При посещении врачом на дому больного 54 лет, предъявлял жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха смерти, резкую слабость, перебои в работе сердца.

Анамнез. Месяц назад обращался в поликлинику по поводу учащения и усиления сжимающих болей за грудиной, связанных с физической нагрузкой. По результатам объективного обследования и ЭКГ была диагностирована стенокардия, артериальная гипертензия, назначен нитросорбит по 1 табл. х 2 раза в день, капотен по 1 табл. х 3 раза в день. Отмечал улучшение состояния. Однако сегодня утром состояние резко ухудшилось, резкие боли за грудиной держались более 40 минут, появилась выражен-ная слабость, холодный липкий пот, одышка, сердцебиение. Принимал нитроглицерин со слабым эффектом.

Объективно: состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД - 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад.

Задание.

Поставьте диагноз.

Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача после установления диагноза.

Какую помощь должен оказать участковый врач у постели больного?

Какова должна быть тактика диспансерного наблюдения в последующем данного пациента?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 19

Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение ритма по типу экстрасистролии.

Последовательность действий участкового врача:
1) позвонить по телефону 03 на станцию скорой медицинской помощи и сделать вызов специализированной кардиологической бригады к больному
2) написать направление на госпитализацию с указанием жалоб, данных клинического обследования и показателей гемодинамики
3) позвонить в приемное отделение стационара и предупредить о предстоящей госпитализации тяжелого больного
4) до приезда скорой помощи облегчить состояние больного:
- успокоить больного и родственников
- обеспечить доступ свежего воздуха
- поставить горчичники на область сердца и грудины
- решить вопрос о необходимости повторной дачи нитроглицерина
- при наличии сумки-укладки и медикаментозных средств начать посиндромную терапию, направленную на ликвидацию болевого синдрома и профилактику кардиогенного шока, признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений.

З А Д А Н И Е N 2

Напишите направление на госпитализацию больного С., 62 лет.

Ситуационная задача 20

Больной 54 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.

Анамнез. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет. Курит до 1,5 - 2 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание свободное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Результаты проведенного обследования:

Флюорография грудной клетки – прилагается.

Общий анализ крови: эр. - 5,0х1012/л, лейк. - 12,0х109/л, Нв - 140 г/л, цв.п. - 0,9 , эоз. - 2%, пал. - 12%, сегм. - 48%, лимф. - 20%, мон. - 18%, СОЭ - 30 мм/час

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1028, белок - 0,099 г/л, сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр., эр. - 0-2 в п/зр.

Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, клетки альвеолярного эпителия 20-30 в п/зр, эр. - 50-60 в п/зр., эр. - до 40 в п/зр, атипические клетки не найдены, БК (-).

Задание:

Поставьте диагноз и составьте перечень заболеваний для диф. диагноза.

Назначьте обследование.