Перитониты. Причины. Патогенез, клиника, диагностика.
Перитонит - острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. т.е. острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой
1. Микробный (бактериальный) перитонит.
o Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Наибольшее значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:
Аэробы грамотрицательные - кишечная палочка, синегнойная палочка, про-тей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер
Аэробы грамоположительные: стафилококки, стрептококки
Анаэробы грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы;
Анаэробы грамоположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки
o Специфические, вызванный микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ - гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии тубер-кулеза
2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит
o воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча
o асептический некроз внутренних органов
3. Особые формы перитонита:
o Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости)
o Паразитарный
o Ревматоидный
o Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).
По происхождению:первичные и вторичные.
Источниками перитонитов являются:
1. Червеобразный отросток (30-65%) - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;
2. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;
3. Женские половые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пио-сальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;
4. Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;
5. Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации;
6. Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз.
7. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других.
8. первопричину перитонита невозможно установить- криптогенный
Делении брюшной полости на 9 анатомических областей: распространенные и местные формы
• местным-2 анат.обл.: неограниченные и ограниченные формы.-абсцессы
• распространенный- больше 2 областей: диффузный (2-5 обл.) и разлитой (свыше 5).
Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита:
1. реактивная (первые 24 ч) - стадия макс. местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;
2. токсическая (24 - 72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общ.реакций, интокс.;
3. терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.
Патогенез: общей интоксикации организма, с нарушением водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов. Наступает белковое голодание. Нарушаются белковый метаболизм и функции печени - накопление промежуточных продуктов обмена, не обезвреженных биогенных аминов, как аммиак и гистамин.
Клиника разлитых гнойных перитонитов
1. I -реактивная. местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный. Если связан с перфорацией органа, то его клиника свойственна прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту. Общими симптомы: внезапные резкие боли в животе, картина шока.Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов, не имеет такого резкого начала - нет катастрофы, но есть прогрессирование местного процесса.
бывают рефлекторная рвота и тошнота, холодным потом, в вынужденном положении.
Температура повышена. Пульс частый и малого наполнения. Язык - обложен ,суковат. Брюшная стенка. не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), ригидность. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина – Блюмберга. При аускультации - усиленные кишечные шумы, перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.
2. II - токсическая 24 - 72 ч В выпоте- фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение. Состояние тяжелое,мучительная рвота:Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная,цианоз.
Дыхание учащенное, поверхностное. АД низкое, Пульс 120 - 140 уд/мин. Сердечные тоны глухие.
Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, + симптом Щеткина - Блюмберга. При перкуссии - высокий тимпанит, притупление перк. Звука с боков -наличие экссудата.
Аускультация - отсутствие киш. Шумов, "шум падающей капли". Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть. болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.
3. III - терминальная 3 сут . Состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое АД. Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании-"гробовая тишина".
Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.
Диагностика
• жалобы на сильную боль в животе, повышение температуры тела, появление рвоты, тошноты) +анамнез
• Физикальный осмотр.
• Измерение температуры тела,АД
• Лабораторные методы исследования.
o Общий анализ крови (анемия ,повышение СОЭ, лейкоцитоз влево)
o Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.
o Посев крови, мочи – проводятся для выявления инфекции.
o Биохимия крови — АСТ,АЛТ, общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), сахара, показателей функции почек (креатинин, мочевина)
• Инструментальные методы исследования.
o УЗИ,МРТ,КТ- пат. изменений органов брюшной полости.
o ЭКГ
Обзорная рентгенография : газ в кишечнике, гориз. уровни жидкости (чаши Клойбэра), при перфорации— свободный газ под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум). При введении контрастного в-ва внутрь или через прямую кишку наблюдают ее выход за границы полости органа.
o УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).
o Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза.
o Лапароцентез (прокол для получ экссудата )
ПОКАЗАТЕЛи МАНГЕЙМСКОГО ИНДЕКСА ПЕРИТОНИТА
Фактор риска Количество баллов
Возраст свыше 50 лет 5
Пол женский 5
Органная недостаточность 7
Злокачественные опухоли 4
От начала перитонита прошло 24 ч 4
Причиной перитонита является патологическое состояние толстого кишечника 4
Распространенный перитонит 7
Характер выпота :
каловый; 0
серозный, прозрачный; 4
мутный, гнойный 7
• Объяснение. Органная недостаточность (показатели):
• 1)почки: содержание креатинина в крови — свыше 177 ммоль/л, концентрация мочевины в крови свыше 16,7 ммоль/л, олигурия, диурез меньше чем 20 мл/час;
• 2)легкие: РО2 (капилляры) ниже чем 50 мм рт. ст., РО2 (капилляры) выше чем 50 мм рт. ст.;
• 3)шок: гиподинамическое или гипердинамическое состояние кровообращения;
• 4)непроходимость кишок: полная механическая или паралитическая, длительностью свыше 24 час.
• МИП меньше чем 21 балл — показатель летальности составляет 0—11 %, в среднем 2,3 % — показанное проведение перитонеального диализа.
• МИП 21—29 баллов — показатель летальности — 10,6—50 %, в среднем 22,5 % — необходимое проведение программированной санации брюшной полости.
• МИП свыше 29 баллов — показатель летальности — 41—87 %, в среднем 59,1 % — показанное выполнение лапаростомии и постоянной санации брюшной полости.