Врожденные кисты и свищи шеи

Врожденные кисты и свищи шеи являются пороками разви­тия. Они образуются из эпителиальных ходов. Различают сре­динные и боковые свищи и кисты шеи. Срединные располагаются по средней линии шеи выше щитовидного хряща, боковые — между гортанью и грудинно-ключично-сосковой мышцей.

Клиническая картина характеризуется наличием плот­ного опухолевидного образования, медленно увеличивающегося в течение нескольких лет. При самостоятельном вскрытии кисты образуется свищ. Иногда дети рождаются с уже сформировав­шимся свищом.

Лечение — оперативное удаление кисты или свища с их стенками. При нагноении кисты производят вскрытие, удаление гнойного содержимого. После стихания воспалительного процес­са стенку кисты иссекают.

Заболевания щитовидной железы

Зоб — стойкое увеличение щитовидной железы. Различают следующие формы зоба. Эндемический зоб встречается в определенных географических зонах, преимущественно в горах (Урал, Северный Кавказ, Прибайкалье, Якутия и т. д.). Причи­нами его возникновения являются йодная недостаточность и пло­хие санитарно-гигиенические условия. Эпидемический зоб часто наблюдается в местах большого скопления людей, особен­но у лиц молодого возраста. Причинами считаются витаминная недостаточность, общее истощение и недоброкачественная пить­евая вода. Спорадический зоб встречается повсеместно и зависит от нарушения функции эндокринной системы.

По строению зоб делят на диффузный, узловой и смешанный. В зависимости от величины зоба различают 5 степеней: при I степени пальпируется только перешеек, при II степени увели­ченная железа видна на глаз, при III степени зоб приобретает от­четливое увеличение (толстая шея), при IV степени зоб имеет большие размеры, резко бросающиеся в глаза, при V степени гигантский зоб иногда опускается на грудную клетку.

Клиническая картина складывается из увеличения железы. Консистенция ее зависит от характера изменений. При коллоидных и паренхиматозных изменениях зоб имеет туго-эла­стическую консистенцию, при сосудистых — легко сжимается, пульсирует, при фиброзных — плотный, иногда бугристый. При глотании увеличенная щитовидная железа смещается вместе с трахеей и гортанью. При сдавлении зобом трахеи возникает приступ удушья, а при сдавлении пищевода — затрудняется гло­тание. Сдавление возвратного нерва вызывает осиплость голоса, иногда полную его потерю.

Зоб может не сопровождаться эндокринными нарушениями. Иногда же наблюдается повышение (гипертиреоз) или снижение (кретинизм) ее функции.

Профилактика направлена на ликвидацию причин воз­никновения зоба. При эндемическом зобе население получает йодированную соль, необходимо улучшать санитарно-гигиениче­ские условия.

Лечение. Консервативная терапия заключается в приеме больным препаратов йода (йод, йодистый калий, таблетки Ше-решевского и т. д.).

При недостаточности консервативной терапии прибегают к оперативному лечению — резекции увеличенной щитовидной железы с оставлением небольшого ее участка.

Тиреотоксикоз (базедова болезнь).Среди причин заболева­ния на первое место- выступает гиперфункция щитовидной желе­зы-. Тиреотоксикоз чаще связываю/г с психической тр-авмой, но; при этом не исключается воздействие инфекции или эндокринных нарушений, связанных с менструальным циклом, абортами и т. д. Чаще тиреотоксикоз наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

Клиническая картина. Отмечаются общая слабость, утомляемость, потливость, чувство жара, дрожание рук (тремор), сердцебиение (тахикардия), выраженная раздражительность, плаксивость, похудание.

Для тиреотоксикоза характерны так называемые глазные симптомы: экзо­фтальм (увеличение глазных яблок), симптом Штелльвага — редкое мигание, придающее глазам особое выражение («неподвижный взгляд»),, симптом Гре­фе — отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде вниз, симптом Мебиуса — нарушение конвергенции (при приближении предмета по средней линии к. глазам последние расходятся), симптом Мелихова — «гневный взгляд», сшитом Елленека.— потемнение кожи верхнего века, симптом Резен-баха — дрожание век при их смыкании, симптом Зенгера — припухлость и меш­кообразное свисание век. ,

К дополнительным симптомам относятся «рука мадонны» — руки с тонкими и длинными пальцами, симптом Кохера—яркий румянец на щеках, интенсивная окраска губ и языка. Наблюдается повышение основного обмена.

Лечение консервативное. Больному необходимо создать полный ф-изический и психический покой. Применяют препараты йода (раствор Люголя, таблетки Шерешевского) (по одной таб­летке 2 раза в день в течение 20 дней). Назначают бромиды и ва­лериану, сердечные средства, метилурацил по 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней,, а затем снижают дозу. Применяют лечение радиоактивным йодом. При неэффективности консервативной те­рапии прибегают к оперативному лечению — субтотальной резек­ции щитовидной железы.

Рак щитовидной железы. Редкое заболевание. Как правило, наблюдается перерождение узлового зоба. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Провести дифференциальную диагностику, между узловым зобом ираком вначальной стадии заболевания сложно.

Клиническая картина-.. Характерно наличие очень плотных узлов в n-аренхиме железы. Метастазирование происхо­дит в лимфатические узлы шеи, средостения, легкие, иногда в кости.

Лечение. При всех формах узлового зоба рекомендуется хирургическое лечение с обязательным- гистологическим иссле­дованием узлов. При подозрении на раковое перерождение про­изводят срочную биопсию на еперадиойном столе. При под­тверждении диагноза щитовидную железу удаляют полностью. При метастазах в регионарные лимфатические узлы последние удаляют вместе с клетчаткой. После ешер&ыда. рекомендуется до­полнительное лечение радиоактивнымйодом или рентгенотера­пия.

Врожденная кривошея

Этиология не установлена. В зависимости от причины, вы­звавшей кривошею, ее делят на мышечную (чаще поражается кивательная мышца), костную (патологическое развитие позвон­ков) и неврогенную (нарушение иннервации). Чаще встречается мышечная кривошея.

Клиническая картина. Голова наклонена в сторону сокращенной и укороченной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, причем затылок обращен в эту же сторону, а подборо­док— в здоровую, т. е. наблюдается не только наклон головы, но и поворот ее. Во всех случаях врожденной мышечной криво­шеи асимметрическое развитие черепа и лица (рис. 126, а, б).

Лечение начинают с первых недель жизни. Производят массаж мышц, тепловые процедуры, редрессирующие манипуля­ции, направленные на исправление деформации. Эти манипуля­ции делают каждый день с фиксацией шеи ватно-марлевым во­ротником Шанца.

В более старшем возрасте (^!/а—2 года) применяют этапные гипсовые повязки. В случаях безуспешности консервативных ме­роприятий прибегают к оперативному лечению. Операция заклю­чается в обнажении и рассечении обеих сухожильных ножек ки-вательной мышцы и поверхностной фасции шеи. После операции голову с небольшой гиперкоррекцией фиксируют гипсовой по­вязкой.

Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями шеи, дыхательного горла и пищевода

Уход за больными с трахеостомой. Для того чтобы выделения из трахеи через канюлю не загрязняли повязку, под канюлю подкладывают клеенчатый, полиэтиленовый или ре­зиновый фартучек, который при загрязнении м<оют антисептиче­ским раствором. Внутреннюю трубку трахеотомической канюли несколько раз в день вынимают, промывают и вновь вставляют.

Для активного отсасывания слизи и мокроты из трахеи через канюлю в трахею осторожно вводят тонкий катетер, присоеди­ненный к отсасывающему аппарату. Через канюлю можно вво­дить в трахею.различные лекарственные вещества. После удале­ния трахеостомической трубки рана шеи заживает самостоятель­но путем вторичного натяжения.

Уход за больными с гастростомой. Необходимо внимательно следить за состоянием кожи вокруг гастростомиче-ского отверстия. Вытекающий из него желудочный сок вызывает сильную мацерацию кожи. В связи с этим после каждого кормле­ния кожу следует протирать антисептическим раствором и сма­зывать вазелином. При мацерации кожи данный участок сма­зывают пастой Лассара. Кормление больных осуществляют через желудочный свищ. К наружному концу трубки присоединяют стеклянную воронку и приподнимают ее приблизительно на 0,5 м. В воронку дробными порциями по 50—100 мл наливают приго­товленную заранее жидкую пищу.

Уход за больными после операций на пище­воде. Послеоперационный период у больных, перенесших опе­рацию на пищеводе, нередко протекает тяжело. От ухода часто зависят результаты оперативного вмешательства. Больным на­значают увлажненный кислород, сердечные. Ежедневно произ­водят пункцию плевральной полости (если не был вставлен дренаж) с отсасыванием содержимого и введением антибиоти­ков. После резекции пищевода снижается общий баланс белка, поэтому для борьбы с белковым голоданием ежедневно перели­вают кровь и белковые препараты.

Для создания максимального покоя зоны анастомоза боль­ному рекомендуется воздерживаться от глотания в течение суток после операции. Этот период очень труден для больного и тре­бует большого внимания со стороны обслуживающего персонала. Принимать жидкость через рот разрешается только через 4— 5 сут и вначале небольшими порциями. Только с 7-го дня огра­ничение можно снять при условии нормального послеоперацион­ного течения. С этого времени больной начинает получать полу­жидкую пищу: сырые яйца, кисель, кефир, сметану, бульон, ман­ную кашу и т. д. Рацион составляется в общем объеме не более 40 г на 5—6 приемов. На 11-й—12-й день больному дают паровые котлеты, протертое мясо. С 15-го дня назначают стол № 1.

Часто у этой категории больных во время операции через нос вводят зонд и проводят его ниже зоны анастомоза. В первые дни питание больного можно проводить через этот зонд.

В связи с резким снижением пластических способностей тка­ней и нарушениями их трофики больные этой категории склонны к образованию пролежней, поэтому в послеоперационном периоде им рекомендуется активное поведение. К концу 3-х суток необ­ходимо поставить очистительную клизму.

Уход за больными при операции на щитовид­ной железе. Эти больные отличаются крайней лабильностью со стороны психики, сердечно-сосудистой системы и очень чувст­вительны к операционной травме. Необходимо обеспечить им полный не только физический, но и психический покой. Для сни­жения нервной возбудимости назначают препараты брома в раз­личных сочетаниях. Для уменьшения явлений тиреотоксикоза больные получают препараты йода или метилтиоурацил, марка-золил в сочетании с дийодтирозином. При тяжелых формах ти­реотоксикоза и резком истощении в течение 7—10 дней до опе­рации вводят по 8—12 единиц инсулина с 40% раствором глюко­зы. С целью снятия эмоциональной возбудимости, напряженности назначают аминазин, триоксазин, анадоксин. При нарушении сердечно-сосудистой системы проводят лечение сердечно-сосуди­стыми средствами.

Помимо медикаментозной подготовки, проводят тренировку путем укладывания больного на кровати в положении, которое ему предстоит занять на операционном столе: под лопатки под-кладывают валик, голову запрокидывают назад.

Сразу же после операции больному придают полусидячее положение с несколько наклоненной кпереди головой (для рас­слабления мышц шеи). В первые 2—3 дня в виду затрудненного глотания назначают высококалорийную пищу полужидкой кон­систенции. В первые сутки после операции этим больным необ­ходимо обеспечить индивидуальный пост медицинской сестры. Она должна своевременно информировать врача в том случае, если у больного разовьется тиреотоксический криз: вы­раженное беспокойство, покраснение лица, дрожание рук, уча­щение пульса, дыхания, повышение температуры. При сдавле-нии возвратного нерва гематомой может наступить осиплость, а иногда почти полная потеря голоса. При случайном удалении паращитовидных желез, регулирующих кальциевый обмен, появ­ляются судороги лица, верхних и нижних конечностей. Внутри­венным вливанием хлорида кальция или внутримышечным вве­дением гормональных веществ паращитовидной железы — пара-тиреоидина— можно снять,эти явления.

Большое внимание следует уделить контролю за повязкой, так как в первые 2 сут может наступить вторичное кровотечение. В первые дни назначают увлажненный кислород, камфару, кор­диамин, препараты йода, внутривенно вводят глюкозу.

Первые 3 сут больным дают полужидкую пищу. Дренажи из раны обычно удаляют на 2-е сутки. Швы снимают на 7—8-е сут­ки.

Глава XVI