При необходимости производят и суперселективную катетеризацию ветвей исследуемого сосуда.

Исследование проводят под местной анестезией (при необходимости, в частности у детей, - под наркозом). Современные методы компьютерной обработки позволяют «убрать» изображения костных структур (см. рис. 2.18) и проследить движение контрастного вещества по сосудам в непрерывном режиме, в любой

Рис. 2.18.Принцип построения изображения при цифровой субтракционной ангиографии: а - «маска» - краниограмма в нужной (в данном случае - фронтальной) проекции; в последующем изображение костных структур удаляется, что позволяет хорошо визуализировать прохождение контрастного вещества по артериям (б), капиллярам (в) и венам (г) головного мозга

проекции или в трехмерном изображении. Полученные изображения - ангиограммы - могут быть совмещены с КТили МРТизображениями.

Другие рентгеноконтрастные методы исследования подразумевают выполнение рентгенографии после введения контрастного ве-

щества в те или иные пространства головного или спинного мозга; в настоящее время без особых показаний они не используются. К этим методам, имеющим историческое значение, относят:

• пневмоэнцефалографию - контрастирование ликворных пространств головного мозга рентгенопозитивным веществом - воздухом (кислородом, азотом), вводимым при люмбальной пункции;

• пневмовентрикулографию - введение воздуха в желудочки

мозга;

• вентрикулографию - введение рентгенонегативного контрастного вещества (водорастворимого йодсодержащего или ранее - масляного раствора соли йода в виде эмульсии);

• пневмомиелографию - введение воздуха в целях контрастирования спинального субарахноидального пространства;

• миелографию - контрастирование спинального субарахноидального пространства йодсодержащими контрастными препаратами.

Позитронная эмиссионная томография

Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и особенности метаболизма в мозгу.

Особое значение метод позитронной эмиссионной томографии имеет для оценки метаболизма в опухоли, что позволяет косвенно судить о ее злокачественности, и для дифференциальной диагностики опухоли с неопухолевыми процессами (рис. 2.19).

Рис. 2.19.Позитронная эмиссионная томография с радиоактивной глюкозой: в левой лобной доле - очаг кольцевидного накопления радиофармпрепарата и низкое накопление его в зоне распада в центральных отделах опухоли

Гамма-энцефалография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Методы основаны на преимущественном накоплении радиофармпрепарата в патологическом очаге и, соответственно, на локальном повышении радиоактивности, что регистрируется специальным датчиком. Метод гамма-энцефалографии менее информативен по сравнению с другими методами нейровизуализации, что ограничивает его применение в современной нейрохирургии.

Однофотонную эмиссионную КТ - вариант гамма-энцефалографии, позволяющий регистрировать распад атомов радиоактивного вещества с помощью компьютерного оборудования, - можно использовать для исследования кровообращения мозга.

Нейросонография

Это ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее получить двухили трехмерные изображения внутричерепных структур. Основным препятствием на сегодня остается плохая проницаемость кости для ультразвуковых волн, поэтому метод применяется либо у детей с незаросшими родничками (в том числе на внутриутробном этапе развития) (рис. 2.20), либо интраоперационно после трепанации черепа.

Поскольку информативность метода невысока, он применяется в качестве скринингового, и при выявлении патологии обязательно производят дополнительные, более информативные исследования (КТ, МРТ). Это касается и интраоперационной диагностики, где метод по информативности уступает интраоперационной КТ

или МРТ.

Рис. 2.20.Нейросонография - двухмерное ультразвуковое исследование головного мозга ребенка через большой родничок: выявляется расширение боковых желудочков (гидроцефалия)

Ультразвуковая допплерография

Метод ультразвуковой допплерографии основан на эффекте Допплера, который заключается в изменении длины волны сигнала, отражающегося от движущегося тела, в том числе ультразвукового сигнала от форменных элементов крови. Сдвиг частоты сигнала пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. Ультразвуковая допплерография позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в доступных для эхолокации сосудах (рис. 2.21), в том числе в экстракраниальных и интракраниальных.

Однако точность метода в большой степени зависит от ряда неподдающихся формализации факторов, в частности от изменения угла наклона датчика в руке исследователя всего на несколько градусов. Сегодня метод используется в первую очередь для диагностики линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, что позволяет косвенно оценить выраженность спазма сосудов в результате субарахноидального внутричерепного кровоизлияния.

Дуплексное сканирование позволяет получить двух- и трехмерное изображение стенки и просвета сосуда и оценить не только линейную, но и объемную скорость кровотока; используется для оценки состояния магистральных артерий головы - сонных, позвоночных, а также других сосудов.

Метод высокоинформативен, применяется в нейрохирургии в первую очередь для выявления окклюзирующих поражений магистральных артерий головы. С его помощью, помимо объемного кровотока, уточняют локализацию, размеры и морфологические особенности атеросклеротической бляшки.

Эхоэнцефалоскопия¹

Метод основан на регистрации ультразвукового сигнала, отраженного от внутричерепных структур, в первую очередь - «срединных» (прозрачной перегородки, большого серповидного отростка). Широко использовался в докомпьютерную эру для диагностики внутричерепных объемных образований по смещению указанных структур. В настоящее время может быть использован как ориентировочный диагностический метод в ургентных ситуациях и в военно-полевых условиях.

Эхоэнцефалоскоп представляет собой портативный электронный (не компьютерный) прибор с экраном - осциллографом и ультразвуковым датчиком (излучателем, совмещенным с приемником сигнала). Если прибор оснащен двумя датчиками, первый из них обозначается буквой «Э» (эмиссионный), второй является приемным (трансмиссионным), обозначается буквой «Т» и используется для контроля. После включения прибора эмиссионный датчик смазывается специальным гелем либо вазелиновым или другим маслом и прижимается всей плоскостью к коже височной области. На экране осциллографа появляется эхоэнцефалограмма (рис. 2.23) - кривая, в структуре которой выделяют: 1) начальный комплекс - сигнал, отраженный от прилегающих к ультразвуковому зонду мягких покровов головы и черепа; 2) М-эхо (медиальньгй, или срединный, эхо-сигнал) - расположенный в средних отделах кривой сигнал, отраженный от срединных структур головного мозга; 3) конечный комплекс - последний импульс на эхоэнцефалограмме - является отражением ультразвукового сигнала от кости противоположной стороны головы (рис. 2.22, 2.23).

¹ Эхоэнцефалография - неправильно.

Рис. 2.22.Схема эхоэнцефалоскопии в норме (а) и при патологии (б) - определяется смещение срединных структур вправо: 1 - 1-е измерение (в данном случае справа); 2 - 2-е измерение (слева); НК - начальный комплекс; КК - конечный комплекс; М - срединный комплекс (М-эхо)

Рис. 2.23.Эхоэнцефалограмма в норме: 1 - локация справа; 2 - слева. Срединный комплекс (М-эхо) расположен на равном расстоянии от внутренних костных пластинок при обоих измерениях, признаки смещения срединных структур головного мозга отсутствуют

В норме центр срединного эхо-сигнала (М-эхо) расположен на равном расстоянии от конца начального комплекса до начала конечного комплекса (т.е. от внутренних костных пластинок височных областей). Для удобства измерения в аппарате предусмотрен электронный визир. После определения М-эха с одной стороны процедура аналогично выполняется с противоположной.

Отклонение срединного эхо-сигнала (М-эха) более чем на 2 мм в одну из сторон является патологией. В описании исследования упоминают сторону, в которую смещен сигнал, поэтому, например, «смещение М-эхо-сигнала вправо на 4 мм» указывает на объемный процесс в левом полушарии.

Следует иметь в виду, что информативность эхоэнцефалоскопии не является абсолютной и ее результаты всегда необходимо сопоставлять с клиническими данными. В частности, при двусторонних внутричерепных гематомах смещение срединных структур может отсутствовать.