Портальная гипертензия /подпеченочный блок/. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Портальная гипертензия – патологический процесс, вызванный нарушением оттока крови по воротной вене, печеночным венам и нижней половой вене вследствие возникновения препятствия на разных уровнях, характеризующийся значительным (более 12 мм рт.ст.) повышением портального давления и характерным тяжелым симптомокомплексом.

Подпеченочный блок связан с поражением воротной вены (тотальная блокада) и ее ветвей (сегментарная блокада). Различают:

· Первичная (врожденная) – атрезия, гипоплазия или стеноз воротной вены.

· Вторичная (приобретенная) - при тромбозе воротной вены вследствие пилефлебита при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости,сдавлении новообразованиями смежных органов.

Блокада (сегментарная) при тромбозе или сдавлении селезёночной и желудочной в.

Клиника:

Клиническая картина и диагностика
	I стадия - доклиническая	II стадия - выраженных клинических проявлений	III стадия - осложнений
Жалобы	непостоянное чувство тяжести в правом подреберье, отсутствие аппетита, недомогание	присоединяются боли в подреберьях, утомляемость, тошнота, увеличение живота, иногда желтуха	распирающие боли в животе, его резкое увеличение, рвота кровью, кровотечение из прямой кишки, ослабление памяти, внимания, желтуха, выраженная слабость, похудание
Физикальное обследование	умеренный метеоризм
Лабораторные исследования	возможно наличие антител к вирусам хронического гепатита, умеренное повышение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, умеренная гипопротеинемия, ускорение СОЭ	увеличение печени, селезенки, сосудистые «звездочки», «голова медузы» - расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит, возможна иктеричность кожи и склер, геморрой, проявления энцефалопатии	присоединяются признаки пищеводно-желудочного или прямокишечного кровотечения, гиподинамия, кахексия, олигурия
Инструментальные исследования	Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать варикозные вены пищевода, степень их изменений, признаки кровотечения. Ректоскопия позволяет выявить признаки геморроя, кровотечения. УЗИ органов брюшной полости с допплерографией позволяет выявить изменение размеров и структуры печени, селезенки, наличие асцита, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить уровень препятствия в портокавальной системе, изменение направления кровотока. КТ, ЯМРТ устанавливают величину, форму сосудов, плотности паренхимы печени и селезенки. Ангиография (целиакография, спленопортография, каваграфия, мезентерикопортография) определяет уровень нарушения кровотока. Спленопортоманометрия позволяет определить давление в портальной системе. Лапароскопия определяет характер поражения печени. Биопсия выполняется при лапароскопии или под контролем УЗИ.	выраженная анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, нарушения системы гемостаза, возможно разнонаправленное изменение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, повышение содержания мочевины, креатинина крови и мочи, «цитопенический» синдром (тромбоцитопения, лейкопения и анемия) при гиперспленизме

Лечение:

Показания к хирургическому лечению портальной гипертензии:

· ​наличие варикозно расширенных вен (истончение стенки вен с образованием выпячивания) пищевода или желудка;

· спленомегалия (увеличение селезенки) с гиперспленизмом (повышенным разрушением в селезенке клеток крови);

· асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости).

Методы:

1. спленоренальное шунтирование (при спленомегалии) - создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень;

2. портокавальные анастомозы - между воротной и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и «Н»-типа с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата

3.Мезентерикокавальные анастомозы - в настоящее время выполняют только в двух вариантах: «бок в бок» и «Н»-типа. Первый вариант технически сложен и редко выполним в связи с необходимостью преодоления большого расстояния между верхней брыжеечной и нижней полой веной, поэтому наибольшее распространение получил мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа. Анастомоз между сосудами брыжейки и нижней полойвеной, накладываемый при нарушении кровотока в системе воротной вены.

Консервативное лечение:

Гормоны гипофиза (мозгового придатка). Эти препараты обеспечивают снижение печеночного кровотока и уменьшают давление в воротной вене за счет сужения артериол брюшной полости.

· Нитраты -приводят к накоплению крови в мелких сосудах и уменьшению притока крови к печени.

· Бета-адреноблокаторы (препараты, снижающие силу и частоту сердечных сокращений), за счет которых снижается приток крови к печени.

· Синтетические аналоги соматостатина - снижает портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.

· Диуретики

· Препараты лактулозы -удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени.

· Антибактериальная терапия по необходимости.