Диспансеризация хронических больных, группы «Д» наблюдения.

Диспансеризация больных РА.

Частота наблюдений врачом	Периодичности лабораторных исследований
При отсутствии системных проявлений- 2 раза в год При наличии системных проявлений- 4 раза в год При отсутствии клинических и лабораторных признаков активности - 1-2 раза в год При лечении препаратами золота, Д-пенициламином, ГКС, цитостатиками- 3-4 раза в год	ОАК, ОАМ 4 раза в год При лечении базисными средствами- ОАК 2 раза в месяц Ежемесячно анализ крови на тромбоциты, еженедельно ОАМ Анализ крови на РФ - 2 раза в год Рентгенография суставов 1-2 раза в год

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ

Задачи реабилитации: купирование болевого синдрома, сохранение и увеличение объема движений в суставах; повышение силы и выносливости мышц; предупреждение возникновения и коррекция имеющихся деформаций различных суставов; оказание больным психосоциальной помощи, улучшение качества жизни.

Основные методы: обучение больных, ЛФК, в том числе кинезотерапия; физиотерапия; массаж; ортезирование; санаторно-курортное лечение; рефлексотерапия; психотерапия.

Обучение пациента в школе здоровья:

Остеоратроз.Обучение больных по специальным образовательным программам; тренировки. Полезны езда на велосипеде, плавание, aquaаэробика, прогулки. Бег и подъем по лестнице нежелательны. При ОА с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли. Следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с противодействием, проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного

Необходимо учитывать противопоказания для занятий ЛФК у больных ОА – как абсолютные (неконтролируемая аритмия, атриовентрикулярная блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая АГ). При ожирении - снижение массы тела.

Подагра. Устранение факторов риска обострения артрита (антиподагрическая диета с исключением продуктов, богатых пуринами, снижение массы тела, отказ от приема алкоголя). Информация о характере заболевания и последствиях неконтролируемой гиперурикемии, принципах терапии, побочном действии лекарственных препаратов.

Резко ограничиваются или исключаются из рациона продукты, богатые пуриновыми основаниями. К ним относятся субпродукты (печень, почки, мозги, язык), мясо молодых животных и птиц (телятина, цыплята), жирные сорта мяса и рыбы, копчености, сельдь, шпроты, сардины, мясные и рыбные бульоны. Из растительных продуктов достаточно богаты пуринами свежие стручки бобовых, грибы, шпинат, цветная капуста. Содержат пурины также кофе, чай, какао, шоколад, дрожжи.

Бедны пуринами молоко и молочные продукты, яйца, картофель, большинство овощей, хлеб, крупы, фрукты и ягоды.

При подагре вне обострения показана диета № 6 с небольшим ограничением белков, животных жиров, резким ограничением богатых пуринами продуктов.

Химический состав диеты № 6 (надень):

белков 70-80 г (из них 50-60% животные, главным образом молочные), жиров 80-90 г (из них 30% растительные), углеводов 400 г. Калорийность рациона 2700 ккал. Поваренной соли 6-7 г. Необходимо достаточное количество свободной жидкости: 2 л и более (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Жидкость вводится в виде слабого чая, морса, соков, щелочных минеральных вод. Режим питания: 4-5 раз в день, в промежутках питье.

Рекомендуемые блюда и продукты

Мясо птицы - нежирные, не чаще 1-2 раз в неделю, в отварном виде. Напоминаем, что при варке до 50% содержащихся в продуктах пуринов переходит в бульон. Рыба- нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде. Молочные продукты - молоко, молочнокислые напитки, творог, блюда из него, сметана, сыр. Яйца - 1 яйцо в день в любой кулинарной обработке.

Жиры - сливочное, топленое масло, растительные масла. Крупы - в умеренном количестве любые.

Хлеб - пшеничный и ржаной, различные мучные изделия. Ограничивают изделия из слоеного и сдобного теста.

Овощи - из числа разрешенных во всех видах. Ограничивают соленые и маринованные.

Супы - молочные, фруктовые, овощные (без гороха, бобовых, щавеля). Холодные закуски - салаты из свежих овощей, винегреты, икра овощная, кабачковая, баклажанная. Плоды, сладкие блюда, сладости - любые фрукты и ягоды, свежие и в любой кулинарной обработке. Кремы, кисели молочные, мармелад, пастила, мед. Очень хороши цитрусовые, особенно лимоны и грейпфрут. Соусы и пряности - на овощном отваре, томатный, сметанный, молочный; лимонная кислота, ванилин, корица. Напитки - некрепкие чай и кофе, соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды. Запрещаются: печень, почки, мозги, язык, мясо молодых животных; колбасы, копчености, консервы; жирная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы; острые, соленые сыры, говяжий, бараний, кулинарный жир; бобовые, грибы, щавель, шпинат, редис, брюссельская и цветная капуста; мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны; малина, инжир; шоколад, какао, крепкие чай и кофе. Полностью исключаются все алкогольные напитки.

Всем больным рекомендовано проводить 1 раз в неделю разгрузочные дни, особенно овощные, молочные, фруктовые, творожные, кефирные. Это создает разгрузку различных сторон обмена, заинтересованных при этом заболевании.

Однако, хотя больным и показаны контрастные разгрузочные дни, ни в коем случае нельзя назначать голодные дни или рекомендовать проведение курса лечебного голодания. Голодание уже в первые дни приводит к возрастанию уровня мочевой кислоты в крови с последующим развитием приступа подагры.

При сочетании подагры с ожирением, а такое сочетание наблюдается весьма часто, назначают диету № 8 с ограничением мяса и рыбы до 200-300 г в неделю и более частым использованием разгрузочных дней (3-4 раза в неделю).

Ревматоидный артрит.Избегать факторов, которые потенцируют обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.). Отказ от курения (фактор риска прогрессирования заболевания, снижения эффективности лечения) и приема алкоголя. Поддержание нормальной массы тела. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасышенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю). Ортопедическое пособие. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

При приеме метотрексата избегать употребления алкоголя (увеличивается риск поражения печени), употребления кофеина (снижается эффективность лечения).
Определенная двигательная активность с целью выработки стереотипа: выполнять движения следует автоматически, с рациональной нагрузкой на кисти, исключающей характерную девиацию, т.е. открывать водопроводный кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой; рекомендуется держать кисти "на ребре", на ее наружной стороне и др. Длительное положение сидя с согнутыми коленными, тазобедренными суставами может способствовать закреплению сгибательных контрактур.
Во время работы целесообразно выпрямлять ноги, использовать низкую скамейку в качестве опоры для выпрямленных ног; необходимо неоднократно на короткое время прерывать работу, вставать, ходить.
При артрите коленных суставов нужно добиваться максимально полного выпрямления обеих ног во время сна и отдыха. Больной должен спать или отдыхать на жесткой постели, при этом не подкладывать валики или подушки под коленные суставы для облегчения боли.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура может быть назначена больному после стихания острых явлений артрита.

ОА. Необходимы регулярные физические тренировки, направленные на повышение мышечной силы (езда на велосипеде, плавание, прогулки, специальные упражнения с учетом индивидуальных возможностей больного). Принято считать, что уменьшение массы тела на 1 килограмм снижает нагрузку на сустав на 4 килограмма. Поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижения массы тела больного, в основе которых лежит аэробная тренировка.
Кроме того, необходимы регулярные физические тренировки, направленные на повышение мышечной силы (езда на велосипеде, плавание, прогулки, специальные упражнения с учетом индивидуальных возможностей больного). Рекомендуется увеличить двигательную активность, проходить в течение дня до 7 км. Дозирование ходьбы - ограничение времени (не более 30-40 минут) непрерывного пребывания «на ногах», при этом пройденное расстояние за день не учитывается.

РА. Больным с высокой активностью процесса показано лечение «положением», дыхательные упражнения и т.п.
Перед проведением занятий с целью уменьшения утренней скованности и болевого синдрома больной может принять аналгетики и миорелаксанты.
В занятия входят дыхательные упражнения статического характера и упражнения на релаксацию мышц пораженных конечностей, они сочетаются с легким массажем.
В подострую стадию, когда преобладают пролиферативные процессы, наряду с упражнениями общеразвивающего характера применяют пассивные движения в пораженных суставах и упражнения на расслабление мышц конечностей. По мере улучшения общего состояния больного и лабораторных показателей активности РА в занятия лечебной гимнастикой включают упражнения для всех групп мышц и суставов, а также активные движения в суставах пораженной конечности. ЛФК проводится с постепенным усложнением упражнений для профилактики контрактур и атрофии мышц, увеличения амплитуды движений в суставах.

I этап физической реабилитации в стационаре относится к началу подострого периода заболевания (выраженные экссудативные явления - отечность, болевые контрактуры, ограничение движений, деформация различной степени, атрофия мышц). В первый период применяются пассивные упражнения для больных суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью и выраженной защитной реакцией в виде рефлекторного напряжения мышц. Пассивным движениям должен предшествовать лечебный массаж для расслабления мышц.
Во второй период физической реабилитации на этом этане с уменьшением экссудативных явлений больной может производить первые активные движения в больных суставах в наиболее удобных положениях. Применяют активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений, упражнения со снарядами.
Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, парафиновые аппликации, озокерит).

II этап физической реабилитациив условиях санатория или поликлиники назначается, когда отсутствуют воспалительные явления в пораженных суставах, но еше имеются некоторые ограничения движений. Специальные упражнения направлены на растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц, особенно разгибателей. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в исходном положении стоя, применяются активные упражнения для больных и здоровых суставов.
В комплекс физической реабилитации на этом этапе входит грязелечение (Старая Русса) или бальнеолечение (Мацеста и др.).
Эти процедуры применяют до занятий лечебной гимнастикой. Самостоятельное выполнение больными физических упражнений является обязательным для обеспечения наилучшего эффекта.

III этап физической реабилитацииотносится к периоду реконвалесценции, имеет профилактическое значение и проводится в поликлинике или домашних условиях. Основной задачей этапа является поддержание и сохранение достигнутых движений в суставах. Без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Пациенты занимаются по разработанному комплексу упражнений в зависимости от пораженных суставов.
Лицам молодого и среднего возраста можно рекомендовать ходьбу на лыжах, непродолжительную греблю, плавание (температура воды 28 - 29°С).игры в теннис, волейбол. Лицам пожилого возраста разрешаются только пешеходные прогулки.

Подагра. Общепризнано важнейшее терапевтическое значение физических упражнений при лечении больных подагрой. В результате занятий лечебной физкультурой количество мочевой кислоты в тканях организма уменьшается и вследствие этого уменьшается ее количество в крови и моче. Физические упражнения (главным образом активные) предупреждают деформацию суставов, их ригидность, контрактуры.

При отборе больных принимается во внимание форма заболевания: хроническая или подострая; состояние суставов: наличие или отсутствие деформации; состояние сердечнососудистой системы. Назначается лечебная физкультура в групповом и индивидуальном порядке. К групповым занятиям допускаются больные-хроники с удовлетворительным состоянием сердечнососудистой системы и без наличия суставных болей (наличие деформаций не является противопоказанием для включения больных в группы); в индивидуальном порядке проводятся занятия с больными, страдающими подострой формой заболевания и имеющими деформации суставов, контрактуры, болевые ощущения.

Для первой группы больных назначаются обычные уроки лечебной физкультуры, состоящие из порядковых, подготовительных, корригирующих, дыхательных, вольных и прикладных упражнений, назначаются игры, зимой лыжи и коньки, а летом гребля, плавание и пр. При проведении занятий необходимы: осторожная дозировка, постепенное усложнение упражнений и повышение интенсивности упражнений по мере втягивания больных в работу. Следует оказывать большее внимание дыхательным упражнениям. Надо включать в занятия прикладные упражнения и упражнения из комплекса, если у больных нет нарушений со стороны сердца. Для больных, занимающихся в индивидуальном порядке, показана «суставная гимнастика», дыхательные упражнения, ходьба. По исчезновении болей можно приступить к групповым занятиям.

В процессе работы с больными подагрой доминирующее значение отводится дыхательным упражнениям. При выполнении движений необходимо тщательно контролировать точность дыхательного акта, глубину и полноту распираторной экскурсии. Каждое движение выполняется напряженно, с максимально доступной больному амплитудой и, ускоряясь, закапчивается «рывком» с целью воздействовать на суставную сумку.

При наличии у больных мочекислых отложений и образовании подагрических узлов с большим успехом применяются упражнения для суставов. Задачей этих упражнений является укрепление мускулатуры, окружающей ограниченный в своей подвижности сустав, и растягивание мышц плечевого пояса.

Обязательными условиями занятий ЛФК являются регулярность, систематичность и преемственность (стационар — поликлиника — санаторий — упражнения на дому).
Величина физической нагрузки при этом зависит от разнообразных факторов, однако она всегда должна соответствовать возможностям пациента, его возрасту и состоянию здоровья. Для повышения нагрузки следует увеличить число упражнений, количество повторений и темп выполнения и, напротив, соответственно уменьшить их для снижения нагрузки.
Нагрузка может считаться правильной, если после занятий больной отмечает прилив энергии, бодрости, уменьшение скованности в суставах и мышцах.

Методика дозированных физических нагрузок для кистей

Данная методика особенно показана больным с начальными признаками РА и небольшими деформациями суставов (рентгенологическая стадия I-II).
Включение тренировок кисти в комплексное лечение больных РА направлено на сохранение функции захвата и увеличение силы кисти, профилактику деформаций и сохранение манипуляционной способности. Занятие состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной.

Во вводной части больному предлагается выполнить 10-12 упражнений для кисти в медленном и среднем темпе (сгибание и разгибание в пястно-фаланговых суставах, сжатие пальцев в кулак и разжимание, круговые движения большого пальца и поочередное соединение его с другими пальцами).

В основной части занятия проводятся тренировки кисти в течение 15 минут с 2-3 перерывами на 1-2 минуты. Выполняются упражнения на сгибание пальцев и мышечное расслабление. В заключительной части занятия больные выполняют 3-5 упражнений на разгибание пальцев, самомассаж кисти и упражнения на расслабление. В течение дня больным рекомендуется 2-3 раза самостоятельно выполнять упражнения для кистей и самомассаж по 10-15 минут.

Кинезотерапия
Используются физические упражнения - гимнастические, спортивно-прикладные и игры. Кинезотерапия проводится в режиме групповых или индивидуальных занятий. С целью повышения толерантности к физической нагрузке используются тренажеры, спортивные снаряды (мячи, гимнастическая стенка, обручи, гантели и др.), простейшие устройства и приспособления (сетки, палки, лепная масса и др.). В занятия включаются элементы подвижных игр, дозированная ходьба с перешагиванием через препятствия различной высоты, упражнения на координацию и выработку мышечно-суставного чувства, механотерапия. При этом используют технические средства реабилитации, развивающие координационные движения, улучшающие функцию захвата, супинацию и пронацию кисти.

Ортезирование
Ортезирование - внешняя поддержка пораженных суставов с помощью специальных устройств в виде шин, лонгет, туторов, супинаторов, стабилизаторов, бандажей и других приспособлений. Ортезы защищают неполноценный сустав от нагрузок, приближают его положение к нормальной оси.
По функциональной значимости различают 3 вида ортезов:
статические - иммобилизуют сустав или группу суставов;
рабочие - стабилизируют больной сустав в нужной позиции, при этом другие суставы конечности остаются свободными;
динамические - включают одновременно стабилизацию сустава и обеспечивают возможность движений в заданной позиции.

Наиболее эффективными признаны индивидуальные ортезы, изготовленные с учетом особенностей формы пораженного сустава. Для повышения комфортности внутреннюю поверхность и края ортеза оклеивают мягкой тонкослойной кожей - юфтью.
В иммобилизованных суставах снижается острота воспалительной реакции и уменьшаются боли. Однако длительная постоянная иммобилизация сустава у больных РА может привести к развитию внутрисуставных пролиферативных процессов и анкилозированию, поэтому необходимо несколько раз в сутки прерывать иммобилизацию на некоторое время и выполнять активные движения в суставе.

Рабочие ортезы используют в целях разгрузки суставов при выполнении определенной работы. Например, у пациентов, занимающихся черчением, рисованием и т.п., с целью минимизации болевого синдрома можно иммобилизовать лучезапястный сустав, оставляя свободными суставы кисти, что дает возможность продолжать работу.
Динамические ортезы для коленного и локтевого суставов выполняются из пластика, металлических подвижных боковых шин, что обеспечивает возможность разгружать суставы и сохранять при этом функцию движения.

Ортезирование, особенно на ранних стадиях суставных поражений, замедляет прогрессирование процесса.
При полиартикулярности поражения можно использовать множественноеортезирование. Например, ортезы кистей и лучезапястных суставов больной использует преимущественно ночью, ортезы для коррекции плоскостопия и коленных суставов - днем во время ходьбы; ортезы для шейного и поясничного отделов позвоночника - при выполнении работы, связанной с наклонами туловища и подъемом тяжестей.

При ОА показано применяются вспомогательные приспособления: повязки и наколенники, фиксирующие колено, ортопедические стельки с приподнятым на 5-10° латеральным краем для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава; ортезы и шинирование 1-го запястно-пястного сустава (способствует устранению подвывиха и улучшению функции кисти). С целью механической разгрузки суставов при ходьбе рекомендуется пользоваться тростью, которую следует держать в руке, противоположной пораженной нижней конечности.

Физиотерапия

ОА:

· Электрофорез хлора, новокаина, лидокаина на пораженный сустав.

· Ультрафонофорез гидрокортизона, трилона Б, анальгиновой мази на сустав

· Гелий-неоновое лазерное излучение на пораженный сустав

· Инфракрасное лазерное излучение на пораженный сустав. Методика воздействия контактная, сканирующая

· Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия

· ДМВ-терапия на пораженный сустав

· Светолечение лампой «Геска», красный спектр излучения

· Светолечение лампой «Биоптрон», поляризованный свет

· Термомассажная кушетка «CERAGEM», температура 50 градусов, 30 минут

· Локальная криотерапия сухим холодным воздухом, температура воздушного потока -30 градусов, 15 минут

Подагра:

· Электрофорез лития на область пораженных суставов

· Гелий-неоновое лазерное излучение на пораженные суставы

· Инфракрасное лазерное излучение на пораженные суставы

· Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия

· Низкоинтенсивная импульсная магнитная терапия на пораженные суставы

· Ультрафонофорез гидрокортизона на пораженные суставы

· Светолечение лампой «Геска», синий спектр излучения

· Светолечение лампой «Биоптрон», поляризованный свет

РА:

В экссудативной стадии заболевания назначают:

1. Ультрафиолетовое облучение пораженных суставов. Доза: 1-3 биодозы в день облучают по 2-3 сустава. По 2-3 раза за курс лечения поочередно облучаются все пораженные суставы. Курс 12-15 процерур.

2. Элекрофорез гидрокортизона, преднизолона на пораженные суставы.

После стихания острых воспалительных явлений назначают:

1. Гелий-неоновое лазерное излучение на пораженные суставы

2. ДМВ-терапия на пораженные суставы и надпочечники. Последовательно воздействуют за один день на два сустава сферическим излучателем.

3. Низкочастотнаямагнитотерапия на пораженные суставы аппаратом «Полимаг-01».

4. Низкоинтенсивная импульсная магнитная терапия аппаратом «AMT2 АГС»

5. Светолечение лампой «Геска», синий спектр излучения

6. Светолечение лампой «Биоптрон», поляризованный свет

В пролиферативной стадии заболевания назначают:

1. Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия терапия аппаратом «AMT2 АГС»

2. Ультрафонофорез гидрокортизона, преднизолона на пораженные суставы

3. Электрофорез лидазы на пораженные суставы

4. Светолечение лампой «Геска», красный спектр излучения

5. Светолечение лампой «Биоптрон», поляризованный свет

6. Парафиновые аппликации на пораженные суставы

7. Нафталановая терапия

8. Общая криотерапия

Санаторно-курортное лечение пациентов с ревматическими болезнями

Показания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях суставов:

· фаза ремиссии заболевания;

· сохранная способность к самообслуживанию;

· отсутствие признаков висцеральных нарушений.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях суставов:

· общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории (острые воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, заболевания крови и кроветворных органов, кровотечения и склонность к ним, туберкулез любой локализации, недостаточность кровообращения II и III—IV функционального класса, высокая артериальная гипертензия, выраженные формы тиреотоксикоза, микседемы, диабета, заболеваний почек с нарушением функции, все формы желтух, цирроз печени, психические заболевания);

· наличие признаков активности воспалительного процесса;

· тяжёлая и быстропрогрессирующая суставно-висцеральная форма болезни;

· значительные деформации суставов со значительными нарушениями функции опорно-двигательного аппарата.

Санаторно-курортное лечение проводится при отсутствии прогрессирования заболевания в теплое время года. Больным назначают бальнео-, талассо-, гелио-, аэро- и другие виды терапии.
К природным факторам курорта относятся климат, ландшафт, целебная вода, лечебная грязь.
Санаторий - лечебно-профилактическое учреждение на курорте для лечения преимущественно природными факторами, физиотерапевтическими средствами, диетой и режимом.
Для больных с ревматическими болезнями целебная вода и лечебная грязь являются основными природными терапевтическими факторами. Климат и ландшафт в совокупности с основными факторами оказывает благотворное психологическое, эмоциональное воздействие.

В ремиссию и при низкой степени активности процесса больных можно направлять на курорт в течение всего года, при средней степени активности- в весенне-летнее время и весной. Больным противопоказана повышенная инсоляция, которая может стимулировать и активизировать иммунно-воспалительные процессы. Предпочтительнее направлять пациентов в местные санатории для исключения фактора акклиматизации, негативно влияющей на организм и сокращающей период активного санаторного лечения.

При доброкачественном течении болезни без выраженных изменений суставов больным показаны радоновые ванны (Белокуриха, Пятигорск, Увильды и др.); при экссудативно-пролиферативных изменениях суставов - сероводородные ванны (курорты Горячий Ключ, Ейск, Ключи, Красноусольск, Серноводск-Кавказский, Пятигорск, Сочи, Таминск, Хилово, Мацеста, Талги); при выраженной деформации суставов, наличии контрактур — грязелечение на курортах с природными грязями (Ахтала, Бердянск, Варзи-Ятчи, Джалал-Абад, Евпатория, Ессентуки, Железноводск, Кашин, Краинка, Марциальные Воды, Пятигорск, Самоцвет, Славянск, Сольвычегодск, Старая Русса, Тинаки, Усолье, Учум и др.).
У большинства пациентов лечебный эффект наступает через 1-3 месяца и сохраняется в течение 6-9 месяцев.

Объем санаторно-курортного лечения предусмотрен в Приказе М3 СР РФ от 22.11.04 N 227 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артропатии, инфекционные артропатии, воспалительные артропатии, артрозы, другие поражения суставов)».

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА
Больным противопоказана работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких работ, требующих особой координации движений; ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, ионизирующей радиации, УФО, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей, повышенной влажности и т.п.

Решение ситуационных задач.